影像三人行专注于分享放射科临床实用知识，为一线放射科医生提供精准、易懂的影像诊断参考。胸膜肿瘤类型多样，影像学表现常存在重叠，精准识别病变类型、明确侵犯范围对临床治疗方案制定和预后评估至关重要。本文结合日常诊断实操需求，梳理常见及罕见胸膜肿瘤的影像学核心特征、检查技术选择及鉴别诊断要点，助力放射科医生快速提升诊断准确率。
一、胸膜解剖与肿瘤分类（实用参考）
胸腔内的胸膜分为壁层和脏层，壁层覆盖胸壁、膈肌，脏层包裹肺组织及肺裂，两层之间的胸膜腔含少量液体（图1）。从影像诊断视角，需重点关注胸膜与胸壁、膈肌、纵隔的毗邻关系，这些结构的受累情况直接影响病变定性和分期。
根据《国际肿瘤学疾病分类》，胸膜肿瘤可分为间皮源性、间叶源性和淋巴增殖性三大类，共11种组织学类型。临床中最常见的是恶性间皮瘤，但其他类型因治疗方案和预后差异显著，需通过影像学特征结合临床信息初步鉴别，为病理活检和治疗提供方向。
二、常见胸膜肿瘤的影像学诊断要点
（一）弥漫性恶性间皮瘤
作为最常见的原发性胸膜恶性肿瘤，其影像诊断需重点关注“范围评估”和“分期判断”，直接指导临床治疗决策。
检查技术选择与实操要点：
-
胸部X线片：作为初筛手段，典型表现为单侧胸腔积液、胸膜增厚，常伴随患侧肺体积缩小、膈肌抬高（图1相关定位）。需注意与普通胸腔积液鉴别，若积液同时合并胸膜不规则增厚，需高度警惕。
-
CT检查：是分期核心手段，需重点观察三方面：①胸膜增厚形态：弥漫性环形增厚或局限性结节，沿肺裂延伸时可形成“包裹肺”表现（图2）；②侵犯范围：胸壁肌肉浸润、肋骨侵蚀、纵隔结构受累（心脏、食管等）；③淋巴结状态：肺门及纵隔淋巴结是否肿大。
-
MR检查：在评估膈肌侵犯、胸内筋膜受累时优于CT，尤其对潜在可手术患者，可精准判断肿瘤边界，避免手术范围评估不足（图3）。此外，扩散加权成像的“胸膜点状征”（b值=1000时出现多个高信号区）可辅助诊断并引导活检。
-
PET检查：用于鉴别良恶性胸膜增厚，恶性间皮瘤的FDG摄取显著增高，可定位活检靶点，同时评估远处转移（图4-8为不同分期典型表现）。
分期影像依据：结合TNM分期系统，CT和MR可明确：①T分期：肿瘤是否侵犯胸壁、膈肌、纵隔（T2-T4）；②N分期：淋巴结转移范围（同侧肺门、纵隔或对侧/锁骨上淋巴结）；③M分期：是否存在肺外转移。
鉴别要点：需与胸膜斑区分，后者多为双侧、无明显增厚，不侵犯胸壁，常提示石棉接触史，无胸腔积液或少量积液。
（二）滑膜肉瘤
属于罕见间叶源性肿瘤，影像诊断核心是“定位”和“特征识别”，避免与恶性间皮瘤混淆。
实操诊断要点：
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好发人群：年轻患者（平均25岁），无石棉接触史，这是重要临床关联信息。
-
CT表现：边界清晰的实性肿块，平扫密度均匀，增强后强化不均，可见坏死/出血低密度区，部分病例边缘有“假包膜强化”（图9）。原发性胸膜滑膜肉瘤可见邻近肋骨硬化，无骨破坏；胸膜外来源者常伴随骨破坏和肌肉浸润，可作为定位依据。
-
MR表现：T1加权像信号与肌肉相近，T2加权像呈混杂高信号（囊性、坏死区），增强后不均匀强化，对判断肿瘤与周围软组织粘连程度更精准。
鉴别要点：与恶性间皮瘤相比，滑膜肉瘤多为局限性肿块，无弥漫性胸膜增厚，年轻患者多见，结合这些特征可初步区分。
图1 胸膜及上呼吸道的示意图（标注：颈胸膜、脏层胸膜、胸膜腔、膈胸膜、纵隔胸膜、肋膈窦）
图2 肉瘤样型间皮瘤；增强CT扫描轴位视图：软组织窗（a）和骨窗（b）图像显示巨大胸壁肿块，强化不均，侵犯一根肋骨的侧弓并导致其侵蚀（白色箭头），这是典型的浸润征象
