此条论述阳明热证误治之变，并出救逆之法，机巧深奥。
第221原文
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。
若发汗则躁，心愦愦反谵语；
若加温针，必怵惕烦躁不得眠；
若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。
舌上胎者，栀子豉汤主之。
一、后世医家原文解读
1. 成无己《注解伤寒论》
此阳明热证，虽脉浮紧似表，然发热汗出、不恶寒反恶热，则表证已罢。
咽燥口苦为热盛伤津；
腹满而喘为热壅气逆；
身重为热盛伤气。
此乃无形之热弥漫，法当清解。
误汗则津伤热炽，心神失养故躁、愦愦、谵语；
误用温针，以火济热，必惊悸烦躁不眠；
误下则徒伤胃气，邪热不除，乘虚扰于胸膈，故心中懊憹。
若见舌上有苔（黄腻），说明邪热未结腑实，仍在胸膈，故以栀子豉汤宣透郁热。
2. 柯琴《伤寒来苏集》
此阳明经证之未离太阳者。
脉浮紧、发热汗出，似太阳伤寒，然不恶寒反恶热，则病属阳明。
咽燥口苦，热在上焦；
腹满而喘，热在中焦；
身重，热伤气也。
总为阳明表里俱热，然未成腑实。
汗、下、温针皆非其治。
误下后，胃气受损，邪热客于胸膈，成虚烦之证。
舌上苔滑或黄，为热郁之征，栀子豉汤涌吐宣郁，乃“火郁发之”之义。
3. 尤怡《伤寒贯珠集》
此阳明热盛于经之证。
脉浮紧者，热盛而气迫也；
诸证皆阳明热象。
治宜白虎汤类清解。
误治则变证丛生：汗之津伤神扰；
温针助热伤阴；下之胃虚邪陷。
下后邪热未实，故不结胸，但留扰胸膈，心中懊憹，是为虚烦。
栀子豉汤轻苦微辛，能升散膈热，导热下行，为对证之方。
4. 黄元御《伤寒悬解》
阳明病，脉浮而紧，是阳明经气郁勃，不得下达。
咽燥口苦，胆火上炎；
腹满而喘，胃气不降；
发热汗出，不恶寒反恶热，阳明外证悉具；
身重，湿盛而热郁也。
此证宜清降阳明。
误汗亡阳津，神乱谵语；
误用温针，益其阳火，故怵惕不眠；
误下伤中，土败胃逆，客热动膈，心中懊憹。
栀子豉汤，栀子泻热而清金，香豉散滞而泻土也。
5. 刘渡舟《伤寒论讲义》
本条分两段看。
前段为阳明热证，但邪热弥漫，未成腑实（无潮热、腹痛拒按）。
脉浮紧是热势鼓动，非表寒。
后段讲误治变证，重点在误下后“心中懊憹”，为邪热郁于胸膈，乃虚烦证。
舌苔多为薄黄，是辨证关键。
栀子豉汤清宣胸膈郁热，为治虚烦之主方。
二、综合解读：
1. 六经辨证思维
此条前段为阳明病外证，属里阳证、热证，但为无形之热弥漫，尚未结成燥屎。
“阳明病，脉浮而紧…”：此脉象非表证之浮紧。
浮是里热外涌，紧是热盛致气血收敛紧张。
关键在于“不恶寒，反恶热”，此乃阳明病之提纲证，确立病位在里。
咽燥口苦为热灼津液；
腹满而喘是热壅气滞，非腑实之满；
身重为热盛伤气。
此证当以清法，如白虎汤。
误治变证：
发汗：本为里热，误汗重伤津液，使热更炽，上扰心神，故出现心中烦乱（愦愦）、谵语。
温针：以火攻热，犹如抱薪救火，助热伤阴，导致心神被扰，故惊恐（怵惕）、烦躁、失眠。
下之：此为本条重点。
病非腑实，下之过早，徒伤胃气（胃中空虚），导致在表之热邪（客气）乘虚内陷，但未与痰水等有形之邪相结于下，而是扰于胸膈之位（动膈），形成以“心中懊憹”（心烦特甚，坐卧不宁）为特征的“虚烦”证。
“舌上胎者，栀子豉汤主之”：“舌上胎”（多薄黄）是热郁胸膈之佐证。
病位偏高，病势向上，故不用清泄之重剂，而以栀子豉汤轻宣郁热，透邪外出。
2. 圆运动一气周流（黄元御理论）
此证是阳明燥金之气不降，郁而化火，上刑肺金，下碍肝木之局。
初始病机：中焦胃土热壅，导致整个右路（肺、胃、大肠）降机不利。
