微精选

泌尿系结石好发于青壮年，男性多于女性，发病率为 0.12%-6.02%，近年来有逐渐增加的趋势，每 17 人中就有一位肾结石患者，且复发率很高，严重影响人们的生命健康。治疗泌尿系结石的手术方法包括输尿管硬镜、经皮肾镜、腹腔镜等，其中输尿管软镜以能适应输尿管走行、顺利进入肾盂各盏，减少创伤、提高清石率，逐渐成为治疗输尿管上段结石和肾结石的首选。随着输尿管软镜的临床应用逐渐广泛，血尿、感染、肾绞痛及肾盂输尿管损伤等相关并发症的发生也在逐渐增加，其中输尿管软镜碎石术后肾包膜下出血值得注意，严重时可能出现失血性休克，甚至危及患者生命，应当警惕。为减少输尿管软镜碎石术后肾包膜下出血的发生，及时干预影响手术后发生肾包膜下出血的因素十分重要。因此，本研究收集接受输尿管软镜碎石手术患者的临床资料，探讨术后发生肾包膜下出血的危险因素，为临床中预防出血、改善预后提供帮助。

选取 2023 年 01 月-2024 年 12 月在本院接受输尿管软镜碎石手术的 313 例患者。纳入标准：①年龄≥18 岁；②接受输尿管软镜碎石手术；③患者各项资料完整；④患者自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并血液系统疾病；③合并免疫功能缺陷；④合并多器官功能障碍；⑤合并精神系统疾病；⑥术中改变手术方式。

所有患者均进行输尿管软镜钬激光碎石手术，所有手术均由资深泌尿外科医师按照标准化程序执行。在符合手术条件的洁净手术室中，患者采取截石位，于气管插管全身麻醉下进行手术。手术经过：输尿管硬镜直视下经尿道进入膀胱，沿患侧输尿管开口插入斑马导丝；在斑马导丝引导下进入输尿管至结石处，确认输尿管条件及结石位置后，保留斑马导丝退出输尿管硬镜；沿斑马导丝置入输尿管软镜鞘，输尿管软镜通过软镜鞘到达结石位置，并持续灌注冲洗液，保持手术视野清晰；导入 200 微米的钬激光光纤，激发钬激光(能量 1.0 J，频率 20 Hz)将所见结石击碎；使用套石网篮取出击碎的石块，检查无明显残留结石后退镜，常规留置输尿管支架，手术结束。手术后复查腹部 CT，将发生肾包膜下出血的患者纳入术后出血组，其余患者纳入术后未出血组。

①收集患者的临床资料，包括性别、年龄、糖尿病、高血压、肾积水程度、尿路感染、肾功能情况。②肾积水程度按照泌尿系彩超分度标准：无肾积水(肾脏形态、实质和集合系统保持不变)，轻度肾积水(肾脏形态和实质保持不变，仅肾盂积液，集合系统分离 2-3cm)，中度肾积水(肾脏形态和实质保持不变，肾盂肾盏扩张，集合系统分离 3-4cm)，重度肾积水(肾脏形态异常，肾实质被压迫变薄，呈调色碟样)。③分析输尿管石术后患者发生肾包膜下出血的危险因素。

本研究共纳入 313 例患者，9 例患者手术后发生肾包膜下出血，304 例患者手术后未发生肾包膜下出血。卡方检验分析显示，两组在性别因素上的差异无统计学意义(P>0.05)；而年龄≥60 岁、合并糖尿病、高血压、中/重度肾积水、尿路感染、肾功能不全是影响输尿管软镜碎石术后患者发生肾包膜下出血的因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1。

将单因素分析中差异有统计学意义的变量行量化赋值，以输尿管软镜术后患者是否发生肾包膜下出血为因变量(是=1，否=0)，以年龄(≥60 岁=1，<60 岁=0)、糖尿病(有=1，无=0)、高血压(有=1，无=0)、肾积水(中/重度=1，无/轻度=0)、尿路感染(有=1，无=0)、肾功能不全(有=1，无=0)为自变量。多因素 Logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、中/重度肾积水、尿路感染、肾功能不全是输尿管软镜碎石术后患者发生肾包膜下出血的危险因素(P<0.05)，见表 2。

