微精选

超声引导是神经阻滞精准实施的核心技术支撑，掌握入门阶段的 “探头适配、图像识别、穿刺规范、间隙显影” 四大能力，是后续复杂部位阻滞的基础。此版块内容经赵达强医生授权，将他多年来超声学习经验心得整理出来，与全国同道一起共同学习起来，结合具体案例拆解核心技巧，为临床操作提供可落地的指导方案。

一、探头选择：合适的“眼睛”是成功的一半

· 深部结构扫查时，若图像模糊可适当降低探头频率（如腰丛阻滞从 5MHz 降至 3MHz），同时调整增益避免过度放大噪声；

· 浅表神经扫查时，探头需轻贴皮肤（避免加压变形筋膜间隙），必要时涂抹足量耦合剂减少空气干扰。

· 在实际操作中，若遇到体形肥胖的患者，即使目标神经理论上较浅，也可能需要切换至凸阵探头以获得足够的穿透深度。灵活变通是关键。

超声图像的核心解读逻辑是通过回声强度区分组织类型，熟练掌握各种组织的回声特性，是精准识别神经、避免误伤的关键。神经阻滞中常见组织的回声特征及鉴别要点如下：

回声类型	对应组织	超声表现	鉴别要点
高回声， 亮白色	骨骼、筋膜、韧带、气体、神经外膜	强反光条带，后方伴“声影”（声波无法穿透）	腰方肌周围的胸腰筋膜前层（高回声细线）、L3 横突（高回声条带 + 后方声影）可作为定位标志
低回声， 灰色或黑色	神经、肌肉、肌腱	均匀的“灰色” 区域，神经多呈 “蜂巢样”或“束状”结构，肌肉呈“纹理样”	腰丛神经（低回声团块，位于腰大肌深面）、臂丛神经根（低回声“结节”，沿横突分布）
无回声， 黑色	血管、积液	完全“黑色” 区域，血管内可见血流信号（彩色多普勒可识别），动脉有搏动，静脉可压闭	腹主动脉（无回声管状结构，随心跳搏动）、腰大肌间隙积液（无回声区，需与神经鉴别）

· 腰方肌阻滞的超声定位：横向扫查 L3/L4 水平时，可观察到 “居中的高回声横突（后方伴声影），两侧为低回声腰方肌（外侧）与腰大肌（内侧），胸腰筋膜前层为腰方肌腹侧的高回声细线”，该图像特征是判断 QL3 注射点的关键；

· 神经与血管的鉴别：扫查股神经时，股动脉（无回声）与股神经（低回声）毗邻，启动彩色多普勒可见动脉内 “红蓝色血流信号”，避免穿刺时误穿血管。

· “心中有图，手上有活”：神经并非总是典型的低回声。在某些情况下（如水肿、病变），其回声可能增强。此时，结合解剖位置、伴行血管和周围筋膜关系进行综合判断比单纯依赖回声更为可靠。

· 筋膜间隙（如腹横筋膜平面）的高回声可能因扫查角度变浅而显示模糊，可通过旋转探头（见 “穿刺安全” 部分）调整扫查平面；

· 老年患者因组织纤维化，肌肉回声可能增高（接近筋膜），需结合解剖位置（如腰大肌位于横突内侧）辅助判断，避免将肌肉误判为神经。

三、穿刺安全：平面内与平面外的安全博弈

· 腰方肌阻滞（QL3 入路）穿刺：采用平面内技术，从后向前进针，超声实时显示针尖穿过低回声腰方肌，直至穿透腹侧高回声筋膜（目标注射点），回抽无血后注射含显影液的混合剂，避免针尖误入腰大肌内血管；

· 股神经阻滞穿刺：采用平面外技术，探头短轴放置于腹股沟区，显示股动脉（无回声）外侧的股神经（低回声圆形），穿刺针从探头正下方进针，针尖抵达神经旁时回抽无血，注射局麻药 10ml。