图3 双相型间皮瘤；胸部X线片（a）显示右侧肺底部和外侧胸膜增厚，累及肺裂（粗箭头）。肺部磁共振（MR）检查（脂肪抑制T1加权像（b）和自旋回波T2加权序列（c））证实了上述发现，并更清晰地显示少量肺底部前部胸腔积液（箭头）
图4 恶性间皮瘤（MM）I期；增强CT扫描：冠状位（a）和轴位（b）视图显示胸壁、纵隔和膈胸膜弥漫性环形增厚，累及肺裂；未观察到胸膜外浸润或明显淋巴结肿大（仅报告2个小淋巴结——白色箭头）
图5 恶性间皮瘤（MM）II期；增强CT扫描冠状位视图显示局限性胸膜强化增厚，侵犯左侧膈肌（粗箭头）
图6 恶性间皮瘤（MM）III期；增强CT扫描：冠状位（a）和轴位（b）视图显示左侧肺严重膨胀不全，伴有环形不规则胸膜增厚和肺裂增厚（白色箭头）；可见左侧肺门不均匀病理性淋巴结（粗箭头），并报告左侧膈肌浸润（箭头）；该恶性间皮瘤（肉瘤样亚型）分期为T2、N1、M0
图7 恶性间皮瘤（MM）III期；增强CT扫描轴位视图显示环形胸膜增厚，累及纵隔胸膜和心包（白色箭头），分期为T3、N0、M0
图8 恶性间皮瘤（MM）IV期；腹部增强CT扫描轴位视图显示侵袭性恶性间皮瘤穿透膈肌，侵犯腹膜和肝脏（分期为T4）
图9 左侧巨大胸壁肉瘤；增强CT扫描：冠状位（a）和轴位（b）视图显示左侧胸腔严重膨胀不全，同侧膈肌明显抬高，可见巨大分叶状肿块，强化轻微，向胸膜外延伸；纵隔胸膜与心包之间无明确脂肪间隙（白色箭头），该表现高度提示纵隔浸润
图10 一名56岁男性偶然发现的孤立性纤维瘤：胸部标准X线片（a、b）显示边界清晰的椭圆形胸壁肿块；CT平扫（c）和增强扫描（d）轴位图像显示左侧后胸壁巨大肿块，密度均匀，无明显强化
图11 罕见巨大孤立性纤维瘤；增强CT扫描轴位（a）和冠状位（b）视图显示右侧胸腔巨大不均匀强化肿块；纵隔结构受压并向对侧移位；低密度区域（白色箭头）可能为坏死、出血或黏液样组织
图12 原发性渗出性淋巴瘤；增强CT扫描轴位视图：软组织窗（a）和肺窗（b）图像显示少量胸腔积液（箭头），密度略高，伴有小范围肺实变并可见支气管充气征（粗箭头）；未发现明确胸膜肿块
图13 胸膜转移瘤；CT平扫和增强扫描轴位视图：肺窗（a）、软组织窗（b）和增强图像（c）显示一个相对较小的肿块（箭头），呈轻度均匀强化；组织学检查证实该病变为乳腺腺癌来源的胸膜转移瘤
（三）孤立性纤维瘤
影像诊断重点是“特征性表现”和“良恶性提示”，避免过度诊断或漏诊恶性倾向。
实操要点：
-
典型影像特征：①形态：圆形或椭圆形肿块，边界光滑，与胸膜呈钝角或锐角相交（图10）；②CT增强：小型肿瘤均匀轻度强化，大型肿瘤因坏死、出血呈不均匀强化，部分可见“血管蒂”（图11）；③伴随征象：少数合并胸腔积液，罕见骨侵蚀，无淋巴结肿大。
-
关键提示：若肿瘤体积大于5cm、强化不均明显、伴随胸腔积液，需提示恶性可能，建议手术完整切除。
鉴别要点：与肺内肿块区分，胸膜来源的肿块与胸膜关系密切，呼吸时位置可轻微移动，CT多平面重建可明确起源。
（四）淋巴增殖性肿瘤（原发性渗出性淋巴瘤、脓胸相关淋巴瘤）
此类肿瘤影像表现以“积液”或“肿块”为核心，需结合临床病史快速鉴别。
原发性渗出性淋巴瘤：
-
核心影像：单侧大量胸腔积液，无明确胸膜肿块，可伴随少量肺实变（图12）。CT需注意排除纵隔淋巴结肿大，若积液同时合并淋巴结肿大，需警惕其他淋巴瘤转移。
-
临床关联：患者多为免疫功能低下（HIV阳性、移植术后），需结合病史提示诊断方向。
脓胸相关淋巴瘤：
-
