——学中医笔记
云南楚雄 田斌
中医之法篇幅较大，为阅读方便，分作两篇发出。
经云：“虚则补之，实则泻之，不虚不实，以经调之”，此治病之大法。大法之下有中法，各派理论之法，辩证之各有章法；小法层出不穷，药砭针灸，推拿正骨，梳理经脉，仍能手到起效，解除沉疴，各有手法，大有玄道巫术之像。
在此只道诊断之法，望闻问切，辩证之法，八纲辨证、治疗之法汗、吐、下、和、清、温、消、补八法。以己之理解笔记述之。
一、诊断之法 望、闻、问、切
中医认识疾病的思维方法是，司外揣内；见微知著；以常衡变；同时辅以，整体审察、四诊合参、病证结合诊断的原则。
司外揣内，故有诸内者，必形诸外。“视其外应，以知其内脏，则知所病。观察人体外部现象，揣测人体内部病理本质，如舌淡白而知虚寒，舌淡白胖加怕冷而知阳虚，眼红肿而珍为肝火上炎，牙龈痛而珍为胃火炽热。
见微知著，观察局部的细微变化，判断疾病的发展情况。舌头是心脏的窗口，脉搏则是脏腑的信息传递通道。通过仔细观察舌苔的颜色、厚薄，脉象的变化，我们就可以初步判断出患者的体质以及可能存在的病变。
以常衡变，常，指的是健康、正常的基准。变，则指的是异常、病理的状态，是与常态相对的情况。
健康与疾病，正常与异常，不同的色泽、脉象，都是相对的，是通过观察比较而做出判别的。医生诊断疾病时，是从正常中发现异常，从对比中找出差别，进而认识疾病的本质。
在司外揣内、见微知著，以常衡变中医诊断的思维指导下，使用四诊手段，正如《难经》所说：“望而知之者，望见其五色以知其病；闻而知之者，闻其五音以别其病；问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也；切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也”。望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。四诊之层次段位，古人已有定论
通过望闻问切，寻因推果，得病有因，外有六淫所伤，内有七情所至；风寒暑燥湿火六淫侵袭，皆是外邪之病因，喜怒哀乐惊恐悲七情所伤，皆是内因之所为。病势传变由表及里，太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴有顺经传，越经传、有值中，或曰卫气营血递进加重，皆通过四诊获取信息。治疗归于诊和断，珍讲四诊，断用八钢，治则方药。
医者，意也，这个“意”深不可测呀。四诊，没有量化标准，没有定量指标，全凭一双眼睛，三个指头把个复杂多变的病证辩清，宗观大的表里虚实寒热有定性，往下的判断，细微差别，全靠医生的洞察力、经验感知，感知就有差别、差别就有误判，全在一个“意”字，意有深有浅，有高有低，有广有博，识病机，辩病证，都是医生用意来决断，中医之难可见一斑。所以理论修为、经验积累、察言观色、综合知识特别重要。
四诊，医生会各有擅长，擅切脉者，六部悉证，舍症从脉；擅望诊者，察言观色，舍脉从症，擅舌珍者，舍症从舌，一锤定音。这就是中医人的各自妙招，是长期临床经验的总结。望而知之才是中医的高境界。
人们对中医的认识有一个误区，中医就必须脉诊，脉诊才是中医，其实脉诊只是四诊之一，从《难经》到仲景，脉诊都排在最后，境界分别对应成神、圣、工、巧，切而知之谓之巧。医生四诊各有擅长，现在的脉诊更让人不可全信，前边三珍心里有数，脉诊安慰患者，都是为我所用的说辞，这也说明脉诊之难。
（一）望为首珍，中医的基本功
望为首珍，扁鹊与齐桓公的故事，那是望诊的最高境界，望而可知谓之神。 张仲景《伤寒杂病论》上也说：“上工望而知之，中工问而知之，下工脉而知之”，故望、闻、问、切，以望为首。患者进门，看脸色，看眼神，看形态，望精神气色是中医的基本功，以常衡变的具体应用。
一是望形：形体强弱，形体胖瘦，
形体体质——
阴脏人 阴脏人多阳虚阴盛，体形偏于矮胖，头圆颈短粗，肩宽
胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉。患病易从阴化寒，多寒湿痰浊内停。
阳脏人 阳脏人多阴虚阳盛，体形偏于瘦长，头长颈细长，肩窄
胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热。其特点是阴气较亏而阳气偏旺，患病易于从阳化热，导致伤津耗阴。
