第一部分: 病例描述
主诉：患者，男，28 岁，公司职员。因「跑步后意识障碍 1 天」入院。
现病史：患者 1 天前进行 3 公里体能测试，距终点 50m 时突发意识障碍，摔倒在地，呼吸急促，呼之睁眼，急送至附近医院，诊断为「热射病，多脏器功能不全，呼吸衰竭，高乳酸血症」，入院后予积极降温，气管插管，CRRT 等治疗。因脏器功能仍进一步加重，血流动力学不稳定，后转至我院。
既往体健、无不良嗜好。
第二部分: 常规检测结果、常规病原学检测结果等
血常规：
白细胞计数 10.9×10^9/L↑、血红蛋白 118 g/L↓、红细胞压积 0.365↓、血小板计数 12×10^9/L↓、中性粒细胞绝对值 10.29×10^9/L↑、淋巴细胞绝对值 0.45×10^9/L↓、单核细胞绝对值 0.15×10^9/L↓、中性粒细胞百分比 94.4%↑、淋巴细胞百分比 4.1%↓、单核细胞百分比 1.4%↓。
凝血谱：
凝血酶原时间 59.9 秒↑、凝血酶原时间活动度 12.0%↓、国际标准化比率 6.79↑、部分凝血活酶时间＞180 秒↑、凝血酶时间 54.5 秒↑、血浆纤维蛋白原 0.94 g/L↓、D-二聚体 >20000 μg/L (FEU)↑。
肝肾功能+心肌酶谱+血生化：
氨基端 B 型利钠肽原 665pg/mL↑、总胆红素 60.7μmol/L↑、直接胆红素 25.8μmol/L↑、间接胆红素 34.9μmol/L、总蛋白 48.6 g/L↓、白蛋白 28.6 g/L↓、球蛋白 20.0 g/L、白蛋白/球蛋白 1.43↓、谷丙转氨酶 6040U/L↑、肌酸激酶 28400U/L↑、肌酸激酶-MB449U/L↑、谷草转氨酶 17480U/L↑、乳酸脱氢酶 12680U/L↑、肌钙蛋白-I4.394ng/mL↑、钾 4.63 mmol/L、钠 145.2 mmol/L↑、氯 106.9 mmol/L↑、淀粉酶 626U/L↑、尿素氮 9.00 mmol/L↑、肌酐 332μmol/L↑、C-反应蛋白 6.8 mg/L。
炎症指标：
白介素 6（IL-6）2491.00pg/mL↑、C-反应蛋白 4.9 mg/L、降钙素原 6.67ng/mL↑。
免疫球蛋白+补体+IgG4：
免疫球蛋白 G8.68 g/L、免疫球蛋白 A1.46 g/L、免疫球蛋白 M0.65 g/L、补体 C30.31 g/L↓、补体 C428 mg/L↓、血 κ 轻链 1.87 g/L、血 λ 轻链 0.93 g/L、轻链 κ/λ 比值 2.01、免疫球蛋白 G40.61 g/L、补体 C1q92 mg/L↓。
血气分析+电解质 (动脉血)：
血液酸碱度 7.255↓、二氧化碳分压 38.9 mmHg、氧分压 205.0 mmHg↑、体温 37.0℃、校正血液酸碱度 7.255↓、校正二氧化碳分压 38.9 mmHg、校正氧分压 205.0 mmHg↑、总二氧化碳 17.8 mmol/L↓、全血碱剩余-9.5 mmol/L↓、实际碳酸氢根浓度 16.7 mmol/L↓、标准碳酸氢根浓度 16.9 mmol/L↓、阴离子隙 7.2 mmol/L↓、血氧浓度 17.7Vol%、血氧饱和度 99.1%↑、氧合血红蛋白百分比 97.1%↑、脱氧血红蛋白百分比 0.9%、高铁血红蛋白百分比 1.6%↑、碳氧血红蛋白百分比 0.4%↓、离子钙 1.09mmol/L↓、钾 5.20 mmol/L、钠 140.0 mmol/L、氯 117.0 mmol/L↑、葡萄糖 4.10mmol/L 、全血乳酸 32.0mmol/L↑。
血栓弹力图试验：
R(凝血因子活性)6.7 min、MA(血小板功能)41.6 mm↓、LY30(纤溶的指数)0.0%、Angle(纤维蛋白原水平)59.7degrees、EPL(预测纤维溶指标)0.0%、CI(凝血综合指数)-4.3↓、K(纤维蛋白原水平)4.6 min↑
（入院第 12 天）痰液细菌培养及药敏：
鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+环丙沙星 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+粘菌素 S3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+多西环素 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+美洛培南 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+米诺环素 I3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 S3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替卡西林/克拉维酸 R3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 I3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+妥布霉素 S3+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R3+（半定量法）↑、流感嗜血杆菌、真菌培养未生长↑。
（入院第 15 天）血需氧菌培养及药敏：
鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢曲松 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 I↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 R↑。
（入院第 16 天）粪便细菌培养及药敏：
鲍曼不动杆菌 (aba)+替卡西林/克拉维酸 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替卡西林/克拉维酸 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+美洛培南 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+美洛培南 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+妥布霉素 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+妥布霉素 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+环丙沙星 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+环丙沙星 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+多西环素 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+多西环素 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+米诺环素 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+米诺环素 R↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+粘菌素 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+粘菌素 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 S↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 S↑。
