微精选

患者男，67岁，主诉腰部及臀部疼痛6年余，加重伴双下肢无力1年余。

现病史：6年余前无明显诱因出现腰、臀部疼痛，活动后加重，休息后减轻，未予特殊治疗；1年前上述症状加重，伴双下肢无力，右侧显著，行走后出现双下肢间歇性麻木症状，间歇性跛行，行走距离约100米；6月前出现尿频，小便控制欠佳，大便正常；3月前就诊我院门诊，患者倾向保守治疗，嘱以药物、理疗保守治疗，效果欠佳。

既往史：糖尿病病史10年余，目前口服达格列净1片qd，瑞格列奈片1片 tid，二甲双胍1 片tid，空腹血糖控制在7mmol/L左右。

体格检查：L2-L5叩痛、压痛阳性，脊柱前屈、后伸活动受限。躯干左偏，脊柱腰段右侧侧凸畸形，形成剃刀背高约1cm。躯干及四肢皮肤浅感觉未见明显异常，双下肢肌张力正常，右侧踝背伸、踇背伸肌IV级，余下肢肌力正常，双侧膝反射正常引出、踝反射未引出，双侧Babinski征（-）。鞍区无麻木，肛门括约肌实验拒查。

影像学检查：X线片示T12-L5节段Cobb角为34°（图1a）。CT检查可见T11-L4椎间隙真空现象；L1-3椎间隙狭窄，L3-4椎间盘突出，L1-3及L4-5椎间盘膨出，椎体栅栏样改变（图1b），其中L1-L5节段的CT-HU值分别为119、125、118、129、123。MRI提示L2/3终板炎，L1-3椎间隙狭窄，L2及L3椎间盘突出，L1-5双侧侧隐窝狭窄（图1c）。

图1a：X线片

图1b：CT

图1c：MRI

骨密度测定：双能X射线吸收检测法（DXA）检测脊柱（图2a）和股骨（图2b）骨密度（BMD），结果均未提示骨质疏松。

图2a：脊柱

图2b：股骨

其他检查：超声检查报告显示，双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；右侧锁骨下动脉缺血，左侧椎动脉起始段轻度狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓。

诊断：退行性脊柱侧后凸，腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，双下肢不全瘫（ASIA D级），马尾综合征（?），2型糖尿病，双侧颈动脉粥样硬化斑块，左侧椎动脉狭窄。

手术方案：后路L1-L5腰椎管减压；L1/2，L2/3，L3/4，L4/5椎间盘切除椎间融合；脊柱侧后凸矫形内固定（T10-L5）植骨融合术（T10-L5）。术中置钉手感提示骨质疏松。术中出血量800ml，回输机洗红细胞215ml，输注红细胞2U，血浆200ml。术后，患者脊柱畸形得到矫正，矢状位序列得以恢复，下肢疼痛、麻木症状显著改善，患者恢复满意准予出院，嘱出院后康复功能锻炼，定期复查。

术后3个月，患者主诉右侧大腿外侧酸胀感，X线片示L4/5节段Cage后退（图3a和图3b）。鉴于患者暂无明确神经压迫引起的下肢症状，下肢肌力无变化，大小便无变化，予以保守治疗，方案为营养神经治疗联合抗骨质疏松治疗。抗骨质疏松治疗药物包括基础钙剂骨化三醇胶丸0.25ug po qd，碳酸钙D3 600mg po qd和骨形成促进剂特立帕肽20μg/日 皮下注射，嘱连续应用24周。

术后6个月，患者无不适主诉，症状改善，X线片示L4/5节段Cage未进一步后退（图3c）。嘱患者继续严格规范抗骨质疏松治疗，完善CT和骨代谢指标检查。

图3a：术后即刻

图3b：术后3个月

图3c：术后6个月

本例患者术前L1 CT-HU值为119，提示骨量减少，术中置钉手感提示骨质疏松，但DXA显示阴性，因此术后未给予抗骨质疏松药物治疗。但术后3个月复查时发现，患者L4/5节段Cage后退。查阅文献显示，无论骨质疏松还是骨量减少，骨质量的降低都会显著增高脊柱融合相关并发症的发生率¹。且多篇文献提示骨质疏松是引起后路腰椎椎体间融合术后Cage移位的独立危险因素^2,3。综合评估后，考虑患者可能是因骨质疏松导致椎间融合不良引发Cage移位；鉴于该患者无再手术指征，采取抗骨质疏松保守治疗，以提高骨质量、促进椎间融合和延缓Cage后退进展。

不同抗骨质疏松药物对椎间融合的影响存在差异。脊柱融合过程需要新骨形成，应用骨形成促进剂能够增加成骨细胞数量，增强骨膜祖细胞的增殖和分化，骨膜祖细胞通过软骨分化促进骨折骨痂的形成和骨折愈合、促进骨长入，加速椎间融合。2023年发表的1项网状荟萃分析，比较了不同抗骨质疏松药物与安慰剂相比在提高椎间融合方面的有效性。其结果显示，与安慰剂相比，仅骨形成促进剂特立帕肽显著提高椎间融合率（OR：3.2；95%CI：1.4-7.8）⁴。2025年发表的1项纳入28项临床研究的系统综述和荟萃分析，比较不同抗骨质疏松药物对骨质疏松/骨量减少患者后路脊柱融合手术的影响。其结果显示，与安慰剂相比，骨吸收抑制剂双膦酸盐和地舒单抗均未显著改善椎间融合率，而骨形成促进剂特立帕肽显著提高椎间融合率（OR 3.52；95%CI：1.84-6.75）且降低螺钉松动风险（OR 0.23；95%CI：0.09-0.60）⁵。

术后螺钉松动也是造成Cage后移的重要危险因素，接受脊柱融合术的骨质疏松患者，若未开展规范的抗骨质疏松治疗，术后可能出现螺钉松动。而围手术期应用特立帕肽，能够有效降低螺钉松动风险。Ohtori等开展的一项前瞻性研究，将接受椎管减压及腰椎后外侧融合术的骨质疏松患者分为3组，1组未给予抗骨质疏松治疗，1组给予双膦酸盐治疗，1组给予特立帕肽（20μg/日）治疗，术前用药2个月术后继续用药8个月。其结果显示，与未治疗组和双膦酸盐组患者相比，特立帕肽组患者术后1年螺钉松动率显著降低50%（25% vs 26% vs 13%，p＜0.05）⁶。此外，《腰椎融合内固定术患者骨质疏松相关并发症预防指南（2024）》推荐，对于合并骨质疏松的腰椎融合内固定术患者，若从提高融合率的角度考虑，建议酌情应用促骨形成药（例如特立帕肽）⁷。

基于上述循证依据并结合患者病情，给予该患者特立帕肽20μg/天，连续治疗24周，主要目的是促进L4/5节段Cage周围骨长入，提高椎间融合率及缩短椎间融合时间，以此延缓Cage后退。需要说明的是，北京协和医院已进行特立帕肽注射液男性骨质疏松患者超药品说明书用药申报。此外，2024年欧洲骨质疏松和骨关节炎临床及经济学协会（ESCEO）发表的《男性骨质疏松症管理循证指南》中推荐，骨形成促进剂作为非常高骨折风险男性患者的一线治疗药物⁸，为本例用药提供了进一步循证支持。

抗骨质疏松治疗3个月后随访结果显示，患者临床症状明显改善，X线片示L4/5节段Cage未进一步后退，提示特立帕肽能够促进椎间融合，为合并骨质疏松的退行性脊柱侧后凸手术患者的围手术期用药提供参考。