平脏人 平脏人又称阴阳和平之人，体型介于阴脏人和阳脏人两
者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，是大多
数人的体质类型。
二是望态：
坐形 坐而仰首，多见于哮病、肺胀，多因痰饮停肺，肺气壅滞所致；坐而喜俯，少气懒言，多属气虚体弱；但卧不能坐，坐则晕眩，不耐久坐，多为气血俱虚、夺气脱血；但坐不得卧，卧则咳逆，多为肺气壅滞，气逆于上，或心阳不足，水气凌心。坐卧不宁是烦躁
之征，或腹满胀痛之故；坐时常以手抱头，头倾不能昂，凝神直视，为精神衰败。
卧式 卧时常喜向内，喜静懒动，身重不能转侧，多属阴证、寒证、虚证；卧时常喜向外，身轻自能转侧，躁动不安，多属阳证、热证、
实证。仰卧伸足，掀去衣被，多属实热证；蜷卧缩足，喜加衣被者，多属
虚寒证。
立姿 行走站立不稳，如坐舟车，不能自持，常并见于眩晕，多属肝风内动或气血亏虚；不耐久立，立则常欲倚物支撑，多属气血虚衰。
坐立之时常以手扪心，闭目蹙额，多见于心虚怔忡；若以手护腹，俯身前
倾者，多为腹痛之征。此即所谓 “护处必痛”。
行态 行走时身体震动不定，是肝风内动，或筋骨虚损；行走之
际，突然止步不前，以手护心，不敢行动，多为真心痛；以手护腰，弯腰
曲背，转摇不便，行动艰难，多为腰腿病。
手足拘急手足筋肉挛急不舒，屈伸不利，多因寒邪凝滞或气血亏虚，筋脉失养
所致。
四肢抽搐 四肢筋脉挛急与弛张间作，舒缩交替，动作有力，多
因肝风内动，筋脉拘急所致，可见于惊风、痫病。
循衣摸床，撮空理线 患者重病神识不清，不自主地伸手抚摸衣被、床沿，或伸手向空，手指时分时合。为病重失神之象。
猝然跌倒 猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼斜者，多
属中风病。猝倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，多属痫病。
舞蹈病状 儿童手足伸屈扭转，挤眉眨眼，努嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由先天禀赋不足或气血不足，风湿内侵所致。
三是望唇
唇部色诊与望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色泽
变化比面色更为明显，易于观察。正常人唇色红润，是胃气充足，气血调
匀的表现。
（1）唇色淡白多属血虚或失血。
（2）唇色深红多属热盛；深红干燥，属热盛伤津。
（3）唇色青紫多属阳气虚衰，血行瘀滞。
（4）唇色青黑因寒凝血瘀，或痛极血络郁阻所致。
（5）口唇干裂为津液损伤，多因燥热伤津或阴虚液亏所致。
（6）口唇糜烂 多因脾胃积热上蒸，热邪灼伤唇部所致；唇内溃烂，
其色淡红，为虚火上炎。
（7）唇边生疮，红肿疼痛为心脾积热。
四是望神
天有三光，日月星，人有三宝，精气神。神气活现、精神抖擞、神交已久，神迷意乱、六神无主、心神不定，人的神可意会、而无定说。
有神 神志清楚，两目精彩，呼吸平稳，语言清晰，面色荣润，肌肉不削，动作自如，反应灵敏，提示正气充足，精气充盛，机体功能正常，为健康表现，或虽病而正气未伤，精气未衰，属轻症。
“少神”，又称神气不足，精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓。提示正气不足，精气轻度损伤，机体功能较弱。
“失神”是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，亦可见于久病虚证和邪实病人。因精亏神衰而至失神者，期临床表现一般为精神萎靡，面色无华，两目晦暗，呼吸气微或喘促，语言错乱，形体瘦，动作艰难，反应迟钝，甚至神识不清。提示正气大伤，精气亏虚，机体功能严重衰减。多见于慢性久病病人，属病重。
因邪盛神乱而至失神者，其临床表现一般为状热烦躁，四肢抽搐；或神昏谵语，循衣摸床，撮空理线；或卒到神魂，两手握固，牙关紧急。提示邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。皆属机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急性病人，亦属病重。