（入院第 24 天）痰液细菌培养及药敏：
铜绿假单胞菌 (pae)+替卡西林/克拉维酸 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+哌拉西林/他唑巴坦 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+头孢他啶 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+头孢哌酮/舒巴坦 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+头孢吡肟 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+亚胺培南 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+美洛培南 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+阿米卡星 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+妥布霉素 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+环丙沙星 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+左旋氧氟沙星 S2+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R1+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+粘菌素 S2+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+环丙沙星 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+粘菌素 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+多西环素 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+美洛培南 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+米诺环素 I1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替卡西林/克拉维酸 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 I1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+妥布霉素 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R1+（半定量法）↑、流感嗜血杆菌、真菌培养未生长↑。
（入院第 41 天）痰液细菌培养及药敏：
铜绿假单胞菌 (pae)+替卡西林/克拉维酸 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+哌拉西林/他唑巴坦 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+头孢他啶 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+头孢哌酮/舒巴坦 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+头孢吡肟 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+亚胺培南 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+美洛培南 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+阿米卡星 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+妥布霉素 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+环丙沙星 S2+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+左旋氧氟沙星 S2+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R1+（半定量法）↑、铜绿假单胞菌 (pae)+粘菌素 S2+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+环丙沙星 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+粘菌素 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+多西环素 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+美洛培南 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+米诺环素 I1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替卡西林/克拉维酸 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 I1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+妥布霉素 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R1+（半定量法）↑、流感嗜血杆菌、真菌培养未生长↑。
（入院第 43 天）痰液细菌培养及药敏：
肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+替卡西林/克拉维酸 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+哌拉西林/他唑巴坦 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+头孢他啶 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+头孢哌酮/舒巴坦 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+头孢吡肟 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+氨曲南 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+亚胺培南 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+美洛培南 R2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+阿米卡星 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+妥布霉素 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+环丙沙星 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+左旋氧氟沙星 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+多西环素 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+米诺环素 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+替加环素 S2+（半定量法）↑、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 (kpn)+复方新诺明 S2+（半定量法）↑、流感嗜血杆菌、真菌培养未生长↑。
（入院第 45 天）腹水培养及药敏：
真菌培养未生长↑、屎肠球菌 (efm)+青霉素 GR↑、屎肠球菌 (efm)+氨苄西林 R↑、屎肠球菌 (efm)+高浓度庆大霉素 S↑、屎肠球菌 (efm)+高浓度链霉素 S↑、屎肠球菌 (efm)+红霉素 R↑、屎肠球菌 (efm)+奎奴普丁/达福普汀 S↑、屎肠球菌 (efm)+利奈唑胺 S↑、屎肠球菌 (efm)+万古霉素 S↑、屎肠球菌 (efm)+替加环素 S↑。
（入院第 52 天）痰液细菌培养及药敏：
鲍曼不动杆菌 (aba)+替卡西林/克拉维酸 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+哌拉西林/他唑巴坦 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢他啶 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢哌酮/舒巴坦 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+头孢吡肟 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+亚胺培南 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+美洛培南 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+妥布霉素 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+环丙沙星 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+左旋氧氟沙星 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+多西环素 R1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+米诺环素 I1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+替加环素 I1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+粘菌素 S1+（半定量法）↑、鲍曼不动杆菌 (aba)+复方新诺明 R1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+替卡西林/克拉维酸 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+哌拉西林/他唑巴坦 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+头孢他啶 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+头孢哌酮/舒巴坦 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+头孢吡肟 R1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+氨曲南 R1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+亚胺培南 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+美洛培南 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+阿米卡星 R1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+妥布霉素 R1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+环丙沙星 I1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+左旋氧氟沙星 I1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+多西环素 I1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+米诺环素 I1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+替加环素 I1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+粘菌素 S1+（半定量法）↑、木糖氧化产碱杆菌木糖氧化亚种（木糖氧化无色杆菌）+复方新诺明 S1+（半定量法）↑、流感嗜血杆菌、真菌培养未生长↑。
（入院第 53 天）CVP 导管培养及药敏：
