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近日，美国胃肠病学会（ACG）最新发布了《ACG临床指南：肝病患者的营养不良和营养建议》。

这份指南针对临床医生常见困惑，给出了明确、易操作的管理策略，尤其是以下三大亮点值得特别关注：

1、聚焦“全谱肝病”，不仅仅是肝病晚期

以往的多数指南更多关注晚期肝病或其并发症，而ACG此次旨在为最常见的肝病类型，包括新命名的“脂肪性肝病谱系”，提供简明实用的营养建议。

2、“是否需要限制蛋白”，给出否定建议

针对“失代偿性肝硬化和肝性脑病患者的蛋白质摄入”这一临床常见问题，指南提出蛋白质摄入无需常规限制，鼓励结合植物蛋白、支链氨基酸与药物进行综合干预，兼顾耐受性与治疗需求。

3、门诊vs住院，营养策略更细致

指南提供了更贴近临床实践的分情境建议，比如对于病情稳定的门诊肝硬化患者建议“少量多餐+夜间加餐+每日≥2杯咖啡”，而住院患者若出现能量和蛋白质摄入不足，则推荐尽早进行营养补充……

接下来，一起来看看这份指南的核心观点和实操建议吧～

肝病患者营养不良常被低估

肝脏是人体最大的器官，也是代谢功能最复杂的器官之一。它由具有不同代谢功能的多种独特细胞类型组成，具有双重血液供应，其中门静脉负责输送营养物质和肠道代谢产物。因此，肝脏在维持营养健康中发挥着重要作用。

肝病的严重程度与营养不良之间存在密切的正相关关系。但现实中，营养不良在肝病患者中常被忽视。这种漏诊有多方面原因，例如，患者体重下降可能被体液潴留所掩盖，或患者体型肥胖但已出现肌肉减少（即“肌少性肥胖”）。此外，晚期肝病患者由于糖原储备减少，短时间禁食后就容易进入饥饿状态，从而加速蛋白质分解，进一步恶化营养状况。因此，尽早识别营养不良并及时启动营养支持，对于肝病患者至关重要。

9条推荐意见速览

1.建议对住院的肝硬化患者早期进行口服或肠内营养补充治疗（有条件的建议，证据质量低）

2.对于肝硬化或酒精相关性肝炎患者，建议实施营养补充治疗（有条件的建议，证据质量非常低）

3.对于无肝硬化的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）患者，建议每日使用800IU天然维生素E进行治疗（有条件的建议，证据质量低）