脉浮紧、发热汗出：金不降则火逆于上（浮），气机壅塞（紧）。
咽燥口苦：胃热夹胆火（木郁）上炎。
腹满而喘：土气壅满，肺金失降。
身重：土湿因热而壅，清气不升。
误下后病机（栀子豉汤证）：误下重伤中土之气，枢纽失司。
胃中空虚：中气下陷，运转无力。
客气动膈：未能降入肠胃之邪热（客气），因中虚而飘摇于胸膈之间，扰动上焦心火。
膈为上下交界，乃升降之关卡，邪踞于此，最易阻碍周流。
心中懊憹：心火被郁，不得下降，故烦闷特甚。
此乃圆运动之“火不降”的典型表现。
治疗：栀子豉汤非重剂。
栀子苦寒，清降心火与三焦之热，引火下行；
豆豉（由黑豆发酵而成）具升散之性，轻宣胸膈郁结，兼保胃气。
一升一降，斡旋于胸膈之间，旨在恢复中上焦的气机升降，从而助一气周流复常。
3. 辨证前提：此证初始可能已存在中阳不足的底子。
否则，单纯热证误下，未必一定导致“胃中空虚”，可能直接转为结胸或痞证。
“胃中空虚”提示患者胃气本弱，或下法过猛。
误下之害：下法不仅伤阴，更伤阳气。
“心中懊憹”固然是热扰，但“胃中空虚”是正气受损的根本。
此证是正虚（中虚）邪扰（客热）的虚实夹杂状态，绝非纯实热证。
栀子豉汤的运用：重视方中豆豉的和中宣透之功，视其为顾护胃气之品。
此方适用于热势虽显但未至亢极，且正气已伤不宜猛攻之时。
若见脉弱、气短等虚象，或可考虑稍佐益气之品，以防栀子之苦寒更伤中阳。
4. 中医底层逻辑
阴阳：此证由阳明纯热证（阳盛），因误下转为上热（客热扰膈）中虚（胃气空虚）的虚实寒热错杂证。
气血津液：初始为热盛伤津（咽燥）；
误下后，气随液泄，导致胃气虚馁，是气的层面受损。
脏腑经络：病位由广泛的阳明经（胃、肠），因误下而局限于胸膈，主要影响心（懊憹）与胃（空虚）。
胸膈为心、肺、肝、胆经络所过，是气机交通要道。
三、方剂解读（主方：栀子豉汤）
出处：《伤寒论》第76条（发汗吐下后，虚烦不得眠…心中懊憹，栀子豉汤主之）。
组成：栀子十四个（擘）、香豉四合（绵裹）。
方证运用要点：
1. 核心证候：心中懊憹（特征性心烦），反复颠倒，不得眠。
2. 病机：热郁胸膈，按之心下濡（软），无实邪结聚，故称“虚烦”。
3. 辨证眼目：多发生于汗、吐、下等误治之后，或外感热病后期，邪热未清，留扰上焦。
4. 舌脉：舌红，苔薄黄或微黄腻；脉数或滑数。
《神农本草经》药物分析：
栀子：《本经》谓“主五内邪气，胃中热气，面赤，酒皰皶鼻，白癞，赤癞，疮疡。” 苦，寒。归心、肺、三焦经。
为方中君药，其性清降，能清泄三焦之火，尤擅清心除烦，导热下行从小便而出。
体会：栀子如清道夫，能深入血分、气分，将郁结之火热清理而出，性虽寒而不燥，为治烦热之要药。
香豉：（由黑豆发酵而成）《本经》虽未直接记载豆豉，但黑豆“涂痈肿，煮汁饮杀鬼毒止痛”。
豆豉经发酵，具轻浮宣散之性。
苦、辛，凉。
归肺、胃经。
功能宣郁解表，和胃除烦。
体会：豆豉如信使，其性轻灵，能宣透郁热于外，又能醒脾和胃于中，与栀子相配，一宣一降，使郁热得散，气得流通，烦自得解。
四、总结与体会
第221条是《伤寒论》辨证论治与救误转方的精彩篇章。
它首先描绘了阳明热证的复杂表现（脉似表而证属里），继而系统地论述了汗、温针、下三种误治的变证，最后聚焦于误下后形成的“虚烦”证，出栀子豉汤以救治。
此条深刻揭示了病位、病势的重要性。
初始病在阳明之经，热势弥漫，当清；
误下后，邪热内陷，但未成有形之结，而是扰于胸膈，病位偏高，病势有上越之机，故用宣散清透之轻剂。
栀子豉汤证之“虚烦”与承气汤证之“实烦”（谵语）形成鲜明对比，一者在膈，一者在腑，一者无形，一者有形，治法迥异。
临床见心烦懊憹，必察其腹诊（按之软），问其病史（有无误治），方能准确施治。
此条示人以法度，启人以变通。