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概述

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）作为一种原因不明的非特异性炎症性肠病，以持续性或反复发作的黏液脓血便为主要表现，病变多从直肠开始，呈弥漫性、连续性向口侧进展，主要累及黏膜和黏膜下层。其诊断需以排除性诊断为基础，需与细菌性肠炎、病毒性肠炎、缺血性肠炎、克罗恩病（CD）等多种疾病鉴别，因此熟知其内镜特征及鉴别要点对临床诊疗至关重要。本文将系统解析 UC 活动期与缓解期的内镜表现、活动度评估工具及鉴别诊断要点。

一、活动期 UC 的内镜特征与影像学表现

活动期 UC 的核心内镜特征是弥漫性炎症表现，即病变区域无正常黏膜间隔，呈现连续性炎症改变（图 1a）。不过，临床中也可见特殊情况：在连续病变的最口侧周围可能出现非连续病变（图 1b），或在阑尾开口附近发现孤立性非连续病变（图 1c），这些 “不典型” 表现需结合临床综合判断。

图1 UC连续性及非连续性病变的普通内镜图像

a 病变与正常黏膜的边界部位。病变呈现全周性、弥漫性发红。
b 连续性病变的最口侧。可见以正常黏膜为间隔的散在斑片状发红。
c 阑尾开口周围的黏膜易出血、肿胀，呈现颗粒状黏膜表现。

不同炎症程度的内镜图像差异

活动期 UC 的炎症程度可通过内镜清晰区分，从轻到重呈现阶梯式特征变化

轻度炎症

黏膜血管纹理消失，呈现细颗粒状外观（图 2a）。放大内镜下可见黏膜表层无缺损，仅有点状白色黏液散在分布（图 2e），提示炎症局限于黏膜浅层。

中度炎症

脓性分泌物附着明显增多（图 2b），黏膜粗糙感加重，开始出现散在糜烂及小溃疡（图 2c、g）。放大观察可见黏膜微小缺损，缺损处及表层有黏液附着（图 2f），表明炎症已累及黏膜深层。

重度炎症

黏膜广泛脱落，残存黏膜仍呈水肿、粗糙状态（图 2d、h）。当溃疡导致黏膜高度脱落时，残留黏膜可呈息肉样外观，形成 “假息肉”（图 3a），此时需注意与真性息肉鉴别。

图 2 活动期UC的内镜图像。UCEIS（溃疡性结肠炎内镜严重程度指数）按 “血管透见像”“出血”“糜烂与溃疡” 的顺序记录分数。

a 普通内镜像。黏膜血管透见性消失，呈现颗粒状黏膜（MES 1 分，UCEIS 2+1+0=3 分）。
b 普通内镜像。黏膜血管透见性消失，可见散在小糜烂，黏液分泌物附着明显（MES 2 分，UCEIS 2+0+1=3 分）。
c 普通内镜像。水肿状发红的黏膜范围扩大，可见散在浅在且呈纵行倾向的溃疡（MES 3 分，UCEIS 2+1+2=5 分）。
d 普通内镜像。可见纵行溃疡，黏膜广泛脱落，残存黏膜亦呈水肿状，炎症程度较重（MES 3 分，UCEIS 2+2+3=7 分）。
e a 的靛胭脂染色放大像。未发现黏膜缺损，黏膜表层腺管排列不规则，散在白色点状黏液。
f b 的靛胭脂染色放大像。可见黏膜微小缺损，缺损部内腔及表层附着黏液。
g c 的靛胭脂染色像。黏膜纹理不均匀且不规则。
h d 的靛胭脂染色像。带有明显落差的纵行溃疡清晰显现。

特殊合并症的内镜提示

UC 患者可能合并巨细胞病毒（CMV）肠炎，尤其在激素治疗抵抗的病例中需高度警惕。CMV 肠炎的内镜表现具有特征性，包括类圆形穿凿样溃疡、带状溃疡、环状溃疡、纵行溃疡及广泛黏膜脱落等（图 3b）。其中，“双腔溃疡”（溃疡内可见更深层的小溃疡）被认为是 UC 合并 CMV 感染的相对特异表现，发现此类溃疡时需及时进行病理检查确认 CMV 感染。

图3 活动期UC的普通内镜像（重症病例与合并 CMV 感染病例）

a 广泛分布的深溃疡，部分残存黏膜呈息肉样表现（假性息肉病）。
b 画面中央的穿凿样溃疡中，可见更深一层的溃疡（双腔溃疡）。

灌肠 X 线造影的辅助价值

尽管目前 UC 的诊断中灌肠 X 线造影应用减少（指南仅建议 “必要时使用”），但在评估肠管狭窄、短缩程度时仍具优势。炎症极期的典型造影表现为全大肠袋形消失（呈 “铅管样” 改变），黏膜粗糙，几乎全段可见假息肉透亮影（图 4），可直观反映肠管整体受累程度。

