摘要Abstract
背景：主动脉部分闭塞是一种复苏技术，旨在最大限度地增加近端灌注，同时允许远端血流逐渐减少，以减少与主动脉完全闭塞相关的缺血后遗症。目前尚不清楚这种新技术对REBOA血液使用和其他复苏需求的影响。我们假设pREBOA能够当与ER-REBOA相比时，在适当时提供部分闭塞降低了总体复苏要求。
方法：使用整个AAST AORTA注册表比较所有ER-REBOA和pREBOA之间的复苏要求，使用非配对t检验比较复苏策略，包括浓缩红细胞（PRBC）、新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板、冷沉淀、晶体液和对升压药的需求。
研究结果：当比较ER-REBOA（n=800）和pREBOA（n=155）的使用时，除了年龄（44 vs 40，p=0.026）和钝性损伤率（78.4% vs 78.7%，p<0.010）外，患者的初始表现相似。ER-REBOA中1区闭塞的使用频率较低（65.8 vs 71.7，p=0.046）。pREBOA组的部分闭塞率为85%，而ER-REBOA组为11%（p<0.050）。REBOA时ER-REBOA组的生命体征更差，并且接受了比pREBOA组显著更多的PRBC、FFP、血小板和晶体液（p<0.05），pREBOA组的ARDS和感染性休克发生率更低（p<0.05）。
结论：当比较pREBOA和ER-REBOA时，1区和部分闭塞增加。在我们对AORTA登记研究的初步分析中，pRBC、FFP、血小板和晶体液的给药减少。尽管需要进一步的前瞻性研究，但这是首次证明pREBOA、部分闭塞和减少血液使用和复苏要求之间的相关性。
关键词：部分主动脉闭塞;部分REBOA;预REBOA; REBOA;复苏辅助
背景
出血占创伤相关死亡率的30% – 40%，早期死亡是由不受控制的出血引起的。尽管创伤方面有巨大的创新，但大量失血仍然是非可压缩性躯干出血（NCTH）的主要死亡原因，因为出血一直持续到患者到达手术室。在NCTH患者的院前环境中，目前还没有有效的干预措施来暂时减少出血。在医院环境中，可以进行复苏性开胸术来闭塞降主动脉，然而，开胸术对已经虚弱的患者增加了进一步的损伤，并且是进一步凝血性出血的来源。
复苏性主动脉腔内球囊阻断术（REBOA）是一种用于控制致命性出血的急救技术，其通过在降主动脉内植入球囊实现完全阻断，将血流优先导向心脑肺等重要器官，但代价是导致远端内脏器官缺血。目前该技术已被多家医疗中心成功应用，成为复苏性开胸手术的替代方案。
虽然现有REBOA导管能通过完全阻断主动脉提供暂时的血流动力学稳定，但若阻断时间超过30分钟（尤其是腹腔干以上水平），将引发内脏缺血和再灌注凝血病。此时，REBOA虽能减少失血，却因长时间缺血而加重凝血功能障碍和酸中毒。尽管损伤控制复苏（DCR）、损伤控制手术（DCS）及REBOA技术已得到广泛应用，但在有效控制大出血、优化血液制品使用和缩短远端缺血时间等方面仍存在明显不足。
部分性主动脉腔内球囊阻断技术为填补这一技术空白提供了可能。动物实验表明，该技术既能稳定患者血流动力学，又可减轻远端缺血损伤，但目前临床研究数据仍十分有限。系统性综述指出，由于现有导管并非专为部分阻断设计，要实现精准调控远端血流、确保灌注量稳定且可重复存在技术难度。
首款获FDA批准的pREBOA-PRO导管（Prytime Medical公司）突破性地实现了根据临床需求进行完全或部分主动脉阻断的功能。Forte与Kemp团队的猪模型研究首次证实，该技术可减少去甲肾上腺素用量、碳酸氢钠输注及液体复苏需求。随后Gomez团队进一步证明，使用pREBOA进行部分阻断可将Zone-1区域的安全阻断时间延长至40分钟以上。
主动脉部分阻断（pREBOA）是一种复苏技术，旨在优化近端灌注，同时通过调节远端血流以减少完全阻断（ER-REBOA）导致的缺血性并发症。pREBOA导管可根据血流动力学情况调整灌注程度，然而，这一新技术对输血需求及其他复苏用量的影响尚不明确。
创伤与急症手术主动脉阻断复苏（AORTA）注册研究是由美国创伤外科协会（AAST）多中心试验委员会批准的前瞻性数据库，收录接受开放或腔内主动脉阻断治疗的患者数据。本研究通过分析AORTA注册数据，旨在比较兼具完全/部分阻断功能的pREBOA导管（Prytime Medical公司）与仅具完全阻断功能的ER-REBOA导管在临床应用及预后方面的差异。我们假设，相较于ER-REBOA，pREBOA通过精准调控阻断远端血流的技术特性，能够降低复苏需求（包括输血量、血管活性药物使用及晶体液输注），从而改善患者预后。
材料和方法
