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摘要：QT间期是心电图（ECG）中一个基础但至关重要的测量参数，它反映了心室肌从除极开始到复极结束的总时间。其异常延长或缩短与潜在的致命性心律失常风险显著相关。本文旨在为医学生和临床医生提供关于QT间期的详尽、循证的专业解读，内容涵盖其定义、测量、生理与病理生理基础、临床意义及管理策略，所有论述均基于当前主流专业文献、研究及临床指南。

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一、 引言：从一个临床案例开始

设想一位因社区获得性肺炎入院的中年女性，在静脉滴注大环内酯类抗生素后突发晕厥。心电监护显示尖端扭转型室性心动过速（Torsades de Pointes, TdP），紧急电复律后恢复窦性心律。回顾其用药前心电图，唯一显著的异常是QTc间期明显延长。这个案例清晰地揭示了准确理解和评估QT间期在预防灾难性心脏事件中的核心地位。

二、 QT间期的定义与测量

1. 解剖生理学基础

• 定义：QT间期是指心电图从QRS波群起点（代表心室肌除极开始）到T波终点（代表心室肌复极结束）的时间间期。它本质上是心室动作电位时程（APD）在心电图上的总体反映。
• 生理决定因素：主要受心室肌细胞复极过程中钾离子外流（尤其是IKr电流，由hERG通道介导）和钙离子内流平衡的调控。任何影响这些离子通道功能的内在或外在因素均可改变QT间期。

2. 精确测量方法
QT间期的准确测量是临床评估的基石。根据《ACC/AHA/HRS心电图标准化与解读指南》：

• 测量导联选择：应选择T波清晰、终点明确的导联，通常推荐在II和V5导联测量，或取多个导联（如II、V5、V6）的平均值。
• T波终点的确定：定义为T波降支回归到TP基线的交点。当存在U波时，若U波与T波分开，则T波终点为T波与等电位线的交点；若U波与T波融合，则取T-U波谷的最低点作为终点（此为争议点，需报告测量方法）。
• 心率校正：QT间期与心率（RR间期）呈负相关。必须使用校正公式计算出心率校正后的QT间期（QTc），以进行标准化比较。最常用且被推荐用于临床的公式是Bazett公式：
• QTc = QT / √RR
• 其中，QT和RR间期均以秒为单位。
• 局限性：Bazett公式在心率过快（>100 bpm）或过慢（<60 bpm）时校正准确性下降。其他公式如Fridericia（QT / ∛RR）、Framingham、Hodges公式可在特定情况下提供更精确的校正，但Bazett公式因其简便性仍是临床实践和多数药物试验的标准。

• 正常值范围：
• 男性：QTc ≤ 440 ms（部分指南采用≤450 ms）
• 女性：QTc ≤ 460 ms（部分指南采用≤470 ms）
• 临界值：QTc在正常上限至480 ms之间需警惕。
• 明确延长：QTc > 480 ms（或>500 ms被视为显著高风险）。

三、 QT间期的临床意义：延长与缩短

（一）长QT综合征

指QTc间期病理性延长，导致心室复极离散度增加，易于形成早期后除极（EAD），从而诱发TdP——一种可自行终止或恶化为心室颤动的多形性室速。

1. 先天性长QT综合征

• 流行病学与遗传学：估计发病率为1/2000。目前已发现至少17个致病基因（LQT1-LQT17），其中LQT1（KCNQ1）、LQT2（KCNH2/hERG）和LQT3（SCN5A）占所有病例的90%以上。
• 临床表现：典型表现为肾上腺素能介导的晕厥、抽搐或心脏骤停，常由运动（尤其是游泳，LQT1）、情绪激动（LQT2）或休息/睡眠（LQT3）诱发。
• 诊断：依据2013年《国际遗传性心律失常综合征专家共识》的评分系统（Schwartz评分），综合QTc值、临床病史、家族史和基因检测结果进行诊断。
• 治疗：
• 基石治疗：β受体阻滞剂（尤其是纳多洛尔、普萘洛尔），对LQT1疗效最显著，对LQT2次之，对LQT3效果有限。
• 其他措施：左心交感神经切除术（LCSD）、植入式心脏复律除颤器（ICD）用于高危患者。