4.建议慢性肝病患者每天至少饮用2杯咖啡，以降低肝纤维化进展或肝细胞癌（HCC）发展的风险（有条件的建议，证据质量低）

5.对于正在接受利尿剂治疗的肝硬化和腹水患者，无法推荐或反对严格的低钠饮食（证据不足，无建议）

6.建议不要限制失代偿期肝硬化和肝性脑病患者的膳食蛋白摄入（有条件的建议，证据质量非常低）

7.建议肝硬化和肝性脑病患者在需要营养补充时，采用富含植物蛋白的饮食（有条件的建议，证据质量低）

8.建议在肝硬化和肝性脑病患者的标准治疗中加入支链氨基酸（如果可用）（强烈建议，证据质量中等）

9.建议肝硬化患者晚上加餐，以改善体重指数、瘦肌肉组织，并降低腹水和肝性脑病的风险（强烈建议，证据质量中等）

17条关键概念速览

1.所有肝硬化患者应通过适当的诊断测试评估虚弱和/或肌肉减少症，以指导营养管理

2.尽管体重指数比腰围更容易评估，但后者与代谢疾病风险的相关性更好

3.高果糖/蔗糖饮食是肝细胞再生不良和胰岛素抵抗的强效诱导剂

4.高果糖/蔗糖饮食与慢性肝病和纤维化相关，呈剂量依赖性

5.低果糖饮食建议用于所有慢性肝病患者，涵盖整个疾病严重程度谱

6.营养不良与多种肝病的发展/进展相关

7.慢性肝病患者应常规监测因食物摄入减少或质量差导致的厌食或营养不良，并根据需要进行适当的营养干预

8.酒精使用障碍患者营养不良的风险随着肝脏疾病严重程度的增加而增加，尤其是那些患有严重酒精相关性肝炎的患者

9.肌肉营养不良/肌肉减少症通常随着纤维化程度增加/肝病进展而加重。这一概念从早期MASLD延伸至晚期ALD

10.相较于无营养不良者，存在营养不良的肝硬化住院患者具有更高的死亡风险（包括住院期间、等候移植期间及移植术后），同时伴随更长的住院时间、更多并发症及感染风险

11.鉴于肌少症会在肝移植前、中、后整个过程中导致更差的患者结局，应为肝硬化患者建立系统化的肌少症评估与干预方案

12.酒精相关性肝病患者，特别是酒精相关性肝炎患者，应进行饮食评估以确保足够的营养摄入

13.慢性肝病中补充维生素D的证据有限；但如果检测发现维生素D水平偏低，适当补充可能有助于改善骨骼健康，也可能带来一定的肝脏相关健康益处

14.对于肝病和低锌血症患者以及有缺锌体征/症状的患者，应考虑补充锌

15.无论MASH（代谢相关脂肪性肝炎）病情轻重如何，均应鼓励患者通过调整饮食和增加运动来改善生活方式，因为这有助于降低不良临床结局的发生风险

16.目前关于生活方式干预可逆转肝纤维化的研究数据仍然有限

17.对于伴有体液潴留（如腹水和/或水肿）的肝硬化患者，当血钠低于126mEq/L时，可能需要限制自由饮水量

明确肝病患者营养不良的原因

肝病，尤其是晚期肝病患者出现营养不良的原因多种多样，且往往相互交织。指南总结了其中一些具有代表性的关键因素（见下表）：

对于存在酒精滥用的肝病患者来说，约有50%的能量摄入来自酒精本身，这部分被称为“空热量”，几乎不含任何关键营养素。而随着肝病进展，这类患者酒精摄入的热量占比相对稳定，但蛋白质的摄入却逐渐减少。

研究还发现，除酒精以外的饮食结构也常存在不均衡问题。例如，在肝硬化患者中，可溶性与不可溶性膳食纤维摄入普遍偏低，而膳食纤维有助于肠道菌群产生短链脂肪酸，是维持肠道健康的重要因素。

此外，激素与细胞因子的变化也会影响营养状态，例如肿瘤坏死因子（TNF）会促进肌肉分解，而肝病患者的血清睾酮水平也常处于偏低状态。

最后，肝病的并发症本身也可能进一步限制摄食，如腹水会导致胃部受压、饱腹感增强，而肝性脑病可能影响患者的进食能力和依从性，从而加重营养不良。

再三强调：所有慢性肝病患者都应低果糖饮食

指南指出所有慢性肝病患者均应限制果糖摄入（不论病情轻重），背后原因包括：

1.促进肝脂肪生成：果糖代谢不受胰岛素调控，快速进入肝脏并诱导三酰甘油合成。

2.加重胰岛素抵抗：尤其在代谢综合征患者中，果糖可加剧代谢异常。

3.诱发炎症与细胞应激：参与氧化应激、内质网应激，是脂肪性肝炎和肝纤维化的关键机制。

4.不依赖热量：果糖相关危害在等热量摄入下依然存在，与摄入量呈剂量依赖关系。

5.低果糖饮食可逆转风险：改善肝脂肪、炎症、胰岛素抵抗，有助于MASLD管理。

6.“隐性果糖”摄入被忽视：很多患者通过含糖饮料、甜食、果葡糖浆、蜂蜜、加工零食等摄入大量“隐性果糖”。

菌群失调与多种肝病的发展/进展有关

1.菌群失调是多种肝病的重要推动因素

研究证实酒精性肝病（ALD）、代谢相关脂肪性肝病（MASLD）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、胆管癌等多种肝病的发生与进展都与肠道菌群失调密切相关。

