微精选

        原文再续，书接上一回。笔者最近看到一例高质量的鞘膜积液翻转术视频，希望借此机会向各位同道分享手术治疗鞘膜积液过程的筋膜解剖结构，事不宜迟，直奔主题！

鞘膜的胚胎发育过程

        在胚胎发育的过程中，睾丸最初位于腹膜后间隙腰部水平（妊娠7~8周开始性分化时的性腺初始位置）。随着妊娠周数增加，睾丸体积增大并逐渐从腹膜后的初始位置下降至阴囊，整个过程可分为经腹阶段（Transabdominal phase）和腹股沟阴囊阶段（Inguinoscrotal phase）[1]。在睾丸逐渐下降的过程中，初始的睾丸由系膜悬吊于腹腔腰部水平。随后系膜变得细长，逐步形成纤维索连于睾丸尾端与阴囊隆起之间，这一纤维索即引带（Gubernaculum）。随着胚体生长、腰部直立、引带相对缩短而牵拉睾丸下降。妊娠15周左右，睾丸抵达将来发育为成体腹股沟管内环的位置。孕期第7-8个月时，睾丸与包裹它的双层腹膜经腹股沟管降入阴囊。此后引带表面及前方的双层腹膜继续膨出构成鞘突（在女性发育中又称Nuck管，Processus vaginalis），并在其后继续发育并覆盖在睾丸的前面及侧面，成为双层鞘膜（Tunica vaginalis），即鞘膜腔。

        正常情况下，腹股沟管内环与睾丸头端之间的双层腹膜（鞘突）在出生前后就会完全闭合形成纤维索，仅存睾丸及附睾周围的鞘突构成睾丸固有鞘膜腔，腔内有少量浆液使睾丸具有一定滑动范围。

鞘膜积液的概述及诊断

        通常，睾丸鞘膜腔内少许生理性浆液的分泌与吸收处于动态平衡状态。当鞘膜腔内浆液的分泌与吸收平衡状态被打破（各种原因引起的浆液分泌过多或吸收回流减少），或腹腔与鞘膜腔之间的通路未闭合，腹腔浆液漏入鞘膜腔，导致鞘膜腔内积聚液体过多的情况，则称为鞘膜积液（Hydrocele）。

        鞘膜积液分原发性与继发性两类。原发性鞘膜积液（Primary hydrocele），依据鞘膜腔与腹腔之间的通路闭合与否，分作交通性与非交通性鞘膜积液两大类。继发性鞘膜积液（Secondary hydrocele）是由感染、创伤、肿瘤、系统性疾病等原发疾病引起的鞘膜积液[2]。

        根据鞘突闭合位置不同，临床上常分为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液（婴儿型）、交通性鞘膜积液（先天性）等四种类型。

（1）睾丸鞘膜积液

最常见的一种类型。阴囊有较大圆形或梨形光滑肿物，与腹腔不相通，即体位改变下肿物大小不发生变化，睾丸不能扪及。

（2）精索鞘膜积液

在精索部或腹股沟管有圆形、椭圆形光滑肿物，与腹腔及睾丸鞘膜腔不相通，体位改变下肿物肿物大小不发生变化，可以扪及睾丸。形成原因是腹膜鞘突在睾丸上方和腹股沟内环处闭合，而精索部鞘膜未闭合。

（3）睾丸精索鞘膜积液

呈梨形囊肿，梨柄朝向腹股沟区，可延伸至内环。与腹腔不相通，体位改变下肿物肿物大小不发生变化。形成原因是腹膜鞘突闭合位于内环处或内环至精索部。当液体多、张力大时，也不易扪及睾丸、附睾和精索等结构。

（4）交通性鞘膜积液

腹膜鞘突完全未闭合，鞘膜腔与腹腔相通。囊内积液可自由进出，肿物可压缩，其大小随体位改变而变化。

        根据鞘膜腔与腹腔之间鞘膜未闭合的位置以及是否合并腹股沟疝，原发性鞘膜积液分为7种类型[3]：

Type 0：正常情况，腹股沟管内环与睾丸头端之间的双层腹膜完全闭合，仅存睾丸固有鞘膜腔，睾丸鞘膜腔内可存在少许生理性浆液；

Type 1：腹股沟管内环与睾丸头端之间的双层腹膜完全闭合，仅存睾丸固有鞘膜腔，但睾丸鞘膜腔内存在病理性积液（即睾丸鞘膜积液）；

Type 2：以腹股沟管内环为界，远端至睾丸近端之间的鞘膜闭合的非交通性鞘膜积液，不伴腹股沟疝；

Type 3：以腹股沟管内环为界，远端至睾丸近端之间的鞘膜闭合的非交通性鞘膜积液，伴腹股沟疝；

Type 4：交通性鞘膜积液，不伴腹股沟疝；

Type 5：交通性鞘膜积液，伴腹股沟疝；

Type 6：非交通性鞘膜积液，腹股沟管内环位置鞘膜闭合，积液出现在精索鞘膜及睾丸鞘膜腔（即睾丸精索鞘膜积液）；

Type 7：精索鞘膜中部部分不闭合，其近端和远端则闭合（即精索鞘膜积液）。

        从研究的角度进行思考，学者一定可以对鞘膜积液的分型进行无限的细分，这不禁引人深思：过于繁杂而精妙的分类系统真的具有可操作性和普及性吗？诊断分型应该与治疗原则和远期预后息息相关，不应沦为自娱自乐的空把式，故此处不再赘述其余诊断分型。

