编者按
四川大学附属成都市第二人民医院郑庆昆和谢建华分享一例因持续胸闷就诊的患者。患者为老年女性，有长期高血压史和吸烟史，经检查确诊为急性非ST段抬高型心肌梗死（killip Ⅱ级）合并高血压3级（很高危）。冠脉造影显示其回旋支近段完全闭塞，遂行支架置入术。术后LDL-C水平高达4.18 mmol/L，在维持瑞舒伐他汀治疗基础上，加用托莱西单抗联合降脂两个月，患者LDL-C水平迅速降至0.45 mmol/L，降幅达89%。后续优化用药方案并长期维持后，患者LDL-C水平持续稳定在较低范围。该案例凸显了ACS患者长期血脂管理的重要性，以及强化降脂对预防心血管事件再发的关键作用。
病例分享
基本信息
患者信息：女性，71岁
就诊时间：2024年1月23日
主诉：胸闷5+小时
现病史：5+小时前（2024-1-23 06：30左右），患者无明显诱因出现胸痛不适，持续不缓解，性质难以描述，伴出大汗，并放射至右侧下颌、右侧上肢，无心慌心悸，无咯血，无头晕头痛，无黑矇晕厥等不适，于（2024-1-23 11：10）左右来我院急诊就诊，完善心电图（2024-1-23 11：13）提示：V1-V3导联ST段压低，I、avL导联碎裂QRS波，V5-V6导联异常Q波。肝功：AST 158U/L，ALT 41U/L。心损：hsTNT 872ng/L，CKMB 164ng/mL。考虑急性非ST段抬高型心肌梗死，绕行导管室急诊冠脉造影提示：左主干未见明显狭窄，左前降支中段狭窄30%，血流TIMI3级。回旋支近段闭塞，TIMI血流0级。右冠近中段狭窄30%，TIMI血流3级。急诊以“急性非ST段抬高型心肌梗死”收入我科。
既往史：高血压病史，长期口服硝苯地平降压；否认糖尿病、COPD、肝炎、结核等病史；抽烟10+年，约10+支/天，无饮酒史。
体格检查：T 36.5℃ P 67次/分 R 20次/分 BP 143/93mmHg，神志清楚，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许干湿啰音，心界正常，心率67次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，肝-颈征（-），肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
实验室检查：
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hsTNT |
CKMB |
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872 ng/L |
164 ng/mL |
心电图：
V1-v4导联st段压低
诊断结果：
1.急性非ST段抬高型心肌梗死 killip Ⅱ级
2.高血压3级 很高危
冠脉造影（2024年1月）：
左主干未见明显狭窄，左前降支中段狭窄30%，TIMI血流3级。回旋支近段闭塞，TIMI血流0级。右冠近中段狭窄30%，TIMI血流3级。回旋支安置支架1枚。
术后辅助检查
检查所见：左房增大，室间隔基底段增厚，下壁、下侧壁收缩活动减弱，升主动脉内径增宽，二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度钙化伴轻度反流，左室射血分数减低，EF值 48%，左室舒张功能减低。
用药调整和随访
2024年1月29日用药调整：停用依折麦布，维持瑞舒伐他汀10mg，每日一次，加用托莱西单抗150mg，2周一次。
2024年3月27日复查结果：LDL-C 0.45mmol/L，降幅89%。
2024年3月30日用药调整：维持瑞舒伐他汀10mg，托莱西单抗改为 450mg 4周一次。
2024年6月30日复查结果：LDL-C 0.53mmol/L。
此后长期维持治疗：
2025年6月17日复查结果：LDL-C 0.69mmol/L。
整体治疗经过
血脂变化
用药策略
急性冠脉综合征（ACS）作为ASCVD中最危重的临床表现之一，其长期管理对预防再发事件、改善患者预后至关重要。近年来，随着大量循证医学证据的积累，LDL-C在动脉粥样硬化发生与发展中的“关键性”角色已被确认，强化降胆固醇治疗已成为ACS患者二级预防的核心策略。
动脉粥样硬化斑块处于高度不稳定状态并发生斑块破裂和血栓形成，最终导致ACS事件。多项研究（如IMPROVE-IT[1]、FOURIER[2]、ODYSSEY OUTCOMES[3]等）证实，在他汀治疗基础上，进一步将LDL-C水平降至传统目标以下，能够显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险。其机制在于，更低的LDL-C水平能够稳定甚至逆转斑块，改变其生物学特性，从源头上减少事件复发。这些证据催生了降脂领域的核心理念转变：从满足于“达标”转向追求“更低、更早、更好”。
全球各种指南对ACS患者的LDL-C目标推荐呈现出高度一致且日益严格的趋势[4]：基本目标为<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)且较基线降低>50%，代表了对于“极高危”患者风险程度的精准认知与管理力度的升级；激进目标为<1.0 mmol/L (<40 mg/dL)，对于风险极高的患者群体，如在2年内多次发生动脉粥样硬化性心血管疾病（如心梗、脑梗）；冠状动脉多支病变患者（冠状动脉存在多处狭窄，且狭窄程度≥50%），指南推荐更严格的目标。
