微精选

肩胛肋骨综合征

(scapulocostal syndrome)

ICD-9 CODE 354.8

ICD-10 CODE G56.80

肩胛肋骨综合征由一系列症状所构成，包括单侧的疼痛和相关的在肩胛内侧缘的感觉异常、三角肌区域放射至手背的放射痛以及肩胛活动范围变小的症状（图1）。肩胛肋骨综合征通常被称为“旅行销售员的肩膀”(traveling salesman’s shoulder)，因为该症状经常出现在反复向后伸手到汽车后座去拿某样东西的人身上（图2）。肩胛肋骨综合征是一种过度使用引起的病症。肩胛肋骨综合征是因反复不当地使用稳定肩胛的肌肉群（如肩胛提肌、胸小肌、前锯肌、菱状肌以及很少用到的冈下肌和小圆肌）而引起的过度使用综合征。

图1 肩胛肋骨综合征由一系列症状所构成，包括单侧的疼痛及相关的在肩胛内侧缘的感觉异常、三角肌区域放射至手背的放射痛以及肩胛活动范围变小的症状（源自Waldman SD.Atlas of pain management injection techniques[M].2nd ed.Philadelphia:Saundrs,2007.）

图2 肩胛肋骨综合征通常被称为“旅行销售员的肩膀”(traveling salesman’s shoulder)，因为该症状经常出现在反复向后伸手至汽车后座去拿某样东西的人身上

肩胛肋骨综合征是一种慢性的肌筋膜疼痛综合征，通常影响身体的局部或部分区域。查体中发现激痛点是肌筋膜疼痛综合征诊断的必要条件。这些激痛点一般位于身体患部，但疼痛也会牵涉到其他部位。此牵涉痛可能被误诊为是其他器官系统的疾病，从而导致大量的检查和无效的治疗。通过对激痛点进行触诊或牵引等物理性刺激，不但会产生强烈的局部疼痛，而且也会产生牵涉痛。此外被刺激的肌肉通常会有不自主的跳动，称之为跳跃征，此反射也是肌筋膜疼痛综合征的特点。几乎所有肩胛肋骨综合征的患者，激痛点都位于冈下肌，最佳证明的方法是让患者将患侧的手放在对侧肩部的三角肌上（图3）。此操作方法是让患侧的肩胛向外侧旋转从而可以进行触诊，并接着在位于冈下肌的激痛点内注射。沿着肩胛内侧缘也可能存在其他激痛点，可以进行注射治疗。

图3 让患者将患侧的手放在对侧肩部的三角肌上可找到位于冈下肌的激痛点

当触诊肌筋膜激痛点时，通常可以发现紧绷成带状的肌肉纤维，但肌筋膜激痛点的病理生理仍不清楚，通常认为激痛点是患部肌肉微创伤的结果。可能是由于一次创伤、反复性的微创伤或主动肌和拮抗肌的慢性功能失调而引起。

除肌肉创伤外，还有多种引起肌筋膜疼痛综合征的因素。例如业余运动员训练时，在不熟悉的剧烈活动后可能会产生肌筋膜疼痛综合征。使用电脑或看电视时坐姿不正确也可能是其诱发因素。早期的损伤可能会导致肌肉功能异常，并发展为肌筋膜综合征。如果患者还合并营养不良或同时存在心理或行为异常（如压力和抑郁），将会增加肌筋膜综合征的发生风险。涉及肩胛肋骨综合征的肌肉群很容易因压力而引起肌筋膜疼痛综合征。

疼痛合并僵硬和乏力更易引起相关的功能失调，从而使治疗变得复杂。肌筋膜疼痛综合征可以作为一个独立的疾病出现，也可与其他疼痛并存，包括脊神经根性疾病以及慢性（复杂性）区域疼痛综合征(chronic regional pain syndromes)。肌肉异常通常合并心理或行为异常（如抑郁），而处理这些心理疾病是治疗计划中的一部分。

激痛点是确诊肩胛肋骨综合征的必要条件之一，即位于冈下肌的剧烈压痛点。如前所述，暴露冈下肌的最佳方法是让患者将患侧的手放在对侧肩部的三角肌上。其他激痛点可能会沿着肩胛内侧缘出现。