        鞘膜积液的诊断主要依靠临床表现、透光试验与B超检查，其中积液为脓性、乳糜性、合并出血及囊壁较厚时可为阴性。而B超检查有助于明确诊断并鉴别其他疾病及合并症[4]。

睾丸鞘膜积液，透光试验阳性。

睾丸鞘膜积液：积液（低或无回声区）三面包绕睾丸（TS）周围。

精索鞘膜积液：积液（规则的囊状无回声区）位于右侧睾丸（R-TS）头侧方向。

睾丸精索鞘膜积液：积液（低或无回声区）同时位于位于睾丸及精索鞘膜腔内，未与腹腔相通。

腹股沟疝：肠管（中高回声区）坠入阴囊内。

鞘膜积液的治疗原则

        非手术治疗：2岁以下儿童的鞘膜积液多可自行吸收，可暂不治疗。婴幼儿的睾丸鞘膜积液禁忌穿刺抽吸。成人无症状的、体积较小的鞘膜积液也可采取保守观察的方式处理。此外，针对原发病的治疗成功后，继发性鞘膜积液常可自行消退，通常无需进一步手术处理。

手术治疗的指征：2岁以下儿童如合并①腹股沟疝；②积液量大且无明显自行吸收等情况需手术治疗。2岁以上患者如为交通性鞘膜积液或临床症状影响生活质量时可选择手术治疗。

术式的选择：主要参考鞘膜壁的厚度以及临床分型。其中临床最常使用鞘膜翻转术（Jaboulay’s Procedure）。

（1）鞘膜翻转术（Jaboulay’s Procedure）：适用于鞘膜壁稍增厚且鞘膜囊相对较小者；

（2）鞘膜折叠术（Lord’s Procedure）：适用于鞘膜壁较菲薄并且鞘膜囊相对较大、无并发症者；

（3）鞘膜切除术（Andrew’s Procedure）：适用于鞘膜壁明显增厚或呈多房性鞘膜腔者，但术后血肿风险相对较高[5]；

（4）鞘突高位离断及结扎术：适用于交通性鞘膜积液，术中常同时行鞘膜翻转术或切除术。

        特殊情况处理：①小儿的鞘膜积液多因鞘突未闭合引起，手术行鞘突高位离断及结扎术时，不必行鞘膜翻转术或切除术；②精索鞘膜积液通常行囊肿完全剥离切除术；③合并腹股沟疝者行疝修补术时可考虑同时行鞘膜手术，以防术后继发积液。

鞘膜手术的筋膜解剖基础及术式示意

        行文至此，也许读者会纳闷为什么明明标题是手术解剖，前文却要花大笔墨论述分型和胚胎发育过程呢？笔者认为鞘膜腔的发育过程实际上是整个腹股沟区、阴囊及会阴区的解剖特点的缩影，一叶知秋，以一个相对简单的手术认识背后的解剖基础会对掌握这个区域的其他手术大有裨益。事实上，鞘膜腔可以理解为腹股沟管的终末延伸，腹股沟管可以理解为腹前壁的延伸，这些结构都不是孤立存在的，术者应当从解剖的全局角度认识这一区域，特别是对应的筋膜层次关系！

        下列解剖图谱[6-8]详细呈现了腹前外侧壁各筋膜层次的延伸：精索在胚胎发育过程中被来自腹前外侧壁的筋膜包绕，精索筋膜从深层到浅层可分为：①精索内筋膜（源自腹横筋膜）；②提睾肌筋膜（源自腹内斜肌深面和浅面的筋膜）；③精索外筋膜（源自腹外斜肌腱膜）。在精索外筋膜的浅层（阴囊及腹股沟区皮肤的深层）为Dartos肉膜（通常认为无脂肪），向前方与腹前外侧壁皮下组织深层（Scarpa筋膜）相延续，向后方与会阴皮下组织深层（Colles筋膜）相延续。

        这些层叠的筋膜实际上为手术提供了极大的便利，通过辨认筋膜之间的层次，利用筋膜层次的延展性可以小切口进入层面从而获得较大的手术操作空间（详见筋膜间层面一文）。相信根据上述图谱的示意，读者们不难回答这个经典的解剖或者术科问题：到达睾丸所在的空间需要切开多少层组织？

        即便理论上可以一次切开各层组织，为了减少出血并保持术野清晰，笔者依然建议逐层切开实现手术暴露。

吸引器充分引流积液。

向睾丸下极方向切开壁层鞘膜。

从开口处拖出睾丸后，根据实际情况选择鞘膜处理的术式。

鞘膜翻转术（Jaboulay’s Procedure）

鞘膜切除术（Andrew’s Procedure）

小结

参考资料：

[1] Clinical Embryology. Textbook. 2019.

[2] 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2021版）.Guideline. 2021.

[3] Updated classification system for primary hydrocele. Abdom Radiol (NY). 2023.

[4] 超声诊断临床备忘录（第2版）. Textbook. 2018.

[5] Comparison of Recurrence and Postoperative Complications Between 3 Different Techniques for Surgical Repair of Idiopathic Hydrocele. Urology. 2018.

[6] 奈特人体解剖学彩色图谱（美） 第6版. Atlas. 2015.

[7] 临床应用解剖学（美）第4版. Textbook. 2006.

[8] Adult hydrocele and spermatocele. BJU Int. 2011.