急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种常见病，年发病率约为1/1000。对于急性髂股DVT患者，即使采用标准抗凝和压力治疗，仍有20%-50%的患者可能出现血栓后综合征（PTS），其中许多患者会出现肢体肿胀、静脉跛行，甚至溃疡。PTS会导致患者持续不适，严重影响生活质量，并造成经济负担。经皮机械取栓（PMT）能够早期清除血栓，快速恢复静脉通畅，保护瓣膜功能，从而降低髂股DVT患者发生PTS的风险。然而，PMT的长期结果仍有待提高，12个月的原发性通畅率为73.5%-90.9%。在治疗或未治疗的静脉中残留的血栓可能是血栓复发、静脉再闭塞和PTS发展的主要因素。股深静脉（PFV）是下肢重要的引流通道。在髂股DVT患者中，PFV受累约占49.1%-91.7%。然而，很少有研究关注PFV血栓形成的评估和清除。此外，髂股DVT评估和清除（PFV-TEC）后的长期临床结果目前仍不明确。因此，本研究旨在探讨PFV-TEC对于经PMT治疗的急性髂股深静脉血栓的疗效。
研究方法
研究对2021年1月至2022年12月期间“经不同入路行经皮机械血栓清除术治疗急性深静脉血栓的对比研究（CODA）的数据（NCT06124768）进行了回顾性分析。研究纳入连续接受经皮机械血栓清除术（PMT）治疗的急性髂股静脉深静脉血栓形成患者。研究的主要结局为24个月内血栓后综合征（PTS）的发生率。
患者纳入研究的流程图如图1所示。患者被分配至接受股深静脉血栓评估与清除（PFV-TEC）联合PMT治疗组，以及仅接受PMT治疗（未行PFV-TEC）组。是否进行PFV-TEC的决定取决于外科医生的临床判断和手术习惯。
根据指南，所有患者均在确诊时开始使用低分子肝素治疗抗凝，术前采用DUS和CTV评估两组患者髂股及PFV血栓形成情况。所有治疗均在局麻下完成，病人仰卧位，并在干预前通过足背静脉行顺行静脉造影评估患者血栓范围。具体操作如下：首先在顺行静脉造影或超声引导下，穿刺血栓远端同侧静脉（如股静脉、腘静脉、胫静脉）。随后使用一根带有VER导管（Cordis，美国）的亲水导丝（Terumo，日本）穿过血栓至下腔静脉。最后再使用6FAngioJet导管常规进行尿激酶药物机械溶栓和血栓抽吸。
PMT联合PFV-TEC组穿刺对侧股总静脉（CFV）。使用带有Simon-1导管（Cordis）的亲水导丝（Terumo）至血栓侧。当髂静脉狭窄导致通过困难时，可经同侧入路行经皮腔内血管成形术（PTA）缓解髂静脉狭窄。顺行静脉造影显示PFV起源处残留血栓（图2A，黑色箭头）。将带和VER导管（Cordis）的亲水导丝（Terumo）引导至股深静脉（PFV）远端（图2B，黑色箭头）。在评估PFV血栓负荷后，对PFV血栓进行PMT治疗。从股深静脉远端行PMT术后静脉造影，以评估PMT清除股深静脉血栓的疗效（图2C）。
行顺行静脉造影评估残余血栓和血管通畅程度。对因残留血栓导致血流不连续的患者进行导管定向溶栓（CDT）治疗，并于治疗后24-48小时时再次进行静脉造影评估监测进展情况。通常采用多角度静脉造影对髂股静脉狭窄进行评估。当多角度静脉造影无法明确诊断时，可以选择性使用血管内超声（IVUS）明确评估。对于狭窄程度>50%的患者，建议行PTA，对残余狭窄>50%的患者，建议行支架置入术。所有患者均要进行至少6个月的抗凝治疗，以及使用弹力袜作为辅助治疗6个月。
图2
研究结果
研究共纳入2021年1月到2022年12月，在三个中心连续接受PMT治疗的130名急性髂股深静脉血栓患者。经过筛选后，最终有93例患者纳入研究，其中43例为PMT合并PFV-TEC，50例PMT未合并PFV-TEC。如表1所示，两组患者在年龄、性别、症状持续时间、患肢分布、危险因素、DVT分型、术前血栓总评分、术前影像学评估PFV血栓形成等方面均无统计学差异。
表1：患者基线特征
术中细节及临床结果
两组患者均成功接受PMT治疗。在PMT合并PFV-TEC队列中，经同侧静脉入路顺行PMT后，所有患者均通过PFV远端导管进行静脉造影评估PFV血栓累及情况。43例患者中，有4例患者（9%）显示PFV不通畅，其余39例患者（91%）表现为PFV血栓形成，与术前影像学评估一致。所以对39例PFV血栓患者进行了PMT治疗，技术成功率100%。手术时间差异无统计学意义（p=0.45）。