假神” 假神病人的表现为久病、重病，精神本已极度虚衰，而突然神识清楚，目光转凉而浮光外露，语言不休，语声清亮，欲进饮食，想见亲人，面色华丽而两颧泛红如妆。古人比作“回光返照”或“残灯复明”。
五是观察眼神，望目主要望目的神、色、形、态。
眼睛是心灵的窗户，喜怒哀乐眼神皆能表现。
目神：炯炯有神，精气外露。人之两目有无神气，是望神的重点。凡视物清楚，精彩内含，神光充沛者，是眼有神；若白睛混浊，黑睛晦滞，失却精彩，浮光暴露，是眼无神。
目色：如目毗赤，为心火；白睛赤为肺火；白睛现红络，为阴虚火旺；眼胞皮红肿湿烂为脾火；全目赤肿，迎风流泪，为肝经风热。如目多淡白是血亏。白睛变黄，是黄疸之征。目眶周围见黑色，为肾虚水泛之水饮病，或寒湿下注的带下病。
目形：目第微肿，状如卧蚕，是水肿初起，老年人下脸浮肿，多为肾气虚衰。目窝凹陷，是阴液耗损之征，或因精气衰竭所致。眼球空起而喘，为肺胀；眼突而预肿则为瘿肿。
目态：目睛上视，不能转动，称戴眼反折，多见于惊风、痉厥或精脱神衰之重证。横目斜视是肝风内动的表现。
精神饱满就是有神；说话眼睛都不想抬，那就是少神；眼睛都不想睁，睁眼都无光，那叫失神；那到假神就没治了。
六是看面色，古人把颜色分为五种，即青、赤、黄、白、黑，称为五色诊。五病色有：
《医门法律》中说：“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露。”“五脏之精华，上见为五色，变化于精明之间，某色为善，某色为恶，可先知也。“望诊中强调以神会神、以泽统色，神色是脏腑精气的外华。
青色：主寒证、痛证、瘀血证、惊风证、肝病。
青色为经脉经阻滞，气血不通之象。寒主收引主凝滞，寒盛而留于血脉，则气滞血瘀，故面色发青。经脉气血不通，不通则痛，故痛也可见青色。肝病气机失于疏泄，气滞血瘀，也常见青色。肝病血不养筋，则肝风内动，故惊风（或欲作惊风），其色亦青。
黄色，主湿证、虚证。
黄色是脾虚湿蕴表现。因脾主运化，若脾失健运，水湿不化；或脾虚失运，水谷精微不得化生气血，致使肌肤失于充养，则见黄色。
赤色，主热证。
气血得热则行，热盛而血脉充盈，血色上荣，故面色赤红。热证有虚实之别。实热证，满面通红；虚热证，仅两颧嫩红。
白色，主虚寒证，血虚证。
白色为气血虚弱不能荣养机体的表现。阳气不足，气血运行无力，或耗气失血，致使气血不充，血脉空虚，均可呈现白色。
如面色晃白而虚浮，多为阳气不足；面色淡白而消瘦，多属营血亏损；面色苍白，多属阳气虚脱，或失血过多
黑色，主肾虚证、水饮证、寒证、痛证及瘀血证。
黑为阴寒水盛之色。由于肾阳虚衰，水饮不化，气化不行，阴寒内盛，血失温养，经脉拘急，气血不畅，放面色黛黑。
面黑而焦干，多为肾精久耗，虚火灼阴，目眶周围色黑，多见于肾虚水泛的水饮证；面色青黑，且剧痛者，多为寒凝瘀阻。
望诊还有很多望点，不在细说，望字诀一套组合拳下来，病人的症候心中已有规矩，在往下珍就是应正前边的判断，细化病证的属性。
（二）舌珍
舌诊部分本想有偷懒之意，沈绍功的简便舌诊适用简单，但作为基础还是必须学习深入，对简便的内容会有更好的理解，况且舌诊在临床应用上可观简便，有更强的适用性。
舌者，心之苗，心为五脏六腑之大主，其气通于此，其窍开于此，诸经络手足阴阳，无不通于舌，脾、肺、肝、肾，无不系根于心。故内外杂证，无一不呈其形于舌。据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往证无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。”为此，舌诊可查脏腑虚实、病位深浅、气血盛衰、正邪消长。而舌最为客观，不受外因干扰，呈现体征现象，医者最为重视。
舌诊最早的书是《敖氏伤寒金镜录》绘成12幅图谱，并通过舌诊来论述证状。这书可不一般，医家作为宝贝一样迷藏，明朝太医院的院长薛立斋发现有人看病只看舌，开的方子很灵验，经过寻找才知是《敖氏伤寒金镜录》，太医院长下令刊印才得以普及。
后来申斗垣的《观舌心法》，将舌诊图谱增加到137幅；现在研究舌诊者层出不穷，内容很丰富，讲解很细致，任何事都是越复杂，越难把握，临床讲的是简单准确最好，沈绍功的舌珍简便快捷，较为实用，内容见大道至简中。
舌诊就是通过对舌形、舌质、舌苔、舌络、舌纹的观察来确定疾病的部位，性质及其（确定）治疗方法。脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。有其舌，就有其证，有其证，则用其药。