在获得机构审查委员会（IRB）批准后，我们提取了AORTA注册数据库中自2013年9月26日建立至2023年6月21日期间，所有接受血管内主动脉阻断术的18岁及以上患者的临床数据。
纳入标准：接受血管内主动脉阻断术的18岁及以上患者的临床数据
排除标准：年龄小于18岁的患者和未使用ER-REBOA或pREBOA进行主动脉血管内闭塞的患者。
试验方法
本研究中，REBOA（复苏性主动脉腔内球囊阻断术）特指血管内主动脉阻断技术。根据使用导管类型将患者分为两组：ER-REBOA组（使用ER-REBOA导管实施REBOA）和pREBOA组（使用pREBOA导管实施REBOA）。
研究收集的数据包括：
1.基线资料：人口统计学特征、临床表现、损伤严重程度评分（ISS）、致伤机制（MOI）、初始收缩压（SBP）、心率（HR）及格拉斯哥昏迷评分（GCS）
2.实验室指标：首次及最差值（包括乳酸值、pH值和碱缺失值（BD））
3.主动脉阻断参数：阻断区域（Zone）、阻断类型、阻断时机、血流动力学暂时稳定效果及阻断期间生命体征
主要研究结局包括：24小时内复苏需求，浓缩红细胞（pRBC）输注量（单位），新鲜冰冻血浆（FFP）输注量，血小板输注量，晶体液使用量（升），
次要结局指标：重症监护病房（ICU）住院天数（LOS），总住院天数，机械通气天数，急性肾损伤（AKI）发生率，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发生率，脓毒症发生率，血管通路相关并发症。
研究分组与定义：本研究选择ER-REBOA组作为对照组，因其代表目前最常用的完全性主动脉阻断导管。数据库中其他类型导管使用频率较低，且存在难以控制的混杂因素。pREBOA组作为实验组，是目前唯一获得FDA批准、可根据临床需求实施完全或部分阻断的导管。研究截止日期设定为全血输注成为AORTA注册库新变量前的最后时间点。
统计分析方法
本研究对ER-REBOA组和pREBOA组进行了描述性统计分析。针对连续性变量采用Welch双样本t检验，分类变量则使用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。设定p值<0.05为具有统计学显著性。所有分析均排除缺失值数据。
多变量回归分析：本研究采用多变量回归模型评估pREBOA与临床结局的独立相关性，并对以下协变量进行校正：年龄、性别、致伤机制（MOI）、首次pH值、首次碱缺失（BD）值、首次乳酸值、头部简明损伤定级（AIS）及骨盆AIS。重点分析的结局指标包括：血液制品使用量、晶体液输注量、血管加压药需求以及急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）发生率。
模型构建方法：采用反向逐步回归法筛选变量（标准p值阈值设定为0.2），连续变量采用线性回归分析，分类变量采用logistic回归分析，所有分析通过JMP v13.2统计软件（SAS公司，美国北卡罗来纳州）完成
试验结果
根据AORTA注册库数据，共纳入6,721例患者，其中1,221例接受了血管内主动脉阻断治疗。排除266例使用非ER-REBOA/pREBOA导管病例后，最终955例患者纳入分析（ER-REBOA组800例 vs pREBOA组155例），首例ER-REBOA患者入组时间为2015年1月28日。
ER-REBOA组与pREBOA组在性别、损伤严重程度评分（ISS）及院前心肺复苏（CPR）需求方面无显著差异。但ER-REBOA组患者年龄较大（44岁 vs 40岁，p=0.026），头部简明损伤评分（AIS）更高（3分[1,4] vs 1分[0,4]，p<0.001），而骨盆AIS（0分[0,0] vs 0分[0,3]，p<0.001）和下肢AIS显著较低。两组患者就诊时心率（HR）和收缩压（SBP）相近，但ER-REBOA组首次记录的pH值、碱缺失（BD）及乳酸水平明显更差。
两组患者的主动脉阻断特征存在显著差异：阻断区域与方式：pREBOA组更常采用Zone-1阻断（85.6% vs 11.6%，p<0.001），pREBOA组部分性阻断使用率显著更高。
血流动力学反应：阻断决策时ER-REBOA组血压更低（59mmHg vs 68mmHg，p=0.013），阻断后pREBOA组收缩压回升更显著（111mmHg vs 100mmHg，p=0.002），pREBOA组患者达到暂时稳定的比例更高。
时间参数：两组阻断持续时间无差异，pREBOA组从就诊到确定性止血时间缩短37分钟（p=0.001）。
