微精选

正常胃肠道（Normal Gastrointestinal Tract）

正常小肠壁较薄，当肠腔充分扩张时，其厚度为 1–2 mm（图 1）。然而，正常小肠壁的厚度会因肠腔扩张程度不同而略有差异。因此，针对小肠壁增厚的诊断标准也各不相同。当小肠肠腔充分扩张时，肠壁常难以显示；若肠腔呈部分塌陷状态，则肠壁厚度为 2–3 mm，且呈对称性增厚。

此类情况下，重要的是比较同样扩张的肠段壁厚度，以排除病变。

部分作者将 2–3 mm 作为肠壁正常厚度的上限值；另有学者主张，任何可察觉的肠壁增厚均提示存在病变。然而，后一种方法存在潜在误判风险。我们观察到，当正常小肠腔内充盈水时，其肠壁可能呈现增厚表现（图 2A、图 2B）。若对是否存在病变尚存疑虑，应行小肠造影检查。

图 1——一名 77 岁女性小肠的正常强化表现及形态。采用静脉注射造影剂并以水作为口服对比剂，在肾脏层面所获轴位 CT 扫描图像显示正常肠壁强化。注意可见薄而强化的环状皱襞（箭头所示）。当仅以水作为口服对比剂时，此征象往往更易观察；若肠腔内使用阳性对比剂，则可能掩盖肠壁强化表现。

肠壁增厚（Bowel Wall Thickening）

均匀密度（Homogeneous Attenuation）

CT 显示肠壁增厚且呈均匀密度影时，需考虑的鉴别诊断包括黏膜下出血或血肿、肠梗死、肿瘤、慢性克罗恩病、放射性损伤，以及因肠腔充盈不全或残留液体所致的假性增厚。

黏膜下出血——黏膜下肠道出血的诊断通常基于 CT 影像表现：在正接受抗凝治疗或存在基础出血倾向的患者中，CT 显示肠壁呈环形、对称性增厚（图 7）。CT 上，多数黏膜下出血病例表现为增厚肠段密度均匀增高，且无强化。患者常有凝血功能障碍病史，且绝大多数情况下小肠受累呈节段性分布。对于疑诊黏膜下出血的患者，平扫 CT 检查常有助于明确诊断，因其可显示增厚肠段呈高密度影；该高密度影系由肠壁内急性出血所致。

图 7——64 岁男性患者肠壁增厚（呈均匀密度）伴肠壁内出血。腹部增强轴位 CT 扫描显示空肠一段呈节段性环周增厚，密度均匀（箭头所示）。鉴别诊断包括出血、缺血及淋巴瘤。鉴于患者有抗凝治疗史且起病急骤，出血可能性最大。平扫有助于更清晰地显示高密度影。

缺血与梗死——随着胃肠道壁从缺血进展为梗死，静脉注射对比剂增强 CT 所显示的肠壁形态亦随之变化。当肠壁发生缺血时，常表现为环周性增厚，并可呈现靶征或晕征样的密度分布（图 8A、8B）。在其他缺血性肠病病例中，肠壁增厚但未见强化；此时肠壁呈均匀密度。识别肠壁无强化征象可能较为困难，但通过比较相邻肠袢有助于发现该表现（图 9）。据我们的经验，此类患者中完全无强化的情况极为罕见。导致缺血与梗死的病因包括血栓栓塞、低灌注（与心输出量降低相关）以及绞窄性肠梗阻。

图 8A——71 岁女性缺血性肠病，肠壁增厚，呈靶征样密度改变。增强轴位 CT 扫描显示回肠末端呈环周性小肠壁增厚，呈靶征（箭头所示）。

图 8B——71 岁女性缺血性肠病，肠壁增厚，呈靶征样密度改变。增强轴位 CT 扫描（层面位于肠系膜上动脉水平）显示肠腔内充盈缺损（箭头），符合肠壁血栓表现；后续血管造影证实为血栓。

图 9——83 岁女性闭袢性小肠梗阻伴缺血性肠病。盆腔水平增强轴位 CT 图像显示典型的闭袢性肠梗阻表现：小肠肠袢呈放射状扩张，肠壁增厚程度轻微或无增厚，且密度均匀（空心箭头）。注意，闭袢性肠梗阻中的肠袢强化程度低于非闭袢肠袢（实心箭头），提示存在缺血。后续手术证实为缺血性肠管并伴梗死。

