多年前笔者第一次写类似的病例，内心活动是这样的，这都是啥啊？病灶在哪？难道我眼瞎了吗？这都是什么乱七八糟的。。。。。后来报告写的多了，尤其是写PET-CT和PET-MR报告后，感觉容易点了。
关于肿瘤影诊思维，这个内容可以写一本书，今天重点写点关于上腹部肿瘤影诊思维及报告书写的内容。
本篇是肝细胞癌CT平扫+增强报告书写要点，后附正常上腹部CT平扫+增强报告及病例中英文报告。
临床病史
现病史：男性，81岁，因食管静脉曲张破裂出血就诊。肝硬化病史。
影像表现
CT动脉期
影像分析
CT动脉期
肝脏增大，左叶狭长，边缘表面凹凸不平，符合肝硬化征象。
红色箭头所示肝门及实质内原发灶及转移瘤、继发远端肝内胆管弥漫性扩张，增强轻度条片状强化，快进快出方式。
黄色箭头所示门静脉癌栓。
蓝色箭头腹腔积液。
上腹部肿瘤性病变影诊思维及报告书写要点
最近几年笔者一直专注于肿瘤性病变PET-CT/PET-MR及心脏磁共振诊断。一直想动笔写个专题，今天先写一小部分。
1、临床病史非常重要，亲自问诊一手资料，不要凭感觉，要拿问卷规范问到。问卷内容系统、全面。
2、之前或其他医院检查非常重要，各种检查及实验室结论资料在手，发报告同时还给患者。
3、检查技术选择，PET-MR>PET-CT+MR平扫>MR平扫+增强>CT平扫+增强>MR平扫>CT平扫，检查效果依次减低，
PET-MR对于上腹部肿瘤性病变具有无与伦比的优势，结合MR普美显检查，基本都可以定性；
PET-CT+MR平扫诊断效果确切，如果结合MR增强，和PET-MR基本相同；
MR平扫+增强对于上腹部肿瘤有定性作用，如果结合普美显增强，对于肝脏肿瘤诊断确切；
CT平扫+增强对于小肿瘤效果不佳，容易混淆部分肝脏富血供肿瘤；
MR及CT平扫属于初步筛查。
报告书写，纯个人偏好，不喜欢直接跳过即可
1、PETCT或PETMR患者血糖、药物剂量，检查方式、参数都要明确。
2、描述第一段肿瘤相关，第二段淋巴结转移相关，第三段各部位转移，最后骨转移。
3、结论首行肿瘤，次行淋巴结转移，三行以下按上到下各部位转移，然后按上到下各部位常见病变。
4、格式规范，首行缩进，段落清晰。
5、文字规范、专业，不要口语、俗语、地方语，病灶部位、数量、CT值或SUV值，强化方式、程度都要尽量明晰，数字更精准。
6、最后给出的结论符合各种医学指南要求，精确到亚专业分类。
正常上腹部CT平扫+增强报告模板
报告描述：
腹主动脉及腹腔干、肠系膜上/下动脉、肝脾动脉显影清晰、走行自然，管壁光整，未见增粗、变窄及充盈缺损影。下腔静脉及肝静脉分支、门静脉及分支、脾静脉、肠系膜上/下静脉分支显影清晰，管壁光整，未见增粗、变窄及充盈缺损影。
肝脏形态、大小正常, 各叶比例协调, 外形轮廓规整，肝实质内未见异常密度影。胆囊不大，壁不厚，腔内未见异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张及阳性结石征象。脾脏未见明显增大，外形光整，脾实质内密度均匀。胰腺形态、大小及密度未见确切异常改变。所见双侧肾脏及肾上腺形态、密度未见异常。
胃腔未充盈。所见肠管管壁未见异常增厚，管腔未见明显扩张、狭窄，腔内未见异常密度影。
以上脏器增强未见异常强化。腹膜及腹膜后未见肿大淋巴结。腹腔未见积液。
报告结论：上腹部CT平扫+增强未见异常。
本例中文报告模板
报告描述：肝门及实质内见多发大小不等稍低密度软组织结节、肿块影，病灶最大位于S6，大小约mm，密度明显不均，CT值约HU，增强条片状轻度-中度强化呈快进快出方式，肝门病灶显示欠清，直接侵犯邻近肝总管并远端胆管分支弥漫性扩张，最大径约mm。门静脉主干增粗，最大径约18mm，并分支见管形充盈缺损影。食管下段及胃底静脉迂曲、增粗。
肝脏增大，左叶为著，各叶比例失调，实质边缘凹凸不平。肝脾周围见液体密度影。
报告结论：1、肝门及实质多发软组织结节、肿块影，符合恶性肿瘤表现、肝门病灶直接侵犯肝总管继发远端胆管扩张，建议进一步检查。
2、门静脉主干及分支癌栓形成。
3、肝硬化征象；门静脉高压并侧枝静脉开放。
本例英文报告模板
Findings： Multiple heterogeneous hypodense nodules and masses in cirrhotic liver differing in size,the maximum lesion situated at Segment VI measuring up to approximately XXXmm,reveals striped-like mild to moderate enhancing on arterial phase and wash out on portal venous phase and invasion to adjacent hepatic duct of porta hepatis combined with dilated distal its branches approximately XXmm.
The tubular filling defects in dilated portal vein and its branches with maxmimum size of XXmm are present.
Dilated collateral veins in gastro-esophageal junction appears tortuous.
Conclusion：1.Multiple soft tissue nodules and masses of the liver are consistent with Hepatic Cell Carcinoma,PET-CT study for further evaluation is suggested.
2.Portal vein tumor thrombosis.
3.Cirrhotic appearance of the liver and portal hypertension with collateral veins in gastro-esophageal junction.
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