2.饮食与环境因素是菌群失调诱因

高脂饮食、长期饮酒、环境毒素等因素可破坏肠道菌群平衡，导致屏障功能减弱、病原组分进入门静脉系统，引发肝脏炎症反应。

3.典型的有害分子包括：

• LPS（内毒素）：来源于革兰阴性菌

• Cytolysin：由屎肠球菌产生的细胞毒素

• Candidalysin：由白色念珠菌产生的真菌毒素

• 这些物质可通过Toll样受体（TLR4）激活肝脏促炎因子（如TNF），并促进肝纤维化。

4.MASLD也受菌群调控

MASLD/MASH患者常伴有小肠细菌过度生长，部分肠源代谢物（如吲哚、短链脂肪酸）具有调节作用，而氨、三甲胺等则可能加重脑病或心血管并发症。

5.部分菌群干预疗法在肝病中显示前景

• 利福昔明+乳果糖：已广泛用于肝性脑病（HE）治疗，证据充分。

• 益生菌/粪菌移植：在ALD、MASLD、HE中有初步积极结果，但证据仍有限。

这类肝病患者建议每天摄入800IU天然维生素E

1.推荐人群明确

推荐用于未合并肝硬化的MASH（代谢功能异常相关脂肪性肝炎）患者，尤其是未合并糖尿病者。推荐剂量为天然维生素E（d-α-生育酚）800IU/天。

2.治疗效果已被随机对照研究支持

两项RCT显示：成人组维生素E治疗96周后，43%患者肝组织学改善，远高于安慰剂组（19%，P=0.001）；儿童组改善率为58%vs28%（P=0.006）；ALT、AST水平均有下降（儿童组中因对照组也改善，差异不显著）。

3.对肝纤维化无明确疗效

多项荟萃分析显示，维生素E能改善肝炎、脂肪变性等组织学指标，但对纤维化改善无显著效果。

4.ALT下降幅度与组织改善相关

ALT降至≤40U/L，或较基线下降≥30%，往往与组织改善相关（除纤维化外）。

5.回顾性研究提示可改善长期结局

一项中位随访5.6年的研究显示，服用维生素E的患者无移植生存率更高（78%vs49%，P<0.01），失代偿率更低（37%vs62%，P=0.04）。VA数据库分析表明：糖尿病与非糖尿病患者均能获益，ALT/AST水平均显著下降。

6.个体疗效存在基因差异

携带haptoglobin2等位基因的患者更可能受益；脂肪酸去饱和酶基因变异也可能影响疗效；机制研究提示,维生素E可通过抗氧化机制抑制DNL途径，改善脂肪生成。

7.安全性问题需提前沟通

大剂量（>1000IU/天）可能增加全因死亡率、出血性卒中、前列腺癌风险；800IU/天长期使用的安全性尚无定论，使用前也应与患者充分沟通潜在风险。

8.当前建议总结

维生素E是非糖尿病、无肝硬化的MASH患者中可考虑的干预选择；治疗应结合患者个体风险、ALT响应情况及长期随访。

建议慢性肝病患者每日饮用咖啡（建议≥2杯）

指南建议，慢性肝病患者每日饮用咖啡（建议≥2杯），以降低肝纤维化进展或肝细胞癌（HCC）发生风险。（建议等级：条件性推荐；证据质量：低）

对于为什么给出这条建议以及具体如何执行这条建议，指南给出了具体的说明：

1. 近20年来的研究证据积累充分：包括动物实验、流行病学研究及荟萃分析在内的多项研究表明，规律饮用咖啡与肝脏健康改善显著相关。

2. 摄入咖啡与多种肝病指标呈负相关：脂肪肝、进展性肝纤维化、肝细胞癌（HCC）发病风险等。

3. NHANES等大型数据库研究支持其结论：数据显示咖啡摄入与肝纤维化程度呈负相关，多个独立研究得出相同结论。

4. 咖啡可能适用于多种肝病类型：包括MASLD、酒精性肝病（ALD）、丙型肝炎等。

5. 并非咖啡因单独发挥作用：虽然咖啡因与肝病严重程度相关，但去咖啡因咖啡也观察到相似益处；表明咖啡中的多酚类化合物（如绿原酸）可能具有抗氧化、抗炎作用，是关键活性成分之一；咖啡还可能通过表观遗传调节机制赋予肝脏保护作用。