代谢指标：24小时内最差pH值及乳酸水平无组间差异，ER-REBOA组最差碱缺失（BD）值显著更高
ER-REBOA组在各项复苏指标上均显示更高的需求：
血液制品用量：浓缩红细胞（pRBC）：18单位 vs 13单位（↑27.8%，p=0.001），新鲜冰冻血浆（FFP）：14单位 vs 11单位（↑21.4%，p=0.038），血小板：6单位 vs 3单位（↑50%，p<0.001）。
液体复苏量：晶体液输注：4升 vs 2升（↑50%，p<0.001）（图1）。
两组血管活性药物使用量无显著差异。
两组患者在机械通气天数、ICU住院天数及总住院时间方面无显著差异。但pREBOA组表现出更优的并发症控制效果：
主要并发症发生率：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：5.8% vs 11.4%（p=0.027），脓毒性休克：3.9% vs 9.4%（p=0.014）。
其他观察指标：急性肾损伤（AKI）发生率无组间及阻断区域差异，血管通路相关并发症发生率相当。
两组死亡率无统计学差异。
ER-REBOA与pREBOA患者复苏需求及急性肺损伤/呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)的多变量回归分析
讨论
本研究显示，pREBOA组患者具有以下显著特征：
临床应用差异：更倾向于采用Zone-1阻断（85.6% vs 11.6%），部分性阻断使用率显著更高
复苏效果优势：暂时稳定性达成率提高，确定性止血时间缩短37分钟，血液制品用量显著减少（· 浓缩红细胞减少27.8%， 新鲜冰冻血浆减少21.4%， 血小板减少50%，晶体液用量降低50%）
预后改善：ARDS发生率降低（5.8% vs 11.4%），脓毒性休克发生率下降（3.9% vs 9.4%）
多因素分析验证：即使校正混杂因素后，pRBC、血小板和晶体液用量减少仍具统计学意义
传统导管（ER-REBOA）：仅支持’全开/全关’二元模式， 完全阻断后撤除时易产生血流动力学剧烈波动（类似主动脉开放钳效应）， 部分阻断时难以精确调控血流。
pREBOA导管革新： 球囊设计形成微型血流通道（Kemp等研究证实），实现渐进式血流恢复，支持完全阻断与部分阻断双模式。
血流动力学调控优势：完全阻断时（减轻血流再通时的剧烈波动，实现更平稳的再灌注过程），部分阻断时（ 精准调节近端灌注压（类似’调光开关’机制），维持可控的远端血流）。
早期部分性主动脉阻断的临床价值与机制探讨
当患者处于围术期时，提供者可以考虑在患者遭受严重失血性休克的生理后果之前更早地部署pREBOA以稳定血流动力学。这改变了REBOA的思维方式，从英雄式的手术，如复苏性开胸术，一个更类似于另一种复苏辅助手段的程序，比如内部止血带。
生理学保护机制：1.血流动力学’黄金平衡点’： 近端：维持足够灌注压（平均动脉压＞65mmHg）， 远端：保留基础氧供（血流速度＞5cm/s）；2.代谢保护效应： 减少缺血程度（组织氧分压＞20mmHg）， 降低再灌注损伤（乳酸清除率提高30-40%）， 延缓创伤性凝血病进展（凝血酶生成时间缩短25%）。
讨论: 文章局限性时间跨度影响：研究周期覆盖自首例ER-REBOA实施后的多年数据，截止日期设定在全血输注数据被纳入AORTA注册系统之前，部分参与机构在实际临床中已采用全血输注方案，但注册系统尚未规范记录相关数据。
实验室数据时效性问题：碱缺失（BD）、乳酸及pH值仅记录’首次检测结果’，无法确定采血时点（入院即刻或输血后），虽然ER-REBOA组首次检测值更差，但回顾性研究难以评估其临床意义。
本研究的REBOA与血液制品使用相关结论与其他重要研究存在差异，结论仅适用于ER-REBOA与pREBOA的比较，不能推广至’REBOA vs 非REBOA’的总体效果评估。
结论
本研究发现，与ER-REBOA相比，pREBOA的应用显著提高了Zone-1主动脉部分阻断技术的使用率。通过对AORTA注册数据的分析显示，pREBOA组在浓缩红细胞（pRBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板及晶体液输注量上均有所降低。
作为首项证实pREBOA与部分性阻断技术及减少复苏用血相关性的研究，为不可压缩性躯干出血（NCTH）的复苏策略提供新证。
需开展前瞻性研究进一步验证：pREBOA对血流动力学稳定的优化作用，减少失血与缺血损伤的长期效益。
■翻译：高畅
■编辑：陈潇婷
微信号｜浙大二院急诊医学科
本推文旨在总结学习，
分享交流，
如有错误与不到之处，
欢迎联系我们批评指正。