同时，2023版中国血脂管理指南[5]指出：对于合并多血管病变、近期急性冠脉综合征或冠脉支架术后患者，推荐LDL-C目标值为<1.4 mmol/L，同时认为在新型降脂药物（如PCSK9抑制剂）的支持下，部分患者可进一步降低至1.0 mmol/L以下，以更大程度减少斑块不稳定性和心血管事件复发风险。
要实现上述严格的LDL-C目标，单一的治疗手段往往难以达标，需要一套系统性的管理策略，包括：
1. 早期干预，注重强化：最新指南强调，降胆固醇治疗应于ACS住院期间尽早启动，部分指南（如ESC）甚至推荐在行PCI前使用[4]。早期强化治疗有助于迅速稳定斑块，带来早期获益。
2. 他汀为基石，联合为趋势：他汀类药物仍是治疗的基石。然而，单靠足剂量他汀，仍有多数患者难以达到<1.4 mmol/L的目标。因此，“中等剂量他汀+依折麦布”已成为标准联合方案。当两药联合仍不达标时，PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、托莱西单抗等单抗，以及小干扰RNA药物）则作为更强效的药物被广泛推荐。美国指南[6]甚至建议，若LDL-C >1.8 mmol/L，可考虑直接启动他汀与PCSK9抑制剂的联合治疗，其中，托来西单抗注射液450mg q4w，更能持久稳定降脂（LDL-C降幅达70%，LP（a）降幅近50%[7,8]），具有一定优势。
3. 坚持随访，及时调整：指南普遍建议在启动或调整降胆固醇治疗后4-6周复查血脂，以评估疗效并决定是否需要进一步强化治疗。这种规律的随访是确保患者长期达标的制度保障。
综上所述，对ACS患者须实施严格的LDL-C管理，这是改善其长期预后的基石。全球指南已基于充足的循证证据，将目标值普遍推向<1.4 mmol/L且较基线降低>50%，并对超高危患者提出了<1.0 mmol/L 的管控目标。实现这一目标，需要临床医生秉持“早期、强化、联合、长期”的理念，为每一位ACS患者制定个体化的、积极规范的降脂方案，最终有效减少心血管事件的再发。
专家简介
四川大学附属成都市第二人民医院
郑庆昆 教授
心血管内科主任医师，硕士研究生导师，副主任
成都市卫健委学术技术带头人后备人选
成都医学会心血管专科分会委员
四川省康复医学会冠心病专业委员会常委
四川省医学会肺血管疾病多学科联合委员会常委
四川省医师协会高血压专委会委员
四川省预防医学会高血压及相关疾病防治分会委员
四川省心血管疾病质量控制中心专家组成员
四川省中医药学会脑心同治专业委员会委员
四川省医促会心血管病学专业委员会委员
中国医促会心血管健康医学分会委员
中华中医药学会络病分会委员
四川大学附属成都市第二人民医院
谢建华
主治医师，毕业于遵义医科大学硕士研究生
擅长高血压、冠心病、心力衰竭等常见病、多发病的诊治
参加多项GCP项目并接受国家级现场核查
以第一作者发表SCI论文3篇
*本文内容仅供医学专业人士学习交流使用，不用于任何商业传播
参考文献：
[1] Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-2397.
[2] Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722.
[3] Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018;379(22):2097-2107. doi:10.1056/NEJMoa1801174
[4] Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-188.
[5] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中华心血管病杂志，2023，51(03):221-255.
[6] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019;73(24):e285-e350.
[7] Chai M, He Y, Zhao W, et al. Efficacy and safety of tafolecimab in Chinese patients with heterozygous familial hypercholesterolemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial (CREDIT-2). BMC Med. 2023 Feb 28;21(1):77.
[8] Qi L, Liu D, Qu Y, et al. Tafolecimab in Chinese Patients With Hypercholesterolemia (CREDIT-4): A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Phase 3 Trial. JACC Asia. 2023 Jul 11;3(4):636-645.