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作者：上官文博 徐芸若 武汉市第四医院

D-二聚体（D-dimer）是一种重要的生物标志物，D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内凝血和纤溶系统活化的重要标志物，通常用于评估血液中是否存在血栓形成。

D-二聚体的生成过程如图 1 所示。通常情况下，D-二聚体水平较低，只有在体内发生异常的凝血和纤维蛋白溶解活动时，它的浓度才会显著升高。因此，D-二聚体常被用作诊断血栓性疾病的指标，如深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等 ^[1]。D-二聚体的结果，将直接影响临床的治疗决策。

然而，在一些特殊情况下，D-二聚体水平异常升高，不能反应患者的真实情况。本文分享一则由标本因素导致 D-二聚体水平异常的案例。

患者 D-二聚体异常升高，如下图所示：

该患者此次（7 月 22 日）D-二聚体水平与历史结果（7 月 16 日）差异非常大，查看当日凝血质控均在控，肉眼观察该标本未见异常，无肉眼可见的微凝，复测 D-二聚体水平无明显变化。联系临床，临床反馈患者并无明显血栓或纤溶的临床症状，该 D-二聚体水平与临床不符。

为了进一步探究原因，一方面对该标本加查 FDP 以判断是否为 D-二聚体假阳性，检测结果显示 FDP 值大于 D-二聚体，可排除 D-二聚体假阳性。

另一方面我们考虑是否该标本存在肉眼不可见的微凝，进而对 D-二聚体的结果产生影响。于是，我们对该标本进行推片染色，显微镜下观察，如下图所示：

该患者凝血标本血小板出现大量聚集，说明该标本存在微凝，并且此种微凝难以通过肉眼识别。联系临床，建议重新采集样本后送检。同时联系抽血护士，询问标本采集过程，得知该患者抽血过程不顺畅，这可能是该标本存在微凝的原因。临床重新采样送检复测结果如下：

患者 D-二聚体趋于正常。涂片后血小板无聚集，散在易见。

在临床检验工作中，我们常常会遇到凝血标本采集不合格而导致凝血结果异常的情况，如采血量不准，标本被稀释，标本被肝素污染，标本有微凝等。

其中，标本微凝可呈现出不同的微凝外观，有的肉眼可识别，如观察到细胞层凹凸不平、有聚集团块、管壁有挂壁、白膜层消失等。但有的标本出现微凝却难以通过肉眼进行识别。

本次遇到的这个标本，无肉眼可见的微凝，该患者前后两次 D-二聚体结果相差巨大最主要原因可能是抽血过程不顺畅，导致血液微凝集产生。

此外，在采集凝血标本时，以下几种情况也可能导致微凝的形成：

1）试管中的枸橼酸钠抗凝剂不足：枸橼酸钠通过螯合钙离子，抑制凝血酶原激活，达到抗凝作用。当枸橼酸钠不足时，血液中的钙离子不能被有效地螯合，从而激活凝血过程，出现微凝。

2）采集后未立即轻轻摇匀：在采集血液时，如果没有及时混匀抗凝剂与血液，可能会导致局部区域的血液没有充分接触到抗凝剂，抗凝剂不足以抑制这些局部区域的凝血过程时，就会产生微凝。

3）抽血的先后顺序不对：一方面，抽血的先后顺序不对有可能导致凝血管被促凝剂污染，引发凝血反应，导致微凝的形成；另一方面，若第一管采集凝血管，则穿刺过程中内皮损伤激活的血管内凝血机制启动带来的各种凝血因子可能会被引入凝血管 ^[2]，导致微凝的形成。

因此，宜将凝血管放在第二位顺序采集。有些微凝虽然肉眼不可见，但它们依然会激活纤溶系统，使得纤溶酶原活化为纤溶酶，纤溶酶进而降解纤维蛋白形成各种可溶片段，导致 D-二聚体的升高。由于这些 D-二聚体来自采集过程中形成的微凝，而非体内真正的血栓形成，这会导致 D-二聚体检测结果出现假性升高，并不能反应患者的实际情况。

那么我们应该如何避免标本微凝导致的 D-二聚体升高呢？

1）正确的血液采集技术：包括迅速和准确的血液采集，避免血液在采集过程中滞留时间过长，如压脉带捆扎时间不宜过长、过紧，不可反复拍打采血部位，避免组织液混入。同时要注意采血的先后顺序，具体可参考我国卫生行业标准 WS/T 661-2020《静脉血液标本采集指南》^[3]。正确的采血顺序不仅可以减少标本微凝的产生，同时可避免换管中针头污染抗凝剂而影响凝血结果，如促凝剂、肝素、EDTA 抗凝剂（注：肝素、EDTA 对 D-二聚体结果无影响）。

2）凝血标本采集完成后应立即轻轻颠倒混匀 3~4 次，保证抗凝剂与标本充分混匀。

3）严格按照抗凝剂比例采血：对于 HCT 在正常范围内者，枸橼酸钠和全血严格按照 1∶9 比例混合。当患者 HCT > 55% 或 HCT < 25% 时，需要对患者血液标本中枸橼酸钠的量进行调节。根据校准公式：抗凝剂（mL）=（100-HCT）× 应采血液量（mL）× 0.00185 计算实际需要用的抗凝剂的量 ^[4]。或者采用改变采血量而不改变抗凝剂用量的方式：凝血校正后的采血量 = 抗凝剂用量（mL）/[0.00185 ×（100-HCT)]。

4）核查与重测：如果患者 D-二聚体水平异常升高，且没有明显的临床依据，应注意排除标本微凝导致的异常结果，及时与临床沟通，重新采集血液标本并重测。

综上，标本微凝的形成会导致 D-二聚体的假性升高，有些微凝肉眼无法识别，可借助显微镜观察血小板来判断。对于异常升高的 D-二聚体结果，应结合患者的临床表现、诊断、用药情况以及历史结果等信息综合分析，同时综合考虑检验前、中、后的潜在影响因素，确保结果的准确性。