慢性克罗恩病与慢性放射性改变——慢性克罗恩病及慢性放射性肠炎在增强 CT 上可表现为均匀性密度减低。在病程较长的克罗恩病或放射性损伤患者中，可发生透壁性纤维化。在慢性期，静脉注射对比剂增强 CT 上典型的靶征已不再出现。

肿瘤——胃肠道肿瘤在增强 CT 上可表现为增厚肠段的均匀强化。此时，其他征象（增厚程度、对称性、受累肠段长度及伴随的肠周异常）对于明确诊断至关重要。在肿瘤病例中，均匀强化与肿瘤大小相关。较小的肿瘤可表现为环周性肠壁增厚，或呈不对称性肠壁增厚伴均匀强化（图 10）。

图 10. —26 岁男性患者因肠梗阻就诊，病理证实为高分化腺癌。增强轴位 CT 扫描（回盲部层面）显示盲肠呈环形均匀增厚并强化（直箭头）。肠腔内可见少量液体（箭头样标记）。注意多段扩张的小肠袢伴气液平面（弯箭头）。术后病理证实为盲肠高分化腺癌。

小肠淋巴瘤在 CT 上常表现为节段性环周增厚，密度均匀且强化均匀。一项近期研究发现，在 46 例小肠淋巴瘤患者中，33 例（72%）受累肠管呈现单发或多发局灶性明显环周肠壁增厚，且密度均匀（图 11）。

图 11——30 岁男性小肠淋巴瘤。中腹部增强轴位 CT 图像显示明显增厚的小肠呈均匀性密度减低（即均匀强化）（箭头所示）。增厚累及小肠一段较短节段。尽管存在小肠壁增厚，但肠腔仍见轻度扩张。上述征象高度提示小肠淋巴瘤。注意图中可见腹膜后淋巴结肿大（箭头所示）。活检证实为非霍奇金淋巴瘤。

诊断陷阱——肠腔内残留液体覆盖肠壁黏膜，可能被误认为无强化的肠壁增厚节段（图 2A、2B）。此类情况下，难以排除疾病可能，需结合小肠造影检查进一步评估。

异质性（分层状）密度减低（Heterogeneous (Stratified) Attenuation）

异质性密度减低是肠壁增厚节段可能呈现的第二种表现模式。当增厚肠壁的密度减低呈异质性时，肠壁可表现为分层状密度减低或混合性密度减低。

识别肠壁增厚节段中交替（分层）的密度影有助于鉴别诊断。这种分层表现可呈“双环征”或“靶征”。

“双环征”由内层低密度环（水肿）和包绕其外的外层高密度环构成。

在“靶征”中，内外两层呈高密度，中间为低密度区（水肿）。这些征象在静脉注射对比剂后的晚期动脉期及早期门静脉期显示最为清晰。而在平扫或静脉注射对比剂延迟扫描（>2 分钟）的 CT 图像上，这些征象可能无法显示（图 4A、4B）。上述征象中的高密度影与局部充血有关。

炎症与缺血。—“双晕征”与“靶征”意义相似，通常提示急性炎症性或缺血性疾病。“双晕征”最早由 Frager 等在克罗恩病患者中报道。除克罗恩病外，该密度分层模式亦可见于溃疡性结肠炎、感染性肠结肠炎、放射性肠炎、血管炎、系统性红斑狼疮，以及肝硬化患者的肠壁水肿（图 12、13、14）。尽管肠壁增厚节段内出现分层状密度改变缺乏特异性，但其主要价值在于排除恶性病变。

结合临床病史及 CT 上与肠壁和周围肠系膜相关的其他影像学表现，有助于缩小鉴别诊断范围。

图 12. —35 岁女性溃疡性结肠炎患者肠壁增厚的“靶征”。直肠增强轴位 CT 图像显示轻度肠壁增厚，呈典型靶征表现：黏膜层内环状强化（短白箭）、肌层外环状强化（长白箭），二者之间为低密度水肿性黏膜下层（黑箭）。

图 13——一名 37 岁男性患者，既往有急性克罗恩病病史。“靶征”表现。增强轴位 CT 图像显示回肠末端呈明显环周性增厚。可见典型的“靶征”：黏膜层强化（短箭头）、肌层外周强化（长箭头），二者包绕低密度的水肿性黏膜下层（箭头样标记）。

