微精选

网络咨询病例：

前言：肺结节如果紧靠胸膜，一般认为风险相对会大些，许多医生会说怕侵犯胸膜从而导致预后不良，所以建议更为积极的手术。这种说法是否都可靠？临床上是否只要贴胸膜就得早切除？如果病灶发现已经8年了，仍是淡而偏模糊，但它确实贴着胸膜也得切吗？我们该如何来权衡考虑，是否能对专家的建议说“不”？

---

病史信息：

基本信息： 

男性，40岁。

主诉：

肺部结节多年，咨询诊疗。

现病史：

2018年发现左肺下叶有一结节，未重视，后2020年、2023年体检CT检查，2025年7月在某省级医院复查，医生建议因靠近胸膜可考虑手术，2025年9月做俯卧CT，现咨询结节相关问题。

患病时长：

约7年

需要主诊医生提供的帮助：

1、需要确定左肺下叶结节的危险程度及是否需要手术； 2、有无其他肺部严重问题； 3、左肺下叶结节如可随访，多久一次确保绝对安全？（结节从18年到现在似乎变大了）。

希望获得的帮助：

1、确定左肺下叶结节的危险程度及是否早晚都要手术 2、该省级医院说如果手术左肺中间有个小的也一并手术，这样切两个对生活质量是否影响？

影像展示与分析：

我们先来看2025年7月时的影像：

病灶A：左下叶胸膜下紧贴胸膜磨玻璃密度结节，轮廓与边界清。

上图示病灶A的冠状位，似乎显得较散，轮廓欠清。

病灶A的矢状位，紧贴胸膜，胸膜处似略增厚，结节的边缘较为模糊。

病灶B：左下叶胸膜下另一处实性微小结节，密度过高，边缘相对较为平直。

病灶C：右下叶实性结节，边缘较为平直，有棱有角的感觉，似肺内淋巴结。

再看2025年9月月的CT影像：

病灶A密度很淡，轮廓较清，无明显变化。

冠状位与7月的似乎位置不同，可能是俯卧位扫描系统重建后显示不太一样吧，这东西密度偏高，图像上部是磨玻璃密度，但轮廓欠清晰。

矢状位见贴胸膜侧密度高一些，靠肺实质侧密度淡且较散。

病灶B仍是微小实性。

病灶C仍像肺内淋巴结，边缘很光滑的。

再来看结友提供的2017年的报告和未清楚显示日期的一张截图：

可见早在2017年11月，已经提示左下叶后基底段胸膜下结节以及右下叶实性结节。

提供的另一张截图见病灶A在2017或2018年时已经与现在类似，大小与形态相仿。

基于某省级医院建议其手术的意见，我们再着重来瞧瞧2025年9月时病灶A在不同层面上的影像特征：

病灶出现，密度较淡。

贴着胸膜，胸膜处略高密度，整体轮廓与边界较清。

基部完全贴着胸膜，密度低，轮廓清。

表面不光滑，蓝色箭头处的胸膜感觉呈片状均略有增厚。

胸膜的增厚不是点状的，而是涉及结节整体基底，此外部分均是很淡的磨玻璃，表面是不平的。

似有小血管走向病灶。

密度淡面基底略高且宽。

密度更淡，基底仍密度略高且宽。

我的意见：

左下叶结节磨玻璃密度，紧贴胸膜，瘤肺边界欠清晰，贴胸膜侧密度略高，但整体上缺乏聚拢性，密度过淡，对比2018年（还是2017年？）胶片上传的图像说不上显著进展。而且在2025年7月与9月的片子上，冠状位与矢状位上看结节感觉过于散在，不像圆形或类圆形的样子，更趋向片状，我考虑少许纤维增生伴慢性炎可能性大，不建议近期手术，先常规年度体检便可。至于邻近实性的小结节，密度过高，缺乏膨胀性，边缘平直，更像肺内淋巴结或增殖灶，加上右下叶也有实性结节，同样没有恶性征象，不必处理。绝对安全的要求太高，谁也没有这决心或义务来做这样的保证。听谁以及如何选择的事情掌握在自己手中，多了解、多学习，看看指南与共识的意见，尽量接近指南共识处理，万一的事情不需要考虑，飞机要失事、火车要出轨、出门可摔跤，哪有绝对安全的事。意见供参考！

感悟：

没有病理的确认谁也无法认定必是什么性质，但像这个长达8年了的肺结节，而且从影像上来看也是几乎没有任何进展的结节，虽它紧贴胸膜，是否真的有必要及时切除呢？我认为所谓可能的肿瘤成分密度过淡且一直没有进展，要说贴胸膜处的略增高密度就是浸润性成分且风险高，这总感觉比较牵强，主要是时间太长了呀。局部慢性炎当然也会较高，密度高的不都是肿瘤的浸润灶，风险的评估要前后对比解释得通才行，任何只盯着某一个点的考虑问题的肯定更容易走偏。当然就如我回复意见中说的，结友要绝对安全，那我既无必要也无能力来保证，那你就听省级医院的去切了嘛，反正在边上，切得也不多。人生何理不是选择题，AB选的太多了，但没有回头路，无法重走一遍。决定权仍是紧紧掌握在自己手中！

---