图4 活动期UC的灌肠 X 线造影像

结肠袋消失（呈铅管状），全结肠可见大量息肉状透亮影。

二、缓解期 UC 的内镜特征

缓解期 UC 的内镜表现并非 “均一正常”，而是与活动期炎症程度密切相关，呈现多样化修复痕迹：

轻度炎症后的缓解期表现

若活动期炎症较轻，缓解期黏膜血管纹理可基本恢复正常（图 5a），但部分病例在瘢痕组织中可观察到不规则毛细血管网（呈 “枯枝状”）（图 5b）。放大内镜下可见特征性的绒毛样或蜂窝样表面结构（图 5c、d），这些表现与病理组织学的 Matts 分级 1-2 级（轻度炎症残留）高度相关，可作为黏膜愈合的重要指标。

图5 缓解期溃UC的内镜像（炎症程度较轻的病例）

a 普通内镜像。黏膜血管透见性良好，局部可见瘢痕（MES 0 分，UCEIS 0+0+0=0 分）。
b 普通内镜像。黏膜血管透见性基本恢复，但瘢痕组织中混杂着不规则的毛细血管网（呈枯枝状）（MES 0 分，UCEIS 1+0+0=1 分）。
c a 的靛胭脂染色放大像。黏膜表层呈现绒毛样表面结构。
d b 的靛胭脂染色放大像。黏膜表层呈现蜂窝样表面结构。

中重度炎症后的缓解期表现

经历中重度炎症的 UC 患者，缓解期可出现更明显的结构改变：

黏膜萎缩、苍白，伴炎症性息肉残留（图 6a）；

黏膜牵拉导致的肠管变形，如 “假憩室”（图 6b），需与真性憩室鉴别；

黏膜标签愈合后形成的 “黏膜桥”（图 6c），为黏膜修复过程中组织增生、融合的结果。

这些表现不仅反映了既往炎症的严重程度，也可能影响肠管功能，需长期随访监测。

图6 缓解期UC的普通内镜像（曾为重度炎症的病例）

a 黏膜萎缩、苍白，可见炎症性息肉残留。
b 黏膜受到多方向牵拉，伴随出现变形（假憩室）。
c 黏膜愈合后相互融合，形成黏膜桥。

三、UC 内镜活动度评估

准确评估 UC 的内镜活动度是指导治疗、判断预后的关键，目前临床常用 Mayo 内镜评分（MES）和溃疡性结肠炎内镜严重程度指数（UCEIS）两种工具。

Mayo 内镜评分（MES）

MES 是 Mayo 疾病活动度评分中的内镜分项，分为 4 个等级（表 1）：

0分	正常或非活动期表现
1	轻症（发红、血管纹理减少、轻度脆弱）
2	中等症（明显发红、血管纹理消失、脆弱、糜烂）
3	重症（自发性出血、溃疡）

其优势在于简便易行，但存在局限性：不同检查者间评估一致性较差；血管纹理的轻微或部分改变无法体现；对溃疡程度无明确定义。以往多将 MES≤1 分定义为内镜下缓解，但近年研究显示，MES 0 分患者的复发率显著低于 MES 1 分患者，因此部分指南建议将 MES 0 分作为严格的内镜下缓解标准。

溃疡性结肠炎内镜严重程度指数（UCEIS）

UCEIS 为提高评估客观性而设计，从 “血管纹理”“出血”“糜烂和溃疡” 三个维度评分（表 2），每个维度按严重程度计 0-3 分，总分范围 0-8 分：

评价项	程度	评分	定义
血管纹理	正常 部分消失 完全消失	0 1 2	正常血管纹理。可清晰观察到树枝状血管，但树枝状血管的边缘部位不清晰或部分消失 血管纹理部分消失 血管纹理完全消失
出血	无 黏膜出血 少量管腔出血 中重度管腔出血	0 1 2 3	无出血 内镜插入时，可以在黏膜表面看到一些点状或线状的凝血块，但这些凝血块可以通过冲洗去除 管腔内可见少量出血 内镜插入时可见明显出血。或者即使进行清洗，也可见从黏膜涌出的出血。或者可见从出血性黏膜涌出的出血。
糜烂和溃疡	无 浅糜烂 浅溃疡 深溃疡	0 1 2 3	未发现糜烂或溃疡的正常黏膜 边缘为平坦的白色或黄色调的 5 mm以下的小黏膜缺损 与糜烂相比，是被白苔覆盖的清晰溃疡，虽然有超过 5mm 的黏膜缺损，但仅限于表层 边缘稍微隆起的深溃疡

UCEIS 的客观性优于 MES，且与临床预后相关性更强。例如，UCEIS≤1 分常被视为内镜下缓解，但有研究建议以 0 分为目标，以降低远期结肠切除风险。

结肠胶囊内镜

结肠胶囊内镜（CCE）作为无创检查手段，其专用评分系统 CSUC（capsule scoring of UC）已被验证与 UCEIS 具有相似的临床相关性，可用于无法耐受常规内镜检查的患者。但目前其在活动度评估的准确性仍需更多研究支持，暂未替代常规内镜。

