微精选

第一部分：病例描述

患者林某，女性，62 岁。主诉「咳嗽、咳痰、咯血 1 月余，发热 3 周」

现病史：

患者 1 月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰少色黄无恶臭，夹血丝，无呼吸困难等，就诊当地市医院，胸部 CT「右下肺脓肿」，血常规「WBC19.83*109/L，GR85%」,CRP108.3 mg/L，PCT0.056ng/ml，予「哌拉西林、左氧氟沙星」抗感染，3 周前出现发热，最高体温 40°C，热峰未退。后转诊福州两家三甲医院呼吸科、肿瘤科门诊，均考虑「肺脓肿」，先后予「莫西沙星、头孢噻肟」抗感染，热峰未退。2020.7.20 转至我科。

既往史：

「高血压病」6 月，血压控制良好。无过敏史。无吸烟史。

入院查体：

T 37.5℃   R 18 次/分    Bp 102/71 mmHg   HR 89 次/分

神志清楚，营养中等，一般情况良好，呼吸平稳，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各膜瓣听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹肌柔软，无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。

第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等

1、感染指标：

WBC 30.64*10^9/L ↑；GR#：25.94*10^9/L↑；GR 86.1%↑；CRP 72.67 mg/L↑；

PCT：2.25ug/L↑；

G 试验、GM 试验阴性；TB 抗体阴性；新冠病毒核酸阴性；术前四项阴性；

2、生化全套、BNP 正常；凝血：D-D 0.74 mg/L

3、肿瘤标志物：CEA 8.68 ng/ml↑，SCC 3.10ng/ml↑，CYFRA21_1  6.37ng/ml↑

4、影像学资料

全腹 CT：肝内胆管小结石，肝囊肿，余未见明显异常。

心彩超：室间隔及左室前壁增厚，左室舒张功能减弱

胸部彩超造影：右肺下叶混合回声团块-考虑病灶内部含气体液化坏死区，脓肿可能。

胸部 CT：右肺下叶可见高密度肿块，大小约 5.5 cm×8.69 cm，病灶内见多发空洞，并可见气液平面，空洞周围边界模糊，可见不规则磨玻璃样阴影。右肺下叶包裹积液、积气，考虑脓肿。

5、气管镜：主气管通畅，未见分泌物，左、右主支气管及各叶段支气管腔内未见新生物、异物、出血，右下叶背段支气管腔内可见少量白粘痰。

6、微生物学：

痰真菌培养及鉴定：念珠菌属+（7.24）

痰真菌培养及鉴：分离到口咽部正常菌群（7.24）

肺泡灌洗液细菌培养及鉴定：无细菌生长（7.25）

肺泡灌洗液真菌培养及鉴定：曲霉菌 1cfu，考虑腐生菌（7.25）

血液细菌培养及鉴定：经 6 天培养无细菌生长（7.27）

血液真菌培养及鉴定：经 6 天培养无真菌生长（7.27）

脓汁（闭合型）细菌培养及鉴定（肺肿物穿刺液）：无细菌生长（7.30）

初步诊断：「肺脓肿」

外院先后抗感染方案：

哌拉西林、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢噻肟

我科经验性抗感染方案：

抗感染效果评估：

评估：经验性抗感染治疗失败！

第三部分：mNGS 检测

患者外院已予多种抗生素治疗，热峰未降，入院后予万古霉素抗感染 48 小时后，患者热峰仍未降，7.22 予气管镜下肺泡灌洗治疗，并予肺泡灌洗液送检 mNGS 检测。

7.24mNGS 检测回报：肺泡灌洗液未检出病原体，但发现高度疑似肿瘤。

第四部分：鉴别诊断

1、思考：患者经验性抗感染治疗失败，肺泡灌洗液 mNGS 未检出病原体，高度怀疑肿瘤，故「肺脓肿」诊断是否有误？

2、下一步治疗：7.24 彩超引导下行肺肿物穿刺术。穿刺液为血性液体，共 20 ml，无臭味。

3、7.28 病理回报：

右肺脓肿穿刺液液基薄层细胞学：见恶性肿瘤细胞

右肺下叶穿刺活检标本：结合免疫组化，考虑肺鳞癌

4、修正诊断：肺鳞癌

第五部分：治疗经过及预后

7 月 28 日转外科，7 月 30 日行胸腔镜下右下肺癌根治术：术中见胸腔内明显粘连，未见明显胸腔积液，壁层胸膜毛躁，叶间裂分化差，见肿物位于右肺下叶肺实质内，直径约 9 cm，质地韧，边界不清，与周围组织粘连明显，见感染坏死组织，不活动。

术后病理：肺角化型浸润性鳞状细胞癌，侵犯脉管、肺脏层胸膜及支气管。淋巴结转移情况：第 2 组（1/1）、第 4 组（1/1），第 7 组（1/1），第 8 组（1/1），第 9 组（1/1），第 10 组（1/1），第 11 组（1/1）

预后

术后第二天（7 月 31 日）患者不再发热，抗生素降级为头孢哌酮钠舒巴坦，8.13 出院

9 月 8 日患者复诊情况：

案例总结：

mNGS 是一种新型的病原体基因组学诊断技术，有助于临床医师诊断病原体未知的感染性疾病，发现常规培养无法发现的病原体，比传统检测手段结果更快更精准 ^[1-2]，尤其是在经验性抗感染失败时，建议早期行 mNGS 检测以指导下一步靶向抗感染治疗。

该例患者以「持续高热」为主诉，影像表现为较典型「肺脓肿」征象，经验性抗感染治疗失败，mNGS 检测显示高度怀疑肿瘤，为我们下一步肺穿刺活检提供依据和指导方向。

从该例患者，我们发现 mNGS 检测相比于传统微生物学检测方法，能提示肿瘤，对于拟诊感染、经验性抗感染失败的患者，尤其是常规微生物学检测阴性且 mNGS 未检出病原体时，对早期发现肿瘤有很强的指导意义。

参考文献：

[1]Wilson MR,Naccache SN,Samayoa E,et al.Actionable diagnosis of neuroleptospirosis by next-generation sequencing[J].N Engl J Med,2014,370(25):2408-2417.

[2]Thoendel M,Jeraldo P,Greenwood-Quaintance KE,et al.A novel prosthetic joint infection pathogen,mycoplasma salivarium,identified by metagenomic shotgun sequencing[J].Clin Infect Dis,2017,65(2):332-335.