图 14——一名 37 岁系统性红斑狼疮病史女性患者的“靶征”。增强轴位 CT 图像显示中腹部层面结肠弥漫性显著环周增厚。可见靶征表现：黏膜层强化（短白箭），肌层及浆膜层外周强化（长白箭），二者之间为低密度水肿性黏膜下层；另见少量腹水（箭头）。

肿瘤——上述公认的一般规律（即靶征提示炎症）存在一个显著例外：胃及结肠浸润性硬癌罕见情况下亦可出现靶征。

肠壁僵硬（经尝试注气后仍无法扩张）、严重肠腔狭窄、病变边缘截然中断以及区域性淋巴结肿大，通常有助于明确正确诊断。

诊断误区——当肠腔内残留液体和口服对比剂充盈肠腔时，可能模拟靶征。若观察到肠管部分区域充盈液体，而邻近肠段则充分充气扩张，通常可识别此类误区（图 3）。此外，这些充满液体的肠段通常不伴发肠周疾病，这一特点也有助于排除急性炎症过程。

已在急性和慢性肠道炎症性疾病患者的大肠和小肠黏膜下层观察到脂肪沉积。一项研究发现，61%的溃疡性结肠炎患者存在黏膜下脂肪沉积，而克罗恩病患者中仅 8%出现该表现。尽管黏膜下脂肪沉积可表现为分层状密度改变，但识别黏膜下层极低的密度（负 CT 值）有助于准确诊断（图 5）。

最后，肠壁积气可表现为条纹状密度减低影。有时，在采用标准腹部窗宽和窗位观察 CT 图像时，少量气体可能被遗漏（图 6A、6B）。此时，采用更宽窗宽和更低窗位观察图像有助于显示气体。滞留在肠壁与肠腔内残留液体之间的空气可模拟肠壁积气表现（图 15），这种情况通常发生于盲肠或胃。此时所观察到的“肠壁积气”将位于有残留液体的肠管依赖部位。

认识到肠壁腹侧部分通常不会呈现该征象，即可避免这一误判。

图 15. —58 岁男性患者肠腔内气体伪影，类似肠壁积气。胃水平非增强轴位 CT 扫描显示胃壁与残余胃液之间存在气体（箭头），呈类似肠壁积气表现。注意箭头所示为既往操作所致的胆管积气。

混杂（混合）密度（Heterogeneous (Mixed) Attenuation）

肠壁增厚的最后一种密度模式为混合密度。此类病例中，肉眼可见的增厚肠壁呈现多个不规则的低密度区，这些低密度区随机分布于高密度区邻近部位。

该征象与缺血及坏死相关，常见于高级别、分化较差的胃肠道肿瘤，例如腺癌和间质细胞瘤。

较大的肿瘤常发生中心性坏死，在增强扫描中表现为不均匀强化。这种不均匀强化多见于体积较大的肿瘤，其成因与肿瘤快速生长、缺血及坏死有关。

黏液腺癌常表现为边界不清的中央低密度区，这与肿瘤细胞内黏液沉积有关；增强扫描后可呈现不均匀强化（图 16）。

图 16 —— 一位 64 岁男性腹痛患者，CT 显示脾曲处肠壁呈不规则环周性增厚，增强轴位 CT 图像可见肠壁不规则增厚（箭头所示），且肠壁内存在不均匀低密度区（箭头尖所示）。手术证实为较大体积的黏液腺癌。

肠壁增厚程度（Degree of Bowel Wall Thickening）

轻度增厚（Mild Thickening）

在肠壁轻度增厚的情况下，通常为非肿瘤性（炎症性或感染性）病变。肠道两种较常见的炎症性疾病为溃疡性结肠炎和克罗恩病。

由于溃疡性结肠炎患者的病变局限于黏膜层，而克罗恩病则常呈透壁性受累，因此克罗恩病所致的肠壁增厚通常更为显著。一项研究发现，克罗恩病患者结肠壁平均厚度为 11 mm。