6. 咖啡仅对HCC有保护作用：尽管咖啡可能降低HCC风险，但对其他常见癌种（如肺癌、结直肠癌）无明确保护效果。

7. 摄入剂量建议：多项研究提示，每日2~4杯为相对理想剂量范围，但仍需更多研究明确最佳摄入量及作用机制。

为什么不建议限制蛋白质摄入？

指南建议，对于失代偿性肝硬化和肝性脑病（HE）患者，不限制膳食蛋白的摄入（建议等级：条件性推荐；证据质量：非常低）

对此，指南给出的说明是：

1. 肝硬化常伴有蛋白质和热量营养不良：肝硬化患者常常存在蛋白质和热量的营养不良，而这直接影响患者的临床结局。

2. 肝性脑病的发生与氨密切相关：氨是肝性脑病（HE）发生的主要原因，氨由肠道细菌通过分解膳食蛋白合成；在失代偿性肝硬化患者中，肝功能受损无法有效代谢氨，导致氨积聚并增加HE的风险。

3. 限制蛋白的传统做法与其副作用：过去为了减少氨的合成，常常采取限制蛋白摄入的方法，但这会加剧营养不良和肌肉减少症（肌少症），反而可能加重高氨血症（因为减少的骨骼肌无法有效清除氨）。2001年ACG指南曾建议，急性肝性脑病的肝硬化患者应从每日0.5g/kg的蛋白摄入开始，根据患者耐受情况逐步增加至1.0~1.5g/kg。

4. 研究表明蛋白限制对HE的影响不大：在一项研究中，30名因HE住院的失代偿性肝硬化患者被随机分配为蛋白限制组和正常蛋白组，2周后两组HE的发生和严重程度没有显著差异。同样，在其他研究中，虽然限制蛋白摄入的患者显示出较高的蛋白分解率，但两组患者在HE的隐性表现（如神经测评）上无明显差异。

5. 建议优先采用植物性蛋白来源：膳食蛋白是氨的主要来源，而氨在肝性脑病的发生和控制中起着关键作用。植物性蛋白相比动物性蛋白，具有更高的精氨酸含量（促进尿素的产生）、更高的纤维含量（有助于在结肠中创造酸性环境，促进氨的排泄）；植物性蛋白的蛋氨酸和色氨酸含量较低，这有助于降低血液中氨和硫醇的水平，这两者在肝性脑病中起着介导作用。

6. 使用支链氨基酸（BCAAs），作为常规治疗的补充：肝硬化和HE患者通常存在BCAA水平下降，而芳香族氨基酸（AAA）水平升高，BCAAs有助于恢复氨的代谢。支链氨基酸补充不仅能够减少蛋白质分解，提高肌肉量，还帮助肝脏外的氨去除，改善肝性脑病。

7. 临床实践小结：①不应对失代偿性肝硬化及肝性脑病患者常规限制蛋白摄入；②膳食蛋白应根据患者耐受性逐步调整，避免因过度限制导致营养不良和肌肉减少；③优先考虑植物蛋白来源，BCAA可以作为常规治疗的补充；④未来研究应关注如何平衡蛋白摄入量和减少高氨血症风险。

总  结

营养不良是肝病患者，尤其是肝硬化患者中常见的并发症，定义为营养素摄入不足、过量或失衡。营养不良的表现形式多样，既可能表现为某一单一微量营养素缺乏（如锌缺乏），也常以虚弱或肌少症的形式出现在晚期肝病患者中。

对于肝硬化及酒精相关性肝炎患者，应常规评估营养状况，因为营养不良会显著影响患者的预后，包括死亡风险，以及肝移植候选者在等候期间和移植后的结局。营养不良的发生率会因评估方法和疾病严重程度不同而有所差异，晚期肝病患者中更为常见。

对于稳定的门诊肝硬化患者，应建议其采取少量多餐的进食方式，包括晚上7点至10点之间加餐，并每天饮用2杯以上的咖啡。在部分代谢功能异常相关性脂肪性肝炎（MASH）患者中，建议每日补充800IU天然维生素E。

对于住院肝硬化患者，若蛋白质和/或热量摄入不足，推荐尽早进行营养补充，优先选择肠内营养。即使在失代偿性肝硬化和肝性脑病患者中，也不应限制蛋白质摄入。相比动物蛋白，植物蛋白在肝性脑病患者中更易耐受。支链氨基酸可增强乳果糖和利福昔明治疗肝性脑病的效果。

声明：

本文如实阐述文献观点，不构成任何建议。