2. 获得性长QT综合征

临床上更常见，主要由药物、电解质紊乱或疾病状态引起。

• 常见可致QT延长的药物类别（参考CredibleMeds.org权威药物安全数据库）：
• 抗心律失常药：IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、III类（索他洛尔、多非利特、胺碘酮*）。
• 抗生素：大环内酯类（红霉素、克拉霉素）、氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）。
• 抗精神病药及抗抑郁药：典型及非典型抗精神病药（如氟哌啶醇、喹硫平、齐拉西酮）、三环类抗抑郁药、部分SSRIs（西酞普兰）。
• 其他：胃动力药（多潘立酮）、抗组胺药（特非那定、阿司咪唑，已退市）、部分抗真菌药、美沙酮等。
• 关键诱发因素：
• 电解质紊乱：低钾血症（最常见）、低镁血症、低钙血症。
• 心动过缓：心脏传导阻滞、病态窦房结综合征。
• 其他疾病：心力衰竭、心肌缺血、甲状腺功能减退、颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。

• 临床管理原则：
• 识别与风险评估：对高危患者（女性、老年人、心脏疾病、肝肾功能不全、基础QT延长、电解质紊乱）使用潜在致QT药物前及期间监测心电图。
• 预防与处理：
• 立即停药：停用所有非必需的致QT延长药物。
• 纠正电解质：维持血钾>4.0 mmol/L，血镁>0.7 mmol/L（必要时静脉补镁）。
• 提高心率：对于心动过缓或长间歇依赖的TdP，可临时使用异丙肾上腺素或进行心房/心室起搏。
• 急性TdP处理：静脉注射硫酸镁（一线治疗），即使血镁正常也有效；同时进行电复律/除颤准备。

（二）短QT综合征

• 定义与诊断：QTc间期异常缩短（通常≤340 ms），伴有 tall、对称、尖峰的T波。是一种罕见的常染色体显性遗传病，与钾通道功能增强（如KCNH2、KCNQ1、KCNJ2基因突变）或钙通道功能减弱有关。
• 风险：心室不应期普遍缩短，易于形成折返，导致房性和室性心律失常（包括室颤）风险增加，可致晕厥和猝死。
• 治疗：ICD是预防猝死的主要手段；药物方面，奎尼丁可能通过延长有效不应期而具有一定疗效。

四、 QT间期在临床决策中的应用

1）、药物安全性评估：新药研发中，ICH E14指南要求进行“全面QT研究”，评估药物对QT间期的影响。临床处方时，应利用“QT药物相互作用检查器”评估多药联用风险。

2）、心血管风险评估：

心肌梗死、心力衰竭患者中，QT延长是独立的不良预后预测因子。

在普通人群流行病学研究中，QTc延长与全因死亡及心血管死亡风险增加相关。

3）、特定疾病管理：

心力衰竭：使用某些抗心律失常药物（如多非利特）或正性肌力药时需严密监测QT。

心房颤动：启动IA类或III类抗心律失常药物（如索他洛尔、多非利特）进行药物复律或维持窦律前，必须评估基线QT并计算肌酐清除率。

五、 总结与临床思维要点

1. QTc是“必须测量”的参数：阅读每一份心电图都应养成习惯性测量和评估QTc。
2. 动态评估优于单次测量：对于使用潜在致QT药物的患者，监测治疗前后的QTc变化（通常>60 ms的增幅为显著）比单一绝对值更重要。
3. 综合风险分层：评估QT延长风险时，必须结合患者因素（性别、年龄、疾病）、药物因素（种类、剂量、代谢途径、联用情况）和可逆诱因（电解质、心率）。
4. 警惕TdP的预警心电图：QT显著延长（尤其>500 ms）、T波电交替、短-长-短周期序列、以及频发室早落在T波上（R-on-T现象），均是TdP即将发生的高危信号。
5. 团队协作：药师参与医嘱审核、利用电子病历系统设置QT警报、对医护人员进行培训，是构建医院内获得性长QT综合征预防体系的关键。

QT间期远非心电图纸上简单的两条竖线间的距离，它是连接心肌细胞电生理与临床猝死风险的“生命线”。掌握其精准测量与深度解读，是每一位临床医生守护患者心脏安全不可或缺的基本功。