泌尿系结石常伴有梗阻平面以上的肾盂输尿管扩张积水，若不及时处理会导致肾功能损害，还会引起脓毒血症、感染性休克等，严重危害患者生命健康。输尿管软镜碎石术是一种仅需借助人体自然通道将结石清除的手术，是目前临床上处理输尿管上段结石和肾结石的主要方式。在手术后患者可能发生相关并发症，其中肾包膜下出血的发生较为隐匿，如若处理不当，可能导致失血性休克、肾切除、甚至危及生命等严重后果。因此，为了改善接受输尿管软镜碎石手术患者的预后，探讨术后患者发生肾包膜下出血的危险因素，积极采取相关应对措施变得格外重要。

本研究结果显示，性别上的差异无统计学意义，而年龄≥60 岁、合并糖尿病、高血压、中/重度肾积水、尿路感染、肾功能不全的差异有统计学意义，且多因素 Logistic 回归分析显示，年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、中/重度肾积水、尿路感染、肾功能不全是输尿管软镜碎石术后患者发生肾包膜下出血的危险因素。

肾包膜下出血位于肾包膜和肾实质之间，因肾或包膜下血管破裂所致，与血管因素密切相关。年龄对肾脏血管有一定影响，肾脏微血管的顺应性随年龄增加而发生改变，平均每增加 10 岁，出血的发生率增加约 1.67 倍。

糖尿病可促进血管动脉粥样硬化，尤其累及肾脏血管，长期的高糖状态使得血管通透性增加、血管功能受损，血管壁容易破裂引起出血。

高血压可促进细小动脉硬化，使血管壁的抗张强度降低，增加肾包膜下血肿的发生，长期控制不佳的高血压对出血的影响更加显著。

肾脏的病理性改变也不可忽视，长期的肾盂积水会使肾脏出现肾小囊扩张、炎细胞浸润伴纤维化、肾小管细胞坏死等一系列病理改变，引起肾脏被膜紧张、皮质变薄、肾盏扩张、血管萎缩等，导致肾脏对术中灌注时压力再升高的耐受力减退，即使肾盂内压力不足 75mmHg，也可能发生肾脏破裂出血。肾脏长时间积水还会出现肾盂内尿液外渗至肾脏周围，形成肾周积液，并引起纤维化，使得肾脏与周围组织粘连，当梗阻解除、肾盂内压力下降时，肾脏回缩可造成破裂出血。

还与凝血功能联系紧密。继发尿路感染时，体内毒素迅速蓄积，引起血小板聚积、粘附功能下降，出现凝血功能障碍；肾功能不全有时也会影响凝血功能，导致凝血功能不全；异常的凝血功能，会增加出血的发生，甚至加剧出血的程度。

此外综合相关文献来看，术中肾盂内压力是常被提及的因素之一。一方面，在输尿管软镜手术过程中需要持续不断的液体灌注以保持手术视野的清晰，这无疑会使得肾盂内的压力逐渐升高；而一旦循环不畅以及钬激光的能量输出均可进一步增加肾盂内压力，当压力超过 75mmHg 时，便可能出现肾脏破裂导致出血。

另一方面，梗阻解除后肾盂内的压力会猛然下降，突然发生的肾脏减压会使得肾包膜下毛细血管破裂出血形成血肿。尽管使用负压吸引软镜鞘可以有效降低术中肾盂内压力，但其是否有利于减少术后肾包膜下出血的发生，还有待进一步的研究。

最后，结石类型可能也是影响术后出血的因素之一，过大、复杂的结石嵌顿致肾盂输尿管黏膜水肿、脆性增加，容易发生出血；特别是合并炎性息肉的结石，需要反复多次使用钬激光碎石，操作时容易直接损伤引起出血，此类因素也与手术医生的操作水平有关。

综上所述，输尿管软镜碎石术后患者发生肾包膜下出血的危险因素包括年龄≥60 岁、糖尿病、高血压、中/重度肾积水、尿路感染及肾功能不全，临床中存在以上因素时，应积极采取应对措施，以减少术后出血的发生，从而改善患者的预后。本次研究尚存在不足之处，手术中肾盂内压力和结石类型两个因素与术后肾包膜下出血也有联系，但均未将其纳入本研究；同时本研究样本量较少，可能导致结果产生偏倚。