溃疡性结肠炎患者的肠壁厚度为 8 mm（图 12 和图 13）。在累及小肠的大多数肠道感染病例中，肠壁通常正常或仅轻度增厚。

显著增厚（Marked Thickening）

感染与炎症——结肠严重感染时，水肿性结肠袋皱襞可导致肠壁显著增厚（可达 2 cm 甚至更厚）（图 17）。CT 上可见钡剂滞留于这些皱襞之间，称为“手风琴征”（图 18）。在经证实的艰难梭菌结肠炎患者中，“手风琴征”的检出率为 4%–19%，曾被认为具有特异性。然而，其他病因（尤其是艾滋病患者中的巨细胞病毒感染）以及多种其他感染性和炎症性疾病，亦可表现为结肠壁显著增厚，并呈现与“手风琴征”相似的黏膜形态（图 14）。该征象的临床价值在于提示由感染或缺血所致的节段性或弥漫性结肠炎中存在严重的黏膜下水肿。

图 17——假膜性结肠炎所致弥漫性显著结肠壁增厚，呈靶征，见于一名 18 岁腹泻女性患者。中腹部增强轴位 CT 图像显示盲肠及降结肠呈弥漫性显著环周壁增厚，并呈靶征（箭头所示）。上述表现符合炎症性结肠炎；粪便检测产气荚膜梭菌（Clostridium difficile）细胞毒素呈阳性。

图 18——“手风琴征”，见于一名 44 岁腹泻并罹患产气荚膜梭菌结肠炎的男性患者。中腹部增强轴位 CT 图像显示结肠袋显著增厚（空心箭头所示）。钡剂（实心箭头）滞留于增厚的结肠袋之间，形成类似手风琴的影像表现。

肿瘤——原发性肠道肿瘤常表现为局限性短节段肠壁增厚（图 10）。肉瘤（如胃肠道间质瘤）通常表现为体积较大的向外生长肿块，其密度呈不均匀性（图 19）。小肠淋巴瘤极少引起肠腔梗阻，而多表现为明显增厚的肠段，长度范围为 1.5–7 cm（平均 2.6 cm）（图 11）。

图 19. —84 岁男性患者，因肠梗阻就诊，发现肠壁外生性肿块。增强轴位 CT 图像显示，自空肠发出一大块状外生性肿块，密度不均（白色箭头所示）。肿块内可见一小气泡（黑色箭头所示），提示存在肠瘘。术后病理证实为恶性胃肠道间质瘤。

对称性增厚与非对称性增厚（Symmetric Versus Asymmetric Thickening）

在评估肠壁增厚时，另一项需关注的特征是受累肠段呈对称性增厚还是非对称性增厚（附录 3）。

对称性增厚指受累肠段在异常节段全周范围内增厚程度一致；而非对称性增厚则指受累肠段周缘各处增厚程度不一，呈偏心性增厚。

对称性增厚可见于肠道炎性病变、感染、肠壁水肿及缺血（图 12、13、14）。此外，黏膜下出血病例中肠壁通常亦呈对称性增厚（图 7）。某些肿瘤也可表现为对称性增厚，尤其是硬癌，偶尔亦见于淋巴瘤（图 11）。

不对称性或偏心性肠壁增厚主要见于恶性病变。克罗恩病病程较长者为一例外，此时肠壁可呈不对称性增厚。

通常，伴随的肠系膜改变有助于在这些病例中确立克罗恩病的诊断。大多数肿瘤表现为不对称性肠壁增厚，包括胃肠道间质瘤、腺癌、类癌、转移瘤，偶尔也包括淋巴瘤。

胃肠道间质瘤、转移瘤及偶尔的淋巴瘤患者常可见体积较大的向外生长的肿块。

边界突然中断的不规则、短节段、不对称性病变是原发性肠道腺癌及转移性疾病的典型表现（图 20A、20B）。

图 20A——59 岁男性局灶性不对称性肠壁增厚的 CT 扫描图像，凸显直肠充盈的重要性。直肠层面的轴位扫描显示直肠未充盈（箭头），从而限制了检查效果。

图 20B——59 岁男性局灶性不对称增厚的 CT 扫描图像，凸显直肠充盈的重要性。在与图 20A 相同层面行直肠注气后所获取的轴位扫描图像显示，直肠非依赖壁上存在一局灶性不对称增厚的溃疡性肿块（箭头所示）。活检证实为直肠腺癌。

局灶性、节段性或弥漫性肠壁增厚及其部位（Focal, Segmental, or Diffuse Bowel Wall Thickening and Location）