1、舌的区位划分
舌不仅是心之苗窍，脾之外候，而且是五脏六腑之外候。在生理上，脏腑的精气可通过经脉联系上达于舌，发挥其营养舌体并维持舌的正常功能活动。在病理上，脏腑的病变，也必须影响精气的变化而反映于舌。其基本规律是：上以候上，中以候右，下以候下。具体划分法有下列三种。
以脏腑分属诊舌部位：舌尖主心肺，舌中主脾胃，舌根主肾脏，舌的两边主肝胆，舌下脉络看是否曲张，是否有淤血。一般用于内伤杂病。
以三焦分属诊舌部位：舌尖主上焦，舌中部主中焦，舌根部主下焦。这种分法多用于外感病变。
以胃脘分属诊舌部位：以舌尖部主上脘，舌中部主中脘，舌根部主下脘。这种分法，常用于胃肠病变。
以脏腑分属诊舌部位是最常用的划分，以此作为舌诊的基础。
2、舌诊的内容
舌诊先看舌体、次看舌苔，再看舌下络脉；
从部位看，先看舌尖心肺、看舌中脾胃，看舌根肾；
一看舌质（舌体）
望舌质又分为望神、色、形、态四方面。
舌神：舌神主要表现在舌质的荣润和灵动方面。察舌神之法，关键在于辨荣枯。荣者，荣润而有光彩，表现为舌的运动灵活，舌色红润，鲜明光泽、富有生气，是谓有神，虽病亦属善候。枯者，枯晦而无光彩，表现为舌的运动不灵，舌质干枯，晦暗无光，是谓无神，属凶险恶候。
（1）舌色：
色，即舌质的颜色。一般可分为淡白、淡红、红、绛、紫、青几种。除淡红色为正常舌色外，其余都是主病之色。
正常舌色：舌体柔软灵活，舌色淡红鲜明；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。脏腑机能正常，气血津液充盈、胃气旺盛。
淡白舌：舌色较淡红舌浅淡，甚至全无血色，称为淡白舌。由于阳虚生化阴血的功能减退，推动血液运行之力亦减弱，以致血液不能营运于舌中，故舌色浅淡而白。所以此舌主虚寒或气血双亏。
淡红舌：舌色白里透红，不深不浅，淡红适中，此乃气血上荣之表现，说明心气充足，阳气布化，故为正常舌色。
、
绛舌：绛为深红色，较红舌颜色更深浓之舌。称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病为热入营血。在内伤杂病，为阴虚火旺。
紫舌：紫舌总由血液运行不畅，瘀滞所致。故紫舌主病，不外寒热之分。热盛伤津，气血壅滞，多表现为绛紫而干枯少津。寒凝血瘀或阳虚生寒，舌淡紫或青紫湿润。
青舌：舌色如皮肤暴露之“青筋”，全无红色，称为青舌，古书形容如水牛之舌。由于阴寒邪盛，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌色发青。主寒凝阳郁，或阳虚寒凝，或内有瘀血。
全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞；舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部，或局部血络损伤所致，故常称之为 “瘀斑”或 “瘀点”。
（2）舌形：
是指舌体的形状，包括老嫩、胖瘦，胀瘪、裂纹、芒刺、齿痕等异常变化。
老嫩：苍老舌：舌质纹理粗糙，形色坚敛，谓苍老舌。不论舌色苔色如何，舌质苍老者都属实证。老舌多主实证；嫩舌多主虚证。
娇嫩舌：舌质纹理细腻，其色娇嫩，其形多浮胖，称为娇嫩舌，多主虚证。
老舌主实证；嫩舌主虚。
胖瘦
瘦薄：舌体瘦小枯薄者，称为瘦薄舌。总由气血阴液不足，不能充盈舌体所致。主气血两虚或阴虚火旺。
裂纹：舌面上有裂沟，而裂沟中无舌苔覆盖者，称裂纹舌。多因精血亏损，津液耗伤、舌体失养所致。故多主精血亏损。主阴血亏虚、脾虚湿侵。
裂纹舌多为阴虚热盛之证。裂纹舌主：（1）热盛伤阴，多为红绛舌有裂纹；（2）血虚不润，多为淡白舌有裂纹，（3）脾虚湿浸，多舌质淡白胖嫩，边有齿痕，又有裂纹。宜滋补阴精，益气生津；补脾渗湿；补阴泻火；清热润燥。
（3）舌态：指舌体运动时的状态。正常舌态是舌体活动灵敏，伸缩自如，病理舌态有强硬、疲软、舌纵、短缩、麻痹、颤动、歪斜、吐弄等（略）。
二看舌苔
（1）观察舌苔厚薄、润燥、腐腻
①厚薄：厚薄以“见底”和“不见底”为标准。凡透过舌苔隐约可见舌质的为见底，即为薄苔。不能透过舌苔见到舌质的为不见底，即是厚苔。
薄苔由胃气所生，属正常舌苔，有病见之，多为疾病初起或病邪在表，病情较轻。
