📣实性乳头状癌(原位和浸润)
【定义】
实性乳头状癌（solid papillary carcinoma ）是一种特殊类型的乳头状癌，以致密排列、膨胀性生长、富于细胞的结节为特征。WHO（2012年版）分类中，实性乳头状癌包括原位及浸润两类。在形态学上，实性乳头状癌的纤维血管轴心纤细，不明显，在低倍镜下看似实性结构，常有神经内分泌分化。生物学上表现为惰性。
【临床特征】
主要发生于绝经后女性，60-70岁以后；可发生于任何部位，最常发生于中央/乳晕下；圆形、界限清楚可触及的肿块；预后良好。
【组织病理学】
▪️肿瘤边界清楚，膨胀性结节，以实性生长方式为特征，周围有胶原纤维分割，纤维血管轴心不明显，部分肿瘤细胞围绕乳头轴心，略呈栅栏状排列；
▪️单一圆形或梭形上皮细胞增生，可呈流水样排列，增生方式类似于普通型导管增生，细胞通常有轻一中度的核非典型性，核分裂像可见，但少；胞质嗜酸或淡染呈颗粒状；
▪️实性乳头状癌经常产生细胞内和细胞外黏液。细胞内黏液可表现为细小液滴，或聚集成空泡，甚或形成印戒样细胞。细胞外黏液可形成位于被覆上皮的腔隙内或间质内的黏液湖。
（⚠️黏液从细胞基底部分泌而出，小黏液渗出灶最先在肿瘤细胞和间质交界处聚集。因为和浸润性黏液癌有关，所以有些作者认为实性乳头状癌是浸润性黏液癌的前驱病变。事实上其他类型的浸润性癌也可以与实性乳头状癌有关。可有细胞外黏液产生，但如果黏液非常明显，需排除黏液性癌）
· 低倍镜：多个边界清楚的实性团，有性态均一的细胞组成，膨胀性生长，周围有胶原纤维分割，纤维血管轴心不明显
· 高倍镜：乳头状结构不明显，可见散在纤维血管轴心，部分肿瘤细胞围绕纤维血管轴心呈栅栏状排列，本例中栅栏状结构不是很明显
· 高倍镜：单一圆形或梭形上皮细胞增生，这些细胞通常有轻一中度的核非典型性左：圆形细胞；右：梭形细胞
· 部分核不规则，染色质淡染、颗粒状，常有小核仁
· 细胞质常淡染或含嗜酸性小颗粒
· 围绕间质轴心的细胞核呈柳栏状排列
· 高倍镜：A. 细胞内黏液聚集成微小液滴及小“靶环样”空泡：B.黏液聚集在肿瘤间隙、细胞和间质之间，或溢出到间质内
· 高倍镜：可见细胞内黏液，呈印戒样
【原位和浸润诊断标准】
▪️原位型：
当结节具有圆形、边界良好的轮廊时，无论结节周围是否存在肌上皮细胞层，均可诊断为原位实性乳头状癌。
▪️浸润型：两种浸润方式
1、肿瘤细胞团巢更密集，常呈地图样不规则形，边缘常呈锯齿状，缺乏肌上皮。肿瘤细胞浸润周围脂肪组织。2、周围伴有黏液癌、浸润性导管癌，神经内分泌癌等浸润性癌。
· 肿瘤细胞结节缺乏肌上皮细胞，形状为不规则的轮廓、结缔组织间质中“地图状”模式。⚠️图片来自于：病理备忘录
· 实性乳头状癌伴有浸润性黏液癌
· 实性乳头状癌伴有间质浸润性癌
【免疫组化 】
▪️实性乳头状癌上皮细胞一般不表达高分子量角蛋白（CK5/6）（图9-28 A）；
▪️肌上皮细胞免疫标记物（p63、平滑肌肌球蛋白重链、calponin等阴性）可以证实实性乳头状癌中间和周围都没有肌上皮细胞的存在（图9-28B、C）；肿瘤周边缺乏，肿瘤内部不存在。
▪️嗜铬素和突触素免疫组化染色在具有神经内分泌分化的细胞中为阳性（图9-28D、E）；
▪️黏液卡红染色会比常规染色显示出更多黏液。
· 癌细胞黏液卡红染色阳性
【鉴别诊断】
▪️伴普通型导管增生的导管内乳头状瘤
实性乳头状癌中透明变性的丰富间质类似于乳头状瘤的结构；同时实性乳头状癌细胞不规则形状的细胞核，颗粒状染色质以及小核仁也符合普通型导管增生的特征。但是，普通型导管增生没有实性乳头状癌常出现的间质或纤维血管轴心，栅栏状结构，细胞内或细胞外黏液，核分裂现象易见，或嗜酸性胞质颗粒等。肌上皮细胞不会存在于实性乳头状癌中间以及肿瘤周围组织，乳头状瘤的纤维血管抽心和病变周围有肌上皮细胞。
CK5/6免疫组织化学染色在普通型导管增生细胞中大多阳性，而在实性乳头状癌细胞中应为阴性。
▪️非典型乳头状瘤
具有非典型导管增生或低级别导管原位癌局部区域小于整个病变的三分之一或小于3mm。
▪️乳头状瘤伴导管原位癌
具有非典型导管增生或低级別导管原位癌局部区域大于或等于整个病变的三分之一但少于90%或大于3mm。肌上皮细胞不会存在于导管内乳头状癌细胞中，但会存在于受累管腔的周围。
▪️浸润性癌
浸润性黏液性癌往往产生大片黏液湖，很难见到恶性上皮细胞。这时就应该仔细寻找是否存在恶性上皮细胞。有时浸润性导管癌会出现轮廓圆滑的大片状癌细胞巢，排列方式类似于膨胀的导管或终末导管小叶单位。这时p63蛋白和肌球蛋白重链等肌上皮细胞标记物的免疫组化染色会提供帮助。如果肿瘤周围缺乏肌上皮细胞，应该诊断浸润。
▪️神经内分泌癌:
形成器官样结构，缺少黏液和乳头状结构。
▪️包裹性乳头状癌:
扩张的囊腔内可见纤维血管轴心的乳头或者实性结构，囊腔周围都是增生的纤维组织，肌上皮减少，缺乏细胞内部以及外部的黏液分布，神经内分泌表达也不充分。
参考书籍：乳腺肿瘤诊断病理（张福志 翻译版）；乳腺疾病病理诊断图谱；乳腺病理诊断和鉴别诊断；乳腺病理诊断难点。