通过对激痛点进行触诊或牵引等物理性刺激，将会产生剧烈的局部疼痛和放射痛，也可能产生跳跃征，疼痛越过冈下肌从三角肌区域放射到手背侧区域。

对临床上确认的激痛点进行活检并没有发现一致的组织学特异性改变。组成激痛点的肌肉群曾被形容像虫蚀状或蜡状变性。也曾有报道部分肩胛肋骨综合征的患者血浆中肌球蛋白含量增加，还发现一些患者的肌张力增加，但均未被其他研究者证实。由于缺乏特定的客观检查，医师必须通过电生理和影像学检查进行相关疾病的鉴别（见鉴别诊断）。

肩胛肋骨综合征是通过临床表现确诊，而不是特定的实验室、电生理及影像学检查。如果考虑患者患有肩胛肋骨综合征，医师须进行相关病史询问和查体，加上全面性地寻找激痛点以及确认阳性的跳跃征。医师还需鉴别其他疾病，包括原发性肌肉炎症性疾病、冈下肌肌腱孤立撕裂多发性硬化以及胶原血管疾病（图4）。灵活地运用电生理和影像学检查可以鉴别相关疾病，例如滑囊炎、肌腱炎以及肩袖撕裂。医师还必须确认任何可能掩盖或加重肩胛肋骨综合征或其他病理性过程的心理和行为的异常。

图4 冈下肌肌腱的断裂

MRI T2加权像上断裂部位显示高信号（白色大箭头），冈下肌的不断收缩的动作会导致翼角的增大（白色小箭头），冈下肌肌腹处出现水肿，Infra，冈下肌；T minor，小圆肌（源自Lunn JV,Castellanos-Rosas J,Tavernier T,et al.A novel lesion of the infraspinatus characterized by musculotendinous disruption,edema,and late fatty infiltration[J].J Shoulder Elbow Surg,2008,17(4):546-553.）

治疗集中在阻断肌筋膜的激痛点，并使患部肌肉长期放松。我们期望以此方法打断疼痛的恶性循环，从而使患者疼痛长期缓解。由于缺乏对治疗作用机制的了解，需要反复试验才能确定治疗方案。

肩胛肋骨综合征最初可以通过局麻药或生理盐水在激痛点注射进行保守性治疗。此外还有一些治疗肩胛肋骨综合征的辅助疗法。热疗或冷疗通常结合激痛点注射，同时合并抗抑郁药来共同缓解疼痛。部分患者使用经皮神经电刺激术会使患部肌肉疲乏而减轻疼痛。对于那些对传统治疗方法无效的患者，在其激痛点直接注射A型肉毒素会产生较为不错的效果。许多患有肩胛肋骨综合征的患者伴有潜在的抑郁和焦虑，在治疗计划中应该包含抗抑郁治疗。

如果非常熟悉临床上相关解剖结构，激痛点注射是非常安全的。操作中要严格遵守无菌原则预防感染。激痛点注射大部分的副作用是由针头所引起的注射部位及其下方组织的损伤。若注射后立即按压注射部位，则可减少瘀血或血肿的形成。避免使用过长的针头也可减少其下方组织的损伤。当激痛点内注射的部位靠近胸膜腔的时候，要特别小心，以免发生气胸。

虽然肩胛肋骨综合征是常见的疾病，但是经常被误诊。对于怀疑患有肩胛肋骨综合征的患者，一定要仔细检查，找出任何隐匿的疾病。肩胛肋骨综合征通常会和各种身体和心理疾病同时存在。

1.Cohen CA.Scapulocostal syndrome:diagnosis and treatment[J].South Med J,1980,73(4):433-477.

2.Fourie LJ.The scapulocostal syndrome[J].S Afr Med J,1991,79(12):721-724.

3.Ormandy L.Scapulocostal syndrome[J].Va Med Q,1994,121(2):105-108.

4.Waldman SD.Scapulocostal syndrome[M]//Atlas of pain management injection techniques.2nd ed.Philadelphia:Saunders,2007:123-128.

5.Weed ND.When shoulder pain isn’t bursitis:the myofascial pain syndrome[J].Postgrad Med,1983,74(3):97-98,101-102,104.