厚苔多为病邪入里，或胃肠积滞，病情较重。舌苔由薄而增厚，多为正不胜邪，病邪由表传里，病情由轻转重，为病势发展的表现；舌苔由厚变薄，多为正气来复，内郁之邪得以消散外达，病情由重转轻，病势退却的表现。
②润燥：舌面润泽，干湿适中，是润苔。表示津液未伤；若水液过多，扪之湿而滑利，甚至伸舌涎流欲滴，为滑苔。是有湿有寒的反映，多见于阳虚而痰饮水湿内停之证
润苔 滑苔
若望之干枯，扪之无津，为燥苔，由津液不能上承所致。多见于热盛伤津、阴液不足，阳虚水不化津，燥气伤肺等证。主要反映津液的盈亏和输布情况。
燥苔 糙苔
③腐腻：苔厚而颗粒粗大疏松，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，称为“腐苔”。
④剥落：患者舌本有苔，忽然全部或部分剥脱，剥处见底，称剥落苔。若全部剥脱，不生新苔，光洁如镜，称镜面舌、光滑舌。由于胃阴枯竭、胃气大伤、毫无生发之气所致。无论何色，皆属胃气将绝之危候。若舌苔剥脱不全，剥处光滑，余处斑斑驳驳地残存舌苔，称花剥苔，是胃之气阴两伤所致。舌苔从有到无，是胃的气阴不足，正气渐衰的表现；但舌苔剥落之后，复生薄白之苔，乃邪去正胜，胃气渐复之佳兆。
⑤有根苔与无根苔：无论苔之厚薄，若紧贴舌面，似从舌里生出者是为有根苔，又叫真苔；若苔不着实，似浮涂舌上，刮之即去，非如舌上生出者，称为无根苔，又叫假苔。有根苔表示病邪虽盛，但胃气未衰；无根苔表示胃气已衰。
总之，观察舌苔的厚薄可知病的深浅；舌苔的润燥，可知津液的盈亏；舌苔的腐腻，可知湿浊等情况；舌苔的剥落和有根、无根，可知气阴的盛衰及病情的发展趋势等。
（2）苔色：
苔色，即舌苔之颜色。一般分为白苔、黄苔和灰、黑四类及兼色变化，由于苔色与病邪性质有关。所以观察苔色可以了解疾病的性质。
白苔：一般常见于表证、寒证。若舌淡苔白而湿润，常是里寒证或寒湿证。
黄苔：一般主里证、热证。由于热邪熏灼，所以苔现黄色。淡黄热轻，深黄热重，焦黄热结。外感病，苔由白转黄，为表邪入里化热的征象。若苔薄淡黄，为外感风热表证或风寒化热。或舌淡胖嫩，苔黄滑润者，多是阳虚水湿不化。
灰苔：灰苔即浅黑色。常由白苔晦暗转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒温证。苔灰而干，多属热炽伤津，可见外感热病，或阴虚火旺，常见于内伤染病。苔灰而润，见于痰饮内停，或为寒湿内阻。
三看舌下络脉
舌下络脉短而细，色偏淡，多气血不足； 脉络曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变，皆为血瘀的征象。
舌下络脉的变化，有时会早于舌色的变化，因此，舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。
（三）闻气味，听声音。
闻诊分两方面，一方面用听觉来听取病人的语言、呼吸、咳嗽和其它声音的高低、清浊等；另一方面用嗅觉来辨别口气、病气和二便等气味。
语气低微为内伤虚证；细语反复为神思不足；妄言谵语为热盛神昏；高声骂詈，不避亲疏，为癫狂证。
呼吸微弱为正虚；气粗为肺胃有热；呼多吸少为痰阻；喉间如拉锯声为痰喘症；吸气困难，似欲断绝，但得引长一息为快者，为肾虚不能纳气；时作叹息，多为情怀不畅；
口内出气秽臭的为胃有湿热；暖气带酸腐气的为胃有宿食；痰有腥秽气的为肺热；臭甚而咯出脓样者为肺痈。
大便酸臭溏薄为肠有积热食滞，小便腥臭浑浊为膀胱湿热；矢气奇臭，多为消化不良。如温病得汗，身热不解，先有汗酸臭；
（四）问有十问
一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
这十问已经面面俱到，采集的信息细致全面，包括了外感和内伤的辨别，问得以主诉相关，信息量大实则影响判断，高明的医生只问两口，上口饮食、下口大便，听主诉。
（五）脉诊
我国最早的脉学专书《脉经》提出二十四种脉象，《景岳全书》提出十六种，《濒湖脉学》提出二十七种，李士材的《诊家正眼》又增加疾脉，故近代多从二十八脉论述。
陈士铎《石室秘录》：脉诀，大约言愈多则旨益晦，吾独尚简要以切脉，不必纷纷于七表八里也。切脉之最要者在浮沉，其次则迟数，又其次则大小，又其次则虚实，又其次则涩滑而已。知此十脉，则九人之病不能出其范围。
中国中医药研究院的博士生导师沈绍功提出，中医没有脉不行，脉搞复杂了更不行，所以脉一定要简化。易粗不宜细。理论上弦脉拉在弓弦上；滑脉盘中滚珠；洪脉比作洪水泛滥；革脉比弦脉更加厉害，拉在皮革上。回答脉学特别好，一号脉你分不清啊！分清九个主脉就可以了。