核心影像：慢性脓胸基础上出现胸膜肿块，边界不清，侵犯胸壁或纵隔，伴随少量积液和胸膜钙化（图12相关定位）。
-
鉴别要点：与肺癌胸膜转移的区别在于，前者有长期脓胸病史，CT可见胸膜钙化基础上的软组织肿块。
三、胸膜转移瘤
作为临床常见的继发性胸膜病变，影像诊断重点是“寻找原发灶”和“评估范围”。
实操要点：
-
典型表现：双侧或单侧胸腔积液（多为大量），胸膜多发小结节或弥漫性增厚，常伴随肺内原发灶（肺癌、乳腺癌最常见）（图13）。
-
检查建议：CT需同时扫描胸部和上腹部，寻找原发肿瘤（如肺癌、卵巢癌），PET可辅助发现隐匿原发灶和远处转移。
四、罕见胸膜肿瘤的影像提示
罕见类型（高分化乳头状间皮瘤、腺瘤样瘤等）影像表现相似，需重点关注“特征性征象”：
-
胸膜钙化性肿瘤：CT可见肿块内钙化灶，无明显侵犯，多为良性。
-
上皮样血管内皮瘤：以胸腔积液和胸膜增厚为主，无明确肿块，需结合病理活检。
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促纤维增生性小圆细胞肿瘤：多为多发结节，易侵犯胸壁，进展迅速，需提示临床尽快活检。
此类肿瘤的影像价值在于“排除常见肿瘤”，并通过钙化、积液、肿块形态等特征，为病理科提供鉴别方向，避免误诊为恶性间皮瘤。
五、影像诊断的临床应用原则
-
多模态联合：初筛用X线，分期用CT，精准评估侵犯范围用MR，鉴别良恶性用PET，根据临床需求选择，避免过度检查。
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结合临床信息：石棉接触史（提示间皮瘤）、年龄（年轻患者警惕滑膜肉瘤）、免疫状态（淋巴增殖性肿瘤），这些信息需融入影像报告。
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活检引导：超声引导适合合并积液的胸膜增厚活检，CT或PET引导适合无积液的局限性肿块，提高活检阳性率。
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随访评估：治疗后复查需关注胸膜增厚程度、积液变化、肿块大小，CT是首选随访手段，PET可评估治疗效果。
六、总结
胸膜肿瘤的影像诊断核心是“精准定位、明确范围、初步鉴别”，放射科医生需熟练掌握不同检查技术的优势，聚焦临床需求（分期、活检引导、治疗随访），结合影像特征和临床信息，为多学科诊疗提供可靠依据。避免单纯依赖影像表现下结论，需通过特征性征象缩小鉴别范围，最终结合病理活检明确诊断。
影像三人行专注于分享放射科临床实用知识，为一线放射科医生提供精准、易懂的影像诊断参考。胸膜肿瘤类型多样，影像学表现常存在重叠，精准识别病变类型、明确侵犯范围对临床治疗方案制定和预后评估至关重要。本文结合日常诊断实操需求，梳理常见及罕见胸膜肿瘤的影像学核心特征、检查技术选择及鉴别诊断要点，助力放射科医生快速提升诊断准确率。
一、胸膜解剖与肿瘤分类（实用参考）
胸腔内的胸膜分为壁层和脏层，壁层覆盖胸壁、膈肌，脏层包裹肺组织及肺裂，两层之间的胸膜腔含少量液体（图1）。从影像诊断视角，需重点关注胸膜与胸壁、膈肌、纵隔的毗邻关系，这些结构的受累情况直接影响病变定性和分期。
根据《国际肿瘤学疾病分类》，胸膜肿瘤可分为间皮源性、间叶源性和淋巴增殖性三大类，共11种组织学类型。临床中最常见的是恶性间皮瘤，但其他类型因治疗方案和预后差异显著，需通过影像学特征结合临床信息初步鉴别，为病理活检和治疗提供方向。
二、常见胸膜肿瘤的影像学诊断要点
（一）弥漫性恶性间皮瘤