· 特别强调针-束夹角的重要性。当穿刺针与超声束垂直时，回声最强，针尖显示最清晰。初学者应刻意练习调整角度，以获得最佳显影。

· 无论何种技术，回抽无血是注药前的必要步骤（尤其抗凝患者，如文档 2 中 “罗哌卡因下肢神经阻滞致心搏骤停” 案例，因未严格回抽可能增加局麻药入血风险）；

· 平面内技术中，若针尖显影不清，可轻微调整探头倾斜角度（Tilt 手法），或注射少量生理盐水（水分离技术）显影针尖位置。

水分离技术是一种极其重要的辅助技巧，它利用液体的无回声特性来“开辟道路”和“验证位置”。

作用机制： 注射少量生理盐水或稀释的局麻药，利用液体的压力无创地分离组织间隙。

核心应用：

· 验证针尖位置：若注射生理盐水后无回声区沿目标间隙扩散，提示针尖位置正确；若扩散方向异常（如进入肌肉内），需调整针尖位置。

· 扩大注射空间： 预先注入液体可扩张潜在的筋膜平面（如腰方肌与胸腰筋膜之间），使后续的药液扩散更充分；

· 避免神经损伤：生理盐水可将神经与血管、肌肉分离（如臂丛神经与中斜角肌分离），减少穿刺时的神经损伤风险；

· 显影筋膜间隙：帮助区分紧密贴附的筋膜层，如腰方肌腹侧筋膜与腹横筋膜的潜在间隙，注射 5ml 生理盐水后，超声显示 “无回声区”，明确药液扩散通道。

· 腰方肌阻滞的水分离操作：在 QL3 点穿刺至腰方肌腹侧筋膜后，先注射 2ml 生理盐水，超声观察到 “无回声区沿腹横筋膜平面扩散”，确认针尖未穿入腰大肌，再注射剩余局麻药；

· 骶丛阻滞的水分离操作：采用臀下入路时，因骶丛神经深且周围肌肉厚，先注射 3ml 生理盐水显影 “坐骨结节与大转子连线中点的筋膜间隙”，再沿无回声区进针至神经旁，提高定位精准度。

· 操作时应注意缓慢、低压注射，观察液体的扩散方向，这本身就是对解剖理解的再次验证。

· 生理盐水注射量需 “少量多次”（单次≤5ml），避免过量液体压迫神经或影响解剖结构识别；

· 若注射时阻力大（如筋膜坚韧），不可暴力推注，需微调针尖位置（如稍向前 / 后移动），避免筋膜撕裂导致药液扩散异常。

PART原则是超声扫描的通用法则，应贯穿于每一次操作中：

P (Pressure)加压：改善探头与皮肤的接触，缩短与目标结构的距离，尤其适用于肥胖患者。

A (Alignment)追踪：沿神经走行滑动探头，进行连续扫描，构建三维解剖认知。

R (Rotation)旋转 ：旋转探头，找到目标神经的最佳短轴切面（通常呈圆形或椭圆形）。

T (Tilting)倾斜：微倾探头，使超声束与目标神经或穿刺针垂直，获得最清晰的图像。

总结

本期入门内容聚焦超声引导的 “基础工具（探头）- 图像语言（回声）- 操作规范（穿刺）- 辅助技巧（水分离）”，四者环环相扣：正确选择探头是清晰成像的前提，精准解读回声是定位目标的核心，规范穿刺技术是保障安全的关键，水分离则是解决复杂解剖定位的补充手段。

超声学习的四个阶段：

1）掌握超声引导神经阻滞个入路的解剖和超声图像；

2）可以达到完善的阻滞效果；

3）在保证完善阻滞效果的基础上，尽量减少局麻药的用量；

4）选择能覆盖手术切口最远端神经，以及尽量选择感觉神经阻滞。

掌握这些基础，如同练武之人打通了任督二脉，后续学习各种特定神经阻滞时将事半功倍。第二期，我们将深入“头”部，详解枕大神经与第三枕神经的精准阻滞技巧，敬请期待。