切珍排最后，切而知之谓之巧，下工脉而知之，脉诊有很大的个体感觉差异，不是突出的脉象，十人会有九说法。人们认为中医就必须脉诊，其实很多都是在糊弄人数心率的。
诊脉有遍诊法，三部诊法和寸口诊法。现在常用的是寸口珍法。左阳右阴，寸关尺位六部脉，左寸候心和心包络，左关候肝和胆，左尺候肾和膀恍、小肠；右寸候肺，右关候脾和胃，右尺候肾和命门、大肠。
寸、关、尺三部，每一部有浮、中、沉三候，合称为“三部九候
脉象是通过位、数、形、势等四方面来体察。位即脉之部位，是指在皮肤下的深度而言。
脉位分浮沉，浅显于皮下者浮脉，深沉于筋骨者为沉脉。
数即至数，是指脉动的速率，脉数分迟数。一息不足四至为迟，一息五、六至为数。
形即形态，包括脉管的粗细及其特殊形象，指下予以辨形，如芤脉似葱管，动脉似豆等。
势即脉动的气势或力量，以辨虚实。如脉来势大，有力为实，脉动势小，无力为虚等。
1、正常脉象胃、神、根
正常脉象可以用“胃、神、根”三个字来概括。形态是三部有脉，一息四到五至，相当72－80次／分）不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致，尺脉沉取有一定力量，并随生理活动和气候环境的不同而有相应的正常变化。
①有胃：“有胃”是指指下具有从容、徐和、软滑的感觉。平人脉象不浮不沉，不疾不徐，来去从容，节率一致；即使是病脉，不论浮沉迟数，但有冲和之象，也是“有胃气”。
②有神：“有神”是指脉率整齐、柔和有力。即使微弱之脉，但未至于散乱而完全无力；弦实之脉，仍感柔和之象，皆属“有神气”。反之，脉来散乱，时大时小，时急时徐，时断时续，或弦实过硬，或微弱欲无，皆是“无神”。
③有根：“有根”主要表现为尺脉有力、沉取不绝两个方面。若病重，但尺脉沉取尚可摸得，则为肾气不绝，尚有生机；相反，若尺脉沉取不应，说明肾气已败，病情危笃。
2、九个主脉
浮主表；沉主里；滑主食；迟主寒；不管外寒内寒都迟；数主热（不管实热虚热、低热高热都数）；弦主痛，肝胆气机不利；滑主食积、妊娠、痰湿、湿热；细脉主五脏六腑气血不足。弦滑主实；沉细主里虚；数，一分钟大于90次；迟，一分钟小于60次。
浮脉类 浮脉类的脉象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脉。因其脉位浅，浮取即得，故归于一类。
（1）浮脉：浮在皮毛，如水漂木；轻取即得，重按不足。
浮脉为阳，其病在表。寸浮伤风，头疼鼻塞；左关浮者，风在中焦；右关浮者，风痰在膈；尺脉得之，下焦风客，小便不利，大便秘涩。当然风寒风热，一个是浮迟，一个是浮数。
沉脉类 沉脉类的脉象，有沉、伏、弱、牢四脉。脉位较深，重按乃得，故同归于一类。
（2）沉脉：沉行筋骨，如水投石；轻取不得，重按始得。脉位居深沉，轻、中等力量不能按及，重力才能按及。
沉脉为阴，其病在里。寸沉短气，胸痛引胁；或为痰饮。或水与血。关主中寒，因而痛结；或为满闷，吞酸筋急。尺主背痛，亦主腰膝；阴下湿痒。淋浊痢泄。
（3）滑脉：脉搏来去流利圆滑，如盘走珠，应指圆滑。就是很流利，脉搏动时指下感觉脉来流利，脉气势流畅；有如盘走珠而快速流过之感，表面光滑。
滑脉为阳，多主痰涎、食积、实热证。寸滑咳嗽。胸满吐逆；关滑胃热，壅气伤食；尺滑病淋，或为痢积，男子溺血，妇人经郁。
滑脉不是妊娠就是痰浊。我们家祖传的滑脉绝对不是看尺，不看尺脉，而是看寸脉。寸关尺，两边的寸脉，男左女右，男的是左寸大；女孩子右寸大。寸脉滑了，不是怀孕就是痰浊。
（4）涩脉：来去艰难应指涩滞，无润滑感（与滑脉相反），有如“轻刀刮竹”，迟细而短。
涩为血少，亦主精伤。寸涩心痛，或为怔忡。关涩阴虚，因而中热；右关土虚，左关胁胀。尺涩遗淋，血利可决；孕为胎病，无孕血竭。
（5）弦脉：非常有力，来脉有力，如按弓弦，这就气滞。滑脉和弦脉都有力，但速度不一样，痰阻的滑脉，速度快；气滞的弦脉速度慢。弦而不数，滑脉是流畅而数。所以这个滑脉和涩脉、弦脉都很好分。
迟脉类 迟脉类的脉象，有迟、缓、涩、结四脉。脉动较慢，一息不足四到五至，故同归于一类。
（6）迟脉：迟脉属阴，象为不及；往来迟慢，三至一息。脉来脉律整齐。主病寒证。
迟脉主脏，其病为寒。寸迟上寒，心痛停凝；关迟中寒，癥结挛筋；尺迟火衰，溲便不禁，或病腰足，疝痛牵阴。