作为最常见的原发性胸膜恶性肿瘤，其影像诊断需重点关注“范围评估”和“分期判断”，直接指导临床治疗决策。
检查技术选择与实操要点：
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胸部X线片：作为初筛手段，典型表现为单侧胸腔积液、胸膜增厚，常伴随患侧肺体积缩小、膈肌抬高（图1相关定位）。需注意与普通胸腔积液鉴别，若积液同时合并胸膜不规则增厚，需高度警惕。
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CT检查：是分期核心手段，需重点观察三方面：①胸膜增厚形态：弥漫性环形增厚或局限性结节，沿肺裂延伸时可形成“包裹肺”表现（图2）；②侵犯范围：胸壁肌肉浸润、肋骨侵蚀、纵隔结构受累（心脏、食管等）；③淋巴结状态：肺门及纵隔淋巴结是否肿大。
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MR检查：在评估膈肌侵犯、胸内筋膜受累时优于CT，尤其对潜在可手术患者，可精准判断肿瘤边界，避免手术范围评估不足（图3）。此外，扩散加权成像的“胸膜点状征”（b值=1000时出现多个高信号区）可辅助诊断并引导活检。
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PET检查：用于鉴别良恶性胸膜增厚，恶性间皮瘤的FDG摄取显著增高，可定位活检靶点，同时评估远处转移（图4-8为不同分期典型表现）。
分期影像依据：结合TNM分期系统，CT和MR可明确：①T分期：肿瘤是否侵犯胸壁、膈肌、纵隔（T2-T4）；②N分期：淋巴结转移范围（同侧肺门、纵隔或对侧/锁骨上淋巴结）；③M分期：是否存在肺外转移。
鉴别要点：需与胸膜斑区分，后者多为双侧、无明显增厚，不侵犯胸壁，常提示石棉接触史，无胸腔积液或少量积液。
（二）滑膜肉瘤
属于罕见间叶源性肿瘤，影像诊断核心是“定位”和“特征识别”，避免与恶性间皮瘤混淆。
实操诊断要点：
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好发人群：年轻患者（平均25岁），无石棉接触史，这是重要临床关联信息。
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CT表现：边界清晰的实性肿块，平扫密度均匀，增强后强化不均，可见坏死/出血低密度区，部分病例边缘有“假包膜强化”（图9）。原发性胸膜滑膜肉瘤可见邻近肋骨硬化，无骨破坏；胸膜外来源者常伴随骨破坏和肌肉浸润，可作为定位依据。
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MR表现：T1加权像信号与肌肉相近，T2加权像呈混杂高信号（囊性、坏死区），增强后不均匀强化，对判断肿瘤与周围软组织粘连程度更精准。
鉴别要点：与恶性间皮瘤相比，滑膜肉瘤多为局限性肿块，无弥漫性胸膜增厚，年轻患者多见，结合这些特征可初步区分。
图1 胸膜及上呼吸道的示意图（标注：颈胸膜、脏层胸膜、胸膜腔、膈胸膜、纵隔胸膜、肋膈窦）
图2 肉瘤样型间皮瘤；增强CT扫描轴位视图：软组织窗（a）和骨窗（b）图像显示巨大胸壁肿块，强化不均，侵犯一根肋骨的侧弓并导致其侵蚀（白色箭头），这是典型的浸润征象
图3 双相型间皮瘤；胸部X线片（a）显示右侧肺底部和外侧胸膜增厚，累及肺裂（粗箭头）。肺部磁共振（MR）检查（脂肪抑制T1加权像（b）和自旋回波T2加权序列（c））证实了上述发现，并更清晰地显示少量肺底部前部胸腔积液（箭头）
