第一部分：病例描述
一、病例特点：
1、中年男性。病程短，急性起病。
2、现病史：患者 1 月前无明显诱因开始出现咳嗽咳痰，痰量少，每天约 5 ml，痰色黄黏稠，难以咳出，伴双下肢非凹陷性浮肿，02-07 当地卫生院诊断为「左侧包裹性积液」，予以行胸腔闭式引流，期间抽出 700 ml 黄白色脓性液体，2 天前患者出现咳嗽咳痰较前增多，每天约 15 ml，伴声音嘶哑、喉咙不适，遂至广东省英德市人民医院就诊，量体温 38.0℃，当时无寒战、畏寒等不适，行胸部 CT 检查示「左肺下叶感染并左侧脓胸形成」，考虑诊断「脓胸」，予「左氧氟沙星」联合「哌拉西林舒巴坦」抗感染及化痰等支持治疗，后患者无再发热，但咳嗽咳痰无好转，为求进一步诊治遂从外院出院来我院，急诊拟「脓胸不伴有瘘」收入我科。既往有高血压、糖尿病病史。
3、入院体查：
体温：36.4℃，脉搏：106 次/分，呼吸：20 次/分，血压：145/80 mmHg，体重 80 kg。胸廓对称，胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙未见异常，左侧肩胛下角线第 8 肋间可见一 1.5 cm*1.5 cm 胸腔穿刺口，未愈合，表面填塞干洁纱块并覆有敷料，穿刺口表面干洁无渗液，伤口周围红肿；双侧语颤对称；无胸膜摩擦感，左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗糙，左下肺呼吸音减弱，未闻及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线内 0.5 cm，搏动范围直径约为 2.0 cm，搏动正常，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感；心浊音界正常；心率 106 次/分，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢非凹陷性浮肿。
4、辅助检查：2021-02-15 广东省英德市人民医院 胸部 CT：左肺下叶感染并左侧脓胸形成。
5、入院病情评估：经病情评估后符合住院治疗指征，各项风险因素详见病例特点。
二、初步诊断：
1、脓胸不伴有瘘；2、左下肺炎；3、2 型糖尿病；（1）糖尿病伴有肾的并发症；4、高血压 2 级（很高危组）；（1）高血压性心脏病；5、低蛋白血症；6、中度贫血；7、结节性甲状腺肿；
三、诊断依据及鉴别诊断：
诊断依据：患者有咳嗽咳痰，痰黄粘稠，曾有发热，胸部 CT 提示脓胸，胸穿引流出脓性液体 700 ml。
鉴别诊断：
（1）肺囊肿继发感染
支持点：患者 CT 示脓胸形成。
不支持点：一般无咳嗽咳痰、发热等不适。
结论：可排除。
（2）细菌性肺炎
支持点：患者有咳嗽咳痰。
不支持点：患者 CT 有脓胸形成。
结论：暂不考虑。
第二部分：常规检测结果、常规病原学检测结果等
2 月 18 日辅助检查：血常规+Ret: 白细胞总数:13.57*10^9/L↑, 中性粒细胞百分比:76.30%↑, 淋巴细胞百分比:14.00%↓, 血红蛋白:53.00 g/L↓, 血小板计数:354.00*10^9/L↑; 凝血四项: 凝血酶原时间:15.0 秒↑, 活化部分凝血活酶时间:45.5s↑;D-二聚体:2350ug/L↑; 生化八项 (急查): 钠:136.3 mmol/L↓, 肌酐:165μmol/L↑; 尿常规+沉渣计数: 