对于直肠癌手术，最绕不开的就是直肠周围的解剖。如果说结肠和小肠还能见到具象的系膜结构，对于理解融合筋膜也是“视线之内”，不至于过于抽象，但到了直肠这里，尤其是腹膜反折之下的直肠，当肠管从腹腔穿出进入盆腔之后，此时没有一层“具象”的腹膜包裹肠管，更别谈及有游离的系膜结构了，所以很长时间里我对肠管周围的间隙和层面的学习可以说毫无头绪。
前段时间跟着师兄上了一台术后切口感染导致的蜂窝织炎，蜂窝织炎是一种发生在皮下和皮下疏松结缔组织的弥漫性化脓性感染，台上就看到患者的感染顺着皮下的疏松结缔组织一直从腹部窜到了会阴部，当时为了给脓腔充分引流，会把手指伸到脓腔中把一些密度较高的结缔组织得捅开，术后我就想，既然脓液会自然的绕开这些“难走的”筋膜，去选择容易扩散的“间隙”，能不能把这个原理应用到直肠周围的间隙里？
其实人体其他部分是由一层层的筋膜（fascia）包裹起来的。这些筋膜就像“墙壁”，把组织分隔成一个个“房间”。正常时，这些“房间”封闭得严严实实；但一旦感染，脓液就会沿着“墙壁间的缝隙”流动。
那对于学习盆腔这里的间隙，脓液岂不是一种天然的“造影剂”？而对于肛周脓肿，脓液几乎从不“胡乱扩散”，而是严格沿着阻力最小的筋膜间隙走。这条脓液走过的“无血管通道”，就是我们追求的“holy plane”
肛周脓肿以肛提肌为界，可分为低位脓肿和高位脓肿。
低位脓肿包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后间隙脓肿、低位肌间脓肿。
高位脓肿包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、高位肌间脓肿。
当然这里面肛周皮下脓肿最常见，此脓肿较为局限，但与我们今天的主题不太相关。坐骨直肠窝脓肿也较常见，脓肿位于肛提肌下的脂肪间隙，也不是我们的重点。
为了进一步学习，需要复习几个概念：肛提肌、邓氏筋膜、Waldeyer筋膜、直肠固有筋膜等等
肛提肌是起自耻骨和肛提肌腱弓的漏斗形的肌肉，中间有两个漏斗孔，分别为尿生殖孔和肛门裂孔。在肛门裂孔和尾骨之间形成一增厚的韧带，为肛门尾骨体；同时在尿生殖裂孔和肛门裂孔之间会形成一纤维结缔组织，即会阴体（也称会阴中心腱），会阴体上方有著名的邓氏筋膜,下方是阴茎球海绵体肌。这两个坚韧的结缔组织，起到了支持骨盆底的作用。
肛提肌由三部分构成：髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌。
髂尾肌为肛提肌的主要组成部分，起自肛提肌腱弓，止于肛门尾骨体；耻骨直肠肌起自耻骨，经过会阴体，包绕直肠，将其向前方悬吊；位置最高的是耻尾肌，起自耻骨，止于尾骨。
肛提肌下方为肛门外括约肌，分为深部、浅部和皮下部。
深部部分与耻骨直肠肌的纤维融合；浅部前后呈纺锤形，起于会阴体，止于肛门尾骨体；皮下部与前两部分有一定距离，可在皮肤摸到内括约肌和外括约肌皮下部之间的间隙。
为了真正理解括约肌间的结构，我们回顾一下组培，从另一个角度看看外科里的概念：
消化管壁自内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层、外膜四层。
其中肌层需要特别拎出来，除了食管上段和肛门处的肌层为骨骼肌外，其余均为平滑肌。肌层分为内环、外纵两层。在大肠这一部分中，内环肌节段性局部增厚，形成结肠袋；外纵肌局部增厚形成三条结肠带，袋间的纵行肌菲薄，甚至缺失。
而外膜可分为两种：1、由薄层结缔组织构成的成为纤维膜，主要分布于食管和大肠末端，与周围组织无明确界限，放到外科学就是后来形成融合筋膜的那一部分。2、由薄层结缔组织和间皮共同构成者成为浆膜，见于腹膜内位的胃，大部分小肠和大肠。
到了肛管这里，内环行肌增厚形成肛门内括约肌，外纵行肌形成纤维分隔，分隔肛门内外括约肌