图4 恶性间皮瘤（MM）I期；增强CT扫描：冠状位（a）和轴位（b）视图显示胸壁、纵隔和膈胸膜弥漫性环形增厚，累及肺裂；未观察到胸膜外浸润或明显淋巴结肿大（仅报告2个小淋巴结——白色箭头）
图5 恶性间皮瘤（MM）II期；增强CT扫描冠状位视图显示局限性胸膜强化增厚，侵犯左侧膈肌（粗箭头）
图6 恶性间皮瘤（MM）III期；增强CT扫描：冠状位（a）和轴位（b）视图显示左侧肺严重膨胀不全，伴有环形不规则胸膜增厚和肺裂增厚（白色箭头）；可见左侧肺门不均匀病理性淋巴结（粗箭头），并报告左侧膈肌浸润（箭头）；该恶性间皮瘤（肉瘤样亚型）分期为T2、N1、M0
图7 恶性间皮瘤（MM）III期；增强CT扫描轴位视图显示环形胸膜增厚，累及纵隔胸膜和心包（白色箭头），分期为T3、N0、M0
图8 恶性间皮瘤（MM）IV期；腹部增强CT扫描轴位视图显示侵袭性恶性间皮瘤穿透膈肌，侵犯腹膜和肝脏（分期为T4）
图9 左侧巨大胸壁肉瘤；增强CT扫描：冠状位（a）和轴位（b）视图显示左侧胸腔严重膨胀不全，同侧膈肌明显抬高，可见巨大分叶状肿块，强化轻微，向胸膜外延伸；纵隔胸膜与心包之间无明确脂肪间隙（白色箭头），该表现高度提示纵隔浸润
图10 一名56岁男性偶然发现的孤立性纤维瘤：胸部标准X线片（a、b）显示边界清晰的椭圆形胸壁肿块；CT平扫（c）和增强扫描（d）轴位图像显示左侧后胸壁巨大肿块，密度均匀，无明显强化
图11 罕见巨大孤立性纤维瘤；增强CT扫描轴位（a）和冠状位（b）视图显示右侧胸腔巨大不均匀强化肿块；纵隔结构受压并向对侧移位；低密度区域（白色箭头）可能为坏死、出血或黏液样组织
图12 原发性渗出性淋巴瘤；增强CT扫描轴位视图：软组织窗（a）和肺窗（b）图像显示少量胸腔积液（箭头），密度略高，伴有小范围肺实变并可见支气管充气征（粗箭头）；未发现明确胸膜肿块
图13 胸膜转移瘤；CT平扫和增强扫描轴位视图：肺窗（a）、软组织窗（b）和增强图像（c）显示一个相对较小的肿块（箭头），呈轻度均匀强化；组织学检查证实该病变为乳腺腺癌来源的胸膜转移瘤
（三）孤立性纤维瘤
影像诊断重点是“特征性表现”和“良恶性提示”，避免过度诊断或漏诊恶性倾向。
实操要点：
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典型影像特征：①形态：圆形或椭圆形肿块，边界光滑，与胸膜呈钝角或锐角相交（图10）；②CT增强：小型肿瘤均匀轻度强化，大型肿瘤因坏死、出血呈不均匀强化，部分可见“血管蒂”（图11）；③伴随征象：少数合并胸腔积液，罕见骨侵蚀，无淋巴结肿大。
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关键提示：若肿瘤体积大于5cm、强化不均明显、伴随胸腔积液，需提示恶性可能，建议手术完整切除。
鉴别要点：与肺内肿块区分，胸膜来源的肿块与胸膜关系密切，呼吸时位置可轻微移动，CT多平面重建可明确起源。
（四）淋巴增殖性肿瘤（原发性渗出性淋巴瘤、脓胸相关淋巴瘤）
此类肿瘤影像表现以“积液”或“肿块”为核心，需结合临床病史快速鉴别。
原发性渗出性淋巴瘤：
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核心影像：单侧大量胸腔积液，无明确胸膜肿块，可伴随少量肺实变（图12）。CT需注意排除纵隔淋巴结肿大，若积液同时合并淋巴结肿大，需警惕其他淋巴瘤转移。