一息不到四至，是寒证（一分钟不满60次）。
数脉类，数脉类的脉象，有数、疾、促、动四脉。脉动较快，一息超过五至，故同归一类。
（7）数脉：一息超过四至，脉来急促，一息5-6至（每分钟80-90次以上）多主热证，即可见于虚证。
数脉主腑，其病为热。寸数喘咳，口疮肺；关数胃热，邪火上攻；尺数相火，遗浊淋癃。有力实火，无力虚火。
虚脉类 虚脉类脉象，有虚、细、微、代、短五脉，脉动应指无力，故归于一类。
（8）细脉：脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而远，按之不绝。主阴血亏虚；又主伤寒痛甚和湿邪为患。
细为气血两虚所致，营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉体细小而无力。湿邪阻压脉道，伤人阳气也见细脉。
细主气衰，诸虚劳损。细居左寸，怔忡不寐；细在右寸，呕吐气怯。细入左关，肝阴枯竭；细入右关，胃虚胀满。左尺若细，泄痢遗精；右尺若细，下元冷惫。
（9）结代促脉，
结脉：脉象特征——脉来缓而时一止，止无定数。主病阴盛气结，寒痰血瘀，癥瘕积聚，宿食内停等。脉来缓慢而又不规则的停顿，脉率小于或等于90次/分，脉律不规则停顿。
代脉象特征——脉来中止，止有定数，良久方还。主病脏气衰微、疼痛、惊恐、跌仆损伤。脉率正常，60-90次/分。脉律有规则停顿。
实脉类 实脉类脉象，有实、滑、弦、紧、长等五脉，脉动应指有力，故归于一类。
一个脉类，下边又分出好多脉，专心致志的学，还要有临床病人让你感受、分辨，记住，事实上，你分得清，辩得出也未必用得上，用得上也未必真有效，大道至简，方为正道。
沈绍功讲，这九个脉，就足够了。好多脉你弄不清，尤其内经里面有好多脉，什么秋实、鱼游、屋漏。分不清楚。你背了半天，但在临床不一定碰到。所以临床脉必须有，脉要粗不要细，主要先分清这九个脉。下面我给你讲，兼脉，脉学的主要内容都有。
3、兼脉
浮紧是风寒，浮数是风热，浮濡是伤署，浮而有力是表实，浮而无力是表虚。
沉迟是里寒，沉数是里热，沉滑是痰浊、食阻，沉涩是淤血，沉细是血虚或阴亏。
弦迟是气滞寒凝，弦数是气滞热涌，弦沉是气滞寒凝，弦涩是气滞血瘀，弦细是阴虚阳亢。
细数是阴虚内热。脉有结代是淤血、痰浊、气虚和阳衰。
这就是17个兼脉，脉必须有。抓住9个主脉，17个兼脉就够了，别的稀奇古怪的脉也就算了，没用，纸上谈兵，每个脉主什么证就行了。这脉学易粗不宜细。
定病位，浮脉主表，沉脉主里。
辨病性，迟、紧脉主寒，数、滑脉主热。
明正邪，实、大主邪气实；虚小正气虚。
知进退，脉见和缓，是将愈。而见散乱，则是急症或者危症。
确定脉象的关键因素：位置，速率，节律，形态，趋势。
4、脉症顺逆与从舍
脉症顺逆：
脉症顺逆是指从脉与症的相应不相应来判断疾病的顺逆。在一般情况下，脉与症是一致的，即脉症相应，但也有时候脉与症不一致，也就是脉症不相应，甚至还会出现相反的情况。从判断疾病的顺逆来说，脉症相应者主病顺，不相应者逆，逆则主病凶。
一般来说，凡有余病证，脉见洪、数、滑、实则谓脉证相应，为顺，表示邪实正盛，正气足以抗邪；若反见细、微、弱的脉象，则为脉证相反，是逆症，说明邪盛正虚，易致邪陷。再如，暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能抗邪；久病脉来沉、微、细、弱为顺，说明有邪衰正复之机，若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气已衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表示正衰而邪不退，均属逆证。
舍脉从症：
在症真脉假的情况下，必须舍脉从症。例如，症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄厚焦燥，而脉迟细者，则症所反映的是实热内结肠胃，是真；脉所反映的是因热结于里，阻滞血液运行，故出迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。
舍症从脉：
在症假脉真的情况下，必须舍症从脉。例如，伤寒，热闭于内，症见四肢厥冷，而脉滑数，脉所反映的是真热；症所反映的是由于热邪内伏，格阴于外，出现四肢厥冷是假寒；此时当舍症从脉。