屎肠球菌 (efm)+青霉素 GR↑、屎肠球菌 (efm)+氨苄西林 R↑、屎肠球菌 (efm)+高浓度庆大霉素 S↑、屎肠球菌 (efm)+高浓度链霉素 S↑、真菌培养未生长↑、屎肠球菌 (efm)+红霉素 R↑、屎肠球菌 (efm)+奎奴普丁/达福普汀 S↑、屎肠球菌 (efm)+利奈唑胺 S↑、屎肠球菌 (efm)+万古霉素 S↑、屎肠球菌 (efm)+替加环素 S↑。
第三部分：mNGS 检测
第一次送检：入院第 5 天，继发感染性休克 标本类型：外周血
第二次送检：入院第 12 天，痰培养、血培养、粪培养均为泛耐药鲍曼不动杆菌。
标本类型：外周血
第三次送检：入院第 42 天，腹痛、感染性休克，CT 提示创穿孔。
标本类型：外周血+腹水
第三次送检：入院第 54 天，腹部情况好转，复查腹水。
标本类型：腹水
第四部分: 鉴别诊断
诊断：
劳力型热射病（EHS）
多脏器功能衰竭（MODS）
呼吸衰竭（RF）
循环衰竭（CF）
肝功能衰竭（LF）
肾功能衰竭（KF）
胃肠功能衰竭（GF）
凝血功能紊乱（DIC）
内分泌功能紊乱（ED）
横纹肌溶解（RM）
鉴别诊断：
热射病以体温高及意识障碍为特点，并存在多器官功能障碍。在诊断热射病时，需排除以下情况：
（1）中枢神经系统感染：如乙型脑炎：血液传染病，经蚊传播。急性起病，表现为：高热，意识障碍，惊厥及脑膜刺激征等（2 分）。存在流行病学特点，体检病理征多存在阳性表现及脑膜刺激征（1 分）。腰穿检查可提供一定证据。脑膜炎：感染指标高，多存在其余部位感染灶，头颅 CT，MR 检查存在改变（2 分），腰穿多可确诊。（共 5 分）
（2）脑血管意外：出血性脑血管病，如脑出血，缺血性脑血管病，如脑卒中（2 分）。此类疾病多以神经症状为主要表现，体检存在可定位的神经症状（2 分）。CT,MR 可确诊（2 分）。（共 6 分）
（3）癫痫大发作：既往多有癫痫病史（2 分），以意识障碍和全身抽搐为主要表现（2 分）。部分患者可出现体温升高。特征性的脑电图检查可确诊。（共 4 分）
第五部分：治疗经过及预后
入院后立即接诊并评估患者，患者深昏迷，GCS 1+T+1 分。气管插管接呼吸机辅助呼吸，氧合指数 147。血流动力学不稳定，2 种血管活性药物维持血压，TnT 6.65。肝功能损伤，总胆红素最高 214，谷丙最高 7440，谷草最高 17480。肾功能衰竭，无尿，最高 Cr347。肠道功能损伤，消化道水肿，未闻及肠鸣音。胰腺功能损伤，持续低血糖状态。内环境紊乱，碱剩余-9.5，乳酸 32。横纹肌溶解，肌酸激酶最高 47800，肌酸激酶同工酶 449。凝血功能紊乱，继发弥散性血管内凝血，血小板 12，凝血酶原活动度 12%，国际标准比例 6.79，纤维蛋白原 0.94，D 二聚体 ＞20000，凝血酶原时间 59.9s，部分凝血活酶时间＞180s。
上述检验提示患者多脏器功能衰竭，尽管患者病情危重，预后极差，但患者家属治疗意愿强烈。同时，患者由于是一位退伍军人，原部队战友及团长得知消息后对患者及其关心，纷纷伸出援助之手，或捐款，或献血。对此，我院也特别重视，由于患者病情需要极大量的血制品，因此医院动员员工进行无偿献血，同时组织全院专家进行多次的多学科（MDT）讨论会诊，对患者的各个阶段的疑难病情进行专家讨论。最终，患者经过 3 个月的救治，完全康复并出院。
感染问题：患者感染与抗感染问题尤为突出，住院期间发生多次血流感染，感染性休克，需大剂量血管活性药物维持。针对感染，定期进行细菌培养标本留取，同时连续动态监测感染指标（IL-6、PCT、CRP），根据患者全身状况并结合 NGS 监测结果精准选择抗感染药物。此外积极执行感染预防措施，包括导管相关性血流感染预防 bundle、呼吸机相关性肺炎预防 bundle、早期肠内营养综合策略等。
凝血功能问题：热射病的发病机制主要是全身组织血管的热损伤，由此引起的全身大小血管内皮及组织损伤，继发的凝血功能障碍贯穿疾病始终。患者住院 3 个月期间经历了大大小小的出血近 30 次。同时患者继发两次的弥散性血管内凝血（DIC），需要警惕出血风险的情况下使用抗凝药物拮抗 DIC 的过程。这就需要严密的凝血功能监测、持续的床旁出血体征的评估，以及慎之又慎的抗凝药物的合理使用，同时还需要充分地补充凝血底物。住院 3 个月期间，共输注血浆 43830 ml，凝血酶原复合物 32400U（108 瓶），纤维蛋白原 156 g(312 瓶)，血小板 128U，红细胞 118U（23600 ml），七因子 30 mg。
神经系统问题：患者为重症劳力型热射病，中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、 嗜睡、癫痫 发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。该患者入院时深昏迷，GCS 评分为 3 分，完善床旁脑电监测后提示患者为「偏植物状态」！针对神经系统早期情况，我们并未放弃，依然给予早期 48 小时的亚低温治疗，减轻脑水肿，同时予持续的脑氧监测，动态评估经颅多普勒超声（TCD），监测患者颅内血流灌注情况。经过早期的积极治疗，患者于 21 天是清醒。
呼吸系统和循环系统问题：入院时氧合指数 147，住院期间多次气道出血，同时反复发生肺部感染。经过每日的翻身拍背，肺部物力治疗，以及反复纤支镜治疗，患者肺部感染均在可控范围之内！循环系统经历 2 次严重的血流感染、感染性休克，均需大剂量血管活性药物维持，经过导管的更换与护理，抗菌药物的合理使用等，2 次感染性休克均安然度过。
肝肾功能问题：患者肝功能衰竭，早期即出现胆酶分离现象，经过 8 次血浆置换，共使用血浆 28000 ml，之后患者肝功能逐步好转。肾功能则更加糟糕，入院时即为无尿状态，立即给予床旁连续肾脏替代治疗，经过连续 60 天的治疗，终于使肾功能完全恢复！
胃肠道和腹腔问题：患者入院后反复消化道出血，期间经过 4 次胃镜治疗，同时数值大量的红细胞、血浆、凝血底物。消化道溃疡还继发 1 次十二指肠穿孔，经过剖腹探查及十二指肠穿孔修补。此外，继发多次肠道感染，经过合理的抗感染治疗，肠道感染得到有效的控制 ! 同时，患者腹腔继发持续腹水，2 次出现腹腔出血，每日出血量达到 1000 ml 以上，经历全院 MDT 后行 1 次腹腔镜探查止血，效果明显。
内分泌和免疫问题：患者病情极其危重持续，持续低血糖 50 天，均需要高糖维持血糖。此外，还持续存在细胞免疫功能紊乱，淋巴细胞绝对值最低 0.3*10^9/L。每日予胸腺肽治疗。
案例总结：
患者因劳力型热射病，继发多脏器功能衰竭，结合医疗团队的自身救治经验，以及专家团队的讨论结果，针对该患者的中枢神经系统、呼吸系统、循环系统、肝脏、肾脏、消化道、腹部、内分泌、内环境、感染、营养、康复等进行了精细化的连续动态评估监测，同时根据监测情况随时调整诊疗方案。
在整个病程中，患者感染与抗感染问题尤为突出，针对感染，我们连续动态监测感染指标（IL-6、PCT、CRP），根据患者全身状况并结合 NGS 监测结果精准选择抗感染药物。此外积极执行感染预防措施，包括导管相关性血流感染预防 bundle、呼吸机相关性肺炎预防 bundle、早期肠内营养综合策略等。
经过 2 个多月的精心治疗，患者病情稳定，从 EICU 转出至普通病房，后经过病房 1 个月的后续治疗，完全康复出院。在这个病例的诊治过程中，充分体现了对于重症劳力型热射病合并多脏器功能衰竭救治的整体诊疗思维。