尿红细胞计数:73/uL↑, 尿白细胞计数:19/uL↑; 糖化血红蛋白:6.8%↑;AFPCEA, 男性肿瘤系列: 糖类抗原-724:12.000U/ml↑; 血沉: 红细胞沉降率测定:>140↑; 生化全套:r-谷氨酰转肽酶:82U/L↑, 白蛋白:24.6 g/l↓, 前白蛋白:0.112 g/L↓, 脂蛋白 (a):392.84 mg/L↑, 超敏 C-反应蛋白:106.8 mg/L↑, 血清淀粉样蛋白 A:314.4 mg/L↑, 估算肾小球滤过率:50.04 ml/min/1.73m2↓; 甲免三项: 甲状腺过氧化物酶抗体:201.900IU/ml↑;ABO 血型 (微柱法):A,RhD 血型 (微柱法): 阳性。查心肌三项、BNP、降钙素原、甲功五项、输血前八项等结果均未见明显异常。
2 月 18 日阅患者胸片可见左肺野空洞团片影，可见局部液气平形成，考虑患者曾外院行胸腔闭式引流术引流出部分脓液形成，而脓胸胸片则表现为大量胸腔积液，病灶为胸膜腔；2. 治疗上可继续予左氧氟沙星抗感染治疗，待青霉素药敏结果回报，可联合哌拉西林舒巴坦抗感染，余治疗方案暂无需调整
2 月 24 日辅助检查：痰涂片：涂片见白细胞 4+，鳞状上皮细胞 2+，涂片见革兰阴性杆菌 2+，未见真菌。痰培养、肺泡灌洗液培养、毛刷培养：培养 3 天，分离到口咽部正常菌群，无酵母菌生长。纤支镜引流液涂片未见抗酸杆菌、真菌。纤支镜后查曲霉菌抗原检测阴性。胸水常规: 李凡他试验:+++, 细胞数:568000*10*6/L, 多个核细胞:73%; 胸水生化测定, 胸水腺苷脱氨酶, 胸水 LDH: 腺苷脱氨酶:484.3U/L↑, 乳酸脱氢酶:74442U/L, 总蛋白:24.3 g/L, 氯:96.7 mmol/L, 葡萄糖:4.85 mmol/L; 肝功 7 项: 白蛋白:24.6 g/l↓; 胸水 CEA: 癌胚抗原:3.000ng/ml; 查胸水淋巴细胞 CD 系列百分比、绝对计数、血细胞簇分化抗原 CD 调节 T 检测结果均未见明显异常。2021-2-24 血常规+Ret: 白细胞总数:10.51*10^9/L↑, 中性粒细胞百分比:66.8%, 淋巴细胞百分比:22.4%, 血红蛋白:64 g/L↓, 血小板计数:380*10^9/L↑;2021-2-24 肝功 7 项: 白蛋白:25.0 g/l↓;02-25 复查 D-二聚体:2070ug/L↑; 凝血四项: 凝血酶原时间:15.3s↑, 活化部分凝血活酶时间:38.9s, 纤维蛋白原:5.64 g/L↑; 生化八项结果未见明显异常。
第三部分：mNGS 检测
2 月 20 日肺泡灌洗液
2 月 24 日患者外送胸水 NGS 厌氧菌阳性，治疗上已予以停用左氧氟沙星，改用莫西沙星，加强对厌氧菌的抗菌治疗；结合患者胸水检查，考虑脓液为感染性渗出液，目前治疗原则可继续予以抽空脓液及加强抗菌治疗；
2 月 20 日肺泡灌洗液检测结果——
2 月 24 日胸水检测结果：
第四部分：鉴别诊断
米氏链球菌，米氏普雷沃氏菌，牙龈卟啉单胞菌，谭氏拟普雷沃菌，微小小单胞菌 (多数为厌氧菌)。
第五部分：治疗经过及预后
治疗上已予以停用左氧氟沙星，改用莫西沙星，加强对厌氧菌的抗菌治疗；结合患者胸水检查，考虑脓液为感染性渗出液，目前治疗原则可继续予以抽空脓液及加强抗菌治疗
案例总结：
过 mNGS 技术可以有效精准的鉴别病原体，并且为临床的治疗方案提供了有效的信息。