5、五步思辨切脉法
临床经验用一首歌诀概括如下：首分浮沉，二辨虚实；三去长短，四算疾迟；五察脉形，样样皆知。
首分浮沉，举之有余，按之不足，为浮脉；按之有余，举之不足为沉脉。分清浮沉，再辩其类。
浮脉类——浮脉、濡脉、革脉、芤脉、散脉；
沉脉类——沉脉、牢脉、伏脉。
区别了浮脉类和沉脉类，在辨证诊断上可指明表证或里证。
二辨虚实，实脉有力，长大而坚；应指愊愊，三候皆然。虚合四形，浮大迟软；及乎寻按，几不可见。即有力为实，无力为虚，按虚实脉像，细分其类。
虚脉类——虚脉、微脉、弱脉；
实脉类——实脉
三去长短，长脉迢迢，首尾俱端；直上直下，如循长竿。长主有余，气逆火盛。短脉涩小，首尾俱俯；中间突起，不能满部。短主不及，为气虚证。
在区别长、短脉时，可以同时察知其他相关的脉象，如：
长脉类——长脉、弦脉、细脉
短脉类——短脉
四算疾迟，脉位者左右辨长短弦细，上下看浮沉，脉势者虚实也，接着就是脉搏的频率和节律问题。
与脉搏频率与节律相关的脉象有8种：
脉率——数脉、疾脉、迟脉、缓脉
脉律——促脉、结脉、代脉、散脉
五察脉形，在完成以上四步探测后，即可区别23种脉象，余下的脉形为主要特征的4种脉象，它们是：洪、滑、涩、紧。除洪脉独特外，滑与涩相对而言，紧脉与涩脉相对区别。
样样皆知，做到这一步时，对脉象的脉位——左右上下、脉势——虚实、脉率——疾迟，脉律——结代、脉形——洪紧滑涩，等已经心中明了，不再是“指下难明，心中难了”。
审查所得脉象与望、闻、问诊所得信息的相符程度，然后决定脉象的真假，决定脉象在治疗决策上的取舍。
细分寸、关、尺的问题：病情复杂、病因不明、病位不明时分寸、关、尺仔细检查，否则可以不分。
抄书得来似有道，揣摩细品仍疑团，不经百人脉珍苦，那有应手解心玄。脉诊虽然是下工，但中国人就信这个，脉上功夫到家，病人信服，药未到，病已减，相信比什么都重要。
（六）四诊合参
中医的四诊没有度量，只有感觉，医生的个体感觉，决定了四诊的质量，这既有经验的积累，还有个人的悟性，心理情绪的稳定。中医师各有擅长，有的一望便知，病位、病证，气血津液了然于胸；有的长于脉，一抹就心中有数，表证里证，心肝脾肺肾，五脏之疾；有的长于舌珍，一看气滞血瘀、虚实寒热，于心于肺，便能出方。四诊之首望诊，从你进门就开始诊断，看脸色、看精神，看行动，听声音等，经验丰富的医生早就看出端倪。
四诊，各有其独特的作用，不应该相互取代，只能互相结合，取长补短。进而“四诊合参”，作出正确的判断。
四诊互证，方能知其病源，犹匠之不能舍弃规矩而成器皿也。盖望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽昧强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也。切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也。“故《灵枢.邪气脏腑病形》云：“能参合而行之者，可以为上工。”
疾病是复杂而多变的，证候的显现有真像也有假象，有的假在脉象上，有的假在症状上，故诊法有“舍脉从症”和“舍症从脉”的理论。如果四诊不全，便得不到患者全面的资料，辩证就容易欠准确，甚至发生误诊。
诊断有偏差，经验有深浅，在凭一珍辩不了证，定不了性，因病情复杂，迁延日久，只看一个舌，摸一个脉，难以定论，有时还有相互矛盾，此时就要四诊合参，相互印证，相互支持才能得辩出病证，四诊有矛盾时取主症，主证不明时，看舌脉。
当然，有经验的医生一珍也能断病。如四君子汤证的四诊合参，“夫面色萎白，则望之而知其气虚矣；言语轻微，则闻之而知其气虚矣；四肢无力，则问之而知其气虚矣；脉来虚弱，则切之而知其气虚矣。”治宜补益脾胃之气。他四诊指证完全统一，没有矛盾，其实一珍足矣，何须四诊合参。所以有舍证从舌，舍脉从症，舍症从脉之说，都是各自擅长拿手珍法，可以一珍定性，没有对错优长之说。
四诊合参，目的就是辩证准确，方之对应，有是证，用是方，主证副证，加减依证；药随方走，升降沉浮，气血津液，引经报使，配伍严谨，用药精当，计量比例，尤为重要。治疗居高而谋全局，用方而某独到，用药而有独到，归因归类，分因类治。
中医是临床实践医学，靠长期的经验积累，形成了个人独特的方法、手法，心法，师带徒口传心授，你还得要有那个天资，一珍难断，四诊合参。
2025年9月27日