抗血小板药物在临床上主要用于冠心病、冠脉内介入治疗后以及脑卒中后等情况下的维持治疗。对于术前已经进行抗血小板药物治疗的患者，在面临外科手术或操作时，会遇到是否需要停用抗板药物，何时再启用，停药期间是否需要桥接治疗等问题，围术期抗血小板药物使用总结如下，以供临床参考。
一、临床常用抗血小板药物分类及药理学特性
临床用药评价公众号：氯吡格雷和普拉格雷(国内未上市)属于前体药物，通过肝脏代谢后激活。由于其结合的不可逆性，其对血小板表面受体的抑制作用可影响至血小板整个寿命周期，通常需要7-10天才可恢复血小板功能。
二、抗血小板药物停用需要综合评估血栓风险和出血
①极低出血风险的手术，围术期可不停用阿司匹林;
②单纯为冠状动脉粥样硬化性心脏病一级预防而使用1种抗血小板药物的患者，围术期可停用抗血小板药物，术后经出血风险评估，如无抗血小板治疗禁忌，术后48h内应尽快恢复推荐的抗血小板治疗;
2.服用双联抗血小板药物的冠脉支架置入病人药物管理策略：
① PCI术后需行择期NCS(非心脏外科手术)的患者，建议将手术延期至双联抗血小板治疗（DAPT）疗程结束之后。
临床用药评价公众号：冠心病患者置入支架以后，一般都要吃阿司匹林、氯吡格雷进行双抗治疗：球囊扩张需要2-4周，金属裸支架需要1-6月，药物洗脱支架6-12月，复杂介入手术12月。
围手术期可继续服用阿司匹林；术前 5 d 停用氯吡格雷或替格瑞洛，或术前 7d 停用普拉格雷，术后 24 h 恢复使用。
② PCI术后需行择期NCS的患者，如手术不能推迟到DAPT疗程结束，如能在围手术期维持阿司匹林口服，一般可考虑PCI术后1或3个月(ACS或其他存在缺血高危特征的患者)停用P2Y12受体抑制剂。
③PCI术后需行择期NCS的患者，如手术不能推迟到DAPT疗程结束，且围术期需停用全部抗血小板药物，可考虑静脉注射抗血小板药物(替罗非班、坎格瑞洛、预防剂量的低分子肝素)桥接。
3.阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛服用后可在1h内发挥抗血小板作用，因此术后应该在出血风险最小化后恢复口服药物治疗。对于PCI术后患者，建议术后24~48h恢复P2Y12抑制剂，并使用负荷量，推荐使用氯吡格雷600mg作为负荷量。
三、接受双联抗血小板药物治疗桥接
1. 替罗非班和依替巴肽：
①肾功能正常：为术前5d停用氯吡格雷、替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。术前72h至手术前4-6h持续输注替罗非班或依替巴肽。
②肾功能受损，药物剂量要减量，同时缩短输注时间，可考虑在术前8-12h停止输注。
(1) 替罗非班有两种给药途径：静脉和冠状动脉。
①静脉内用法：PCI患者：起始10～25 μg/kg(3min内) 静推，维持 0.075～0.15 μg/kg/min 静滴36h，可适当延长；非PCI患者：起始0.4 μg/kg/min 静滴30 min，维持0.1 μg/kg/min 静滴48～108 h。
②冠状动脉内用法：冠脉造影→给药(导丝通过病变后或球囊扩张前)→支架植入。10～25 μg/kg推注，可分次推注，后0.075～0.15 μg/kg/min 静滴36 h 或适当延长。注意：肌酐清除率<30 mL/min 时以上两种给药途径剂量均减半。
(2) 依替巴肽只有一种给药途径：静脉。
静脉内用法：ACS患者术前 180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，直至出院或开始行冠状动脉旁路移植术 (CABG)，总时程 72 h；ACS 患者 PCI 术前 180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，首剂静推后 10 min 再次180 μg/kg 静推，静脉输注持续至出院，至少12h，最长18～24h。
临床用药评价公众号：肌酐清除率<50 mL/min 时以 180 μg/kg 静推，继之维持 1.0 μg/kg/min 静脉输注。
2. 坎格瑞洛：
桥接方案为术前5d停用氯吡格雷、替格瑞洛，术前7d停用普拉格雷。氯吡格雷、替格瑞洛停用2-3d，普拉格雷停药3-4d后开始使用坎格瑞洛(0.75 μg/kg/min，国内未上市)进行桥接治疗，术前1-6h停药。
3. 低分子肝素抗凝药物：
具有一定的抗血小板作用，使用LMWH进行桥接治疗，术前5-7天停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射，术前12小时停用。建议使用预防剂量，不宜使用治疗剂量。见下表。对于严重肾功能不全的患者，LMWH应减量或禁用，具体用法、用量以产品说明书为准。
综上，临床上遇到双联抗小板治疗（DAPT）需要急诊手术的患者，首先要评估血栓和出血风险，明确DAPT疗程及围手术期抗血小板药物调整方案，小剂量阿司匹林尽量不停药，必须中断治疗的，建议术前停用阿司匹林至少7天，氯吡格雷至少5天，替格瑞洛至少3天，桥接静脉抗血小板药物主要有替罗非班、依替巴肽、低分子肝素。最后，术后48小时内要尽快恢复抗血小板板治疗。
参考文献：
1. 抗栓治疗患者接受非心脏手术围手术期管理的上海专家共识(2021版). 上海医学, 2021, 44(8): 8.
2. 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识. 中华心血管病杂志，2023，51(10): 1043-1055.
3. 中国心胸血管麻醉学会非心脏麻醉分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国心血管健康联盟. 抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识. 中华医学杂志，2020，100(39): 3058-3074.
4. 和平药剂资讯.
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