在PMT合并PFV-TEC组中，随后的干预措施包括2例（5%）CDT（从CFV到髂总静脉）、41例（95%）PTA、36例（84%）支架植入。相比之下未合并PFV-TEC组有6例（12%）采取了CDT治疗、49例（98%）PTA治疗，39例（78%）支架植入。
联合PFV-TEC的PMT组有12例（28%）使用IVUS，未联合PFV-TEC组有10例（20%）使用IVUS。联合PFV-TEC的PMT组III级总血栓去除率（100%减少）显著高于未联合PFV-TEC组（81%vs.56%；p=0.009）（表2）。
表2：两组患者的术中细节及临床结果
随访结果
研究的最后一次随访是2024年12月。期间有6例患者失访，剩余87例患者进行了至少24个月的随访。在PMT联合PFV-TEC治疗队列中，40例（93%）患者完成随访，平均随访时间为32.6±10.5个月。未联合PFV-TEC治疗队列中，47例（94%）患者完成了随访，平均随访时间为31.8±10.5个月。所有患者均表现出良好的抗凝治疗依从性，无大出血事件发生。且两组患者的压力治疗依从性均良好（PMT合并PFV-TEC组为92%，PMT未合并PFV-TEC组为89%），组间差异无统计学意义（p=0.60）。
随访24个月时，PMT联合PFV-TEC组PTS发生率为11%（38例中4例），PMT未联合PFV-TEC组PTS发生率为32%（44例中14例），PMT联合PFV-TEC组PTS发生率显著低于PMT合并PFV-TEC组（p=0.020）（表3）。
表3：两组患者的随访结果
两组患者CDT率（p=0.21）、包括CDT在内的总干预时间（p=0.22）、尿激酶总剂量（p=0.21）差异均无统计学意义。与未联合PFV-TEC的PMT相比，采联合PFV-TEC的PMT显示出了更好的原发性通畅。对于髂股静脉，PMT联合PFV-TEC组的初始通畅率在12个月时维持在93%，在24个月时维持在90%，与未联合PFV-TEC的PMT（12个月时为83.5%，24个月时为72%；p=0.033）相比，具有统计学意义的改善（表3；图3）。同样，PFV-TEC治疗能更好地保持PFV通畅，联合PFV-TEC治疗组12个月和24个月的通畅率分别为92.5%和89.5%，而未联合PFV-TEC治疗组分别为52%和43%（p=.001）。此外，PMT联合PFV-TEC组24个月中重度PTS发生率显著降低（p=0.043）。在24个月的随访期间，有11例患者接受了再干预，其中PMT联合PFV-TEC组3例，PMT未联合PFV-TEC组8例。两组患者24个月再干预率差异无统计学意义（p=0.17）。
图3：两组患者24个月髂股静脉原发通畅率的累积Kaplan-Meier估计
两组均未发生例如症状性肺栓塞、肾功能不全或大出血事件的严重并发症。在随访期间有5例患者出现死亡：PMT联合PFV-TEC组2例（5%），1例心力衰竭和1例肺部感染，而PMT未联合PFV-TEC组有3例（6%），心肌梗死、肺部感染、卒中各1例。两组全因死亡率差异无统计学意义（p=0.77）。
单因素分析结果显示髂股静脉通畅（p<0.001）和PFV通畅（p<0.001）是PTS发展的相关因素。随后的多变量分析也证实髂股静脉通畅（HR 0.07，95%CI：0.02-0.38；p=0.002）和PFV通畅（HR 0.07，95%CI：0.01-0.61；p=0.017）是预防PTS的独立保护因素（表4）。
表4：血栓后综合征预测因素的单变量与多变量分析
03
结论
综上所述，PMT联合PFV-TEC能够改善髂股和PFV的通畅，降低PTS发生率，可以被推荐用于急性髂股深静脉血栓的PMT治疗。
文章来源：
Ni Q, Liu Y, Chen J, Guo X, Wang W, Ye M, Wang Q, Zhang L, Outcomes of Profunda Femoris Vein Thrombosis Evaluation and Clearance in Percutaneous Mechanical Thrombectomy for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, European Journal of Vascular & Endovascular Surgery (2025), doi:https:///10.1016/j.ejvs.2025.10.003.
硕士研究生
重庆市人民医院心血管外科