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临床关联：患者多为免疫功能低下（HIV阳性、移植术后），需结合病史提示诊断方向。
脓胸相关淋巴瘤：
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核心影像：慢性脓胸基础上出现胸膜肿块，边界不清，侵犯胸壁或纵隔，伴随少量积液和胸膜钙化（图12相关定位）。
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鉴别要点：与肺癌胸膜转移的区别在于，前者有长期脓胸病史，CT可见胸膜钙化基础上的软组织肿块。
三、胸膜转移瘤
作为临床常见的继发性胸膜病变，影像诊断重点是“寻找原发灶”和“评估范围”。
实操要点：
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典型表现：双侧或单侧胸腔积液（多为大量），胸膜多发小结节或弥漫性增厚，常伴随肺内原发灶（肺癌、乳腺癌最常见）（图13）。
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检查建议：CT需同时扫描胸部和上腹部，寻找原发肿瘤（如肺癌、卵巢癌），PET可辅助发现隐匿原发灶和远处转移。
四、罕见胸膜肿瘤的影像提示
罕见类型（高分化乳头状间皮瘤、腺瘤样瘤等）影像表现相似，需重点关注“特征性征象”：
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胸膜钙化性肿瘤：CT可见肿块内钙化灶，无明显侵犯，多为良性。
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上皮样血管内皮瘤：以胸腔积液和胸膜增厚为主，无明确肿块，需结合病理活检。
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促纤维增生性小圆细胞肿瘤：多为多发结节，易侵犯胸壁，进展迅速，需提示临床尽快活检。
此类肿瘤的影像价值在于“排除常见肿瘤”，并通过钙化、积液、肿块形态等特征，为病理科提供鉴别方向，避免误诊为恶性间皮瘤。
五、影像诊断的临床应用原则
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多模态联合：初筛用X线，分期用CT，精准评估侵犯范围用MR，鉴别良恶性用PET，根据临床需求选择，避免过度检查。
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结合临床信息：石棉接触史（提示间皮瘤）、年龄（年轻患者警惕滑膜肉瘤）、免疫状态（淋巴增殖性肿瘤），这些信息需融入影像报告。
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活检引导：超声引导适合合并积液的胸膜增厚活检，CT或PET引导适合无积液的局限性肿块，提高活检阳性率。
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随访评估：治疗后复查需关注胸膜增厚程度、积液变化、肿块大小，CT是首选随访手段，PET可评估治疗效果。
六、总结
胸膜肿瘤的影像诊断核心是“精准定位、明确范围、初步鉴别”，放射科医生需熟练掌握不同检查技术的优势，聚焦临床需求（分期、活检引导、治疗随访），结合影像特征和临床信息，为多学科诊疗提供可靠依据。避免单纯依赖影像表现下结论，需通过特征性征象缩小鉴别范围，最终结合病理活检明确诊断。