四、鉴别诊断

UC 为排除性诊断，需与多种炎症性肠病鉴别，以下为临床常见需鉴别的疾病及其内镜特征

1、缺血性结肠炎

发病特点：急性起病，以腹痛、腹泻、血便为主要表现，好发于降结肠至乙状结肠。内镜特征：水肿状黏膜背景上可见纵行糜烂 / 溃疡，周围黏膜因黏膜下出血呈 “鳞屑样” 外观（图 7a）；循环障碍严重时，黏膜呈暗红色至青紫色（“青紫色样” 改变）（图 7b）。病变多呈节段性，与 UC 的连续性病变不同。

图7 缺血性结肠炎的普通内镜像

a 降结肠可见以水肿状黏膜为背景的 3 条（管腔 3 点、6 点、8 点方向）纵行浅溃疡。溃疡周围因黏膜内出血呈现鳞屑样黏膜表现。
b 降结肠可见呈暗红色（发绀样）的纵行溃疡，提示循环障碍程度较重。

2、阿米巴结肠炎

由溶组织内阿米巴原虫感染引起，经饮食或性接触传播，病程呈慢性。内镜特征好发于盲肠和直肠，典型表现为周围伴红晕的易出血性糜烂，但也可呈现不规则溃疡、穿凿样溃疡等多样形态（图 8a、b）。溃疡表面常附着污秽黏液，活检时需包含黏液组织以寻找阿米巴滋养体，这是与 UC 鉴别的关键。

图8 阿米巴性结肠炎的普通内镜像。
a 升结肠黏膜呈水肿状，血管透见性消失，部分伴有出血。整体可见明显的黏液附着。
b 与 a 为同一病例。直肠血管透见性消失，同心圆上散在斑状红斑。黏液附着较少。

3、淋巴滤泡性直肠炎

局限于直肠，为淋巴滤泡不明原因的过度增生，无急性炎症。内镜特征：直肠弥漫性半球形隆起，无糜烂或溃疡（图 9），病变间黏膜血管纹理正常。与 UC 的鉴别要点在于无黏膜缺损，病理可见淋巴滤泡增生而无 UC 典型的隐窝炎改变。

图 9 淋巴滤泡性直肠炎。
a 普通内镜图像。可见散在的类圆形小隆起，但其间黏膜的血管透见性保持良好，并有散在的小白斑。
b a 的NBI中放大像。从边缘向中心可见规整的血管。未观察到隆起以外的间杂黏膜血管增生。
c a 的靛胭脂色素喷洒高放大像。隆起中央稍有凹陷，但未观察到黏膜缺损。隆起以外的间杂黏膜腺管开口呈 I 型。

4、克罗恩病（CD）

CD 为全消化道受累的节段性炎症，而 UC 为大肠连续性炎症。内镜特征：CD 的典型表现为纵行溃疡（图 10a）、铺路石样改变，病变间黏膜正常（或仅轻度炎症），可见正常腺管开口（图 10b）；而 UC 的病变间黏膜无正常区域。对于难以鉴别的病例，称为IBD未分类，需长期随访观察其演变。

图 10 CD。
a 普通内镜像。可见有落差的纵行溃疡。残留黏膜的炎症较轻。
b a 的靛胭脂色素喷洒像。在残留黏膜上观察到 I 型 pit。

5、免疫相关不良事件（irAE）结肠炎

诱因：使用免疫检查点抑制剂后出现的副作用。内镜特征：与 UC 表现相似，可见血管纹理消失、颗粒状黏膜、水肿、出血、溃疡等（图 11），好发于左侧大肠或全大肠。鉴别要点为免疫检查点抑制剂用药史，停药后病变多可缓解。

图 11 免疫相关不良事件结肠炎的普通内镜像（a～d 分别为不同病例）。
a 横结肠黏膜呈水肿状，血管透见像消失。
b 横结肠部分黏膜局限处血管透见像消失，同一部位呈现细颗粒状黏膜。
c 升结肠的结肠袋消失，水肿与发红明显，易出血。
d 直肠可见广泛的浅溃疡与糜烂。

总结

UC 的内镜表现具有显著的阶段特异性：活动期以弥漫性炎症、黏膜破损为特征，缓解期则呈现多样化的修复痕迹。MES 和 UCEIS 等标准化评分工具可客观评估活动度，为治疗决策提供依据。由于 UC 是排除性诊断，熟悉缺血性结肠炎、阿米巴结肠炎、CD 等疾病的内镜特征至关重要。

随着 “达标治疗”（T2T）理念的推广，内镜下缓解（甚至组织学缓解）已成为重要治疗目标。未来，内镜技术（如放大内镜、共聚焦内镜）的进步将进一步提升 UC 的诊断与评估精度，为改善患者长期预后提供更有力的支持。临床医师需结合内镜表现、临床症状及病理结果，实现 UC 的精准诊疗。