指总伸肌劈开、Kaplan、Kocher入路，与桡神经深支的解剖位置关系

指总伸肌劈开入路、Kaplan入路、Kocher入路，与桡神经深支的解剖位置关系

一句话总结：
指总伸肌（EDC）劈开入路、Kaplan入路、Kocher入路这3种桡骨头外侧手术入路中桡神经深支与手术解剖区域的距离，发现EDC劈开入路中桡神经深支距桡骨头初始暴露点距离最远（20mm）、风险最低，Kaplan入路距离最近（7mm）、风险最高，为临床选择桡骨头手术入路及避免桡神经深支损伤提供了解剖依据。

桡骨头及桡骨颈手术中，因手术解剖区域与桡神经深支（DBRN，又称骨间后神经）邻近且缺乏明确肌间隙，DBRN医源性损伤风险较高，同时术中牵拉肌肉、放置拉钩暴露术野可能导致DBRN压迫或牵拉损伤。目前临床常用3种桡骨头外侧手术入路，但各有局限：传统Kocher入路需向前牵拉尺侧腕伸肌（ECU）与指总伸肌（EDC）肌团，易损伤DBRN且难以显露桡骨头前半部分，还可能损伤桡侧副韧带；Kaplan入路因靠近DBRN，临床应用较少；EDC劈开入路虽能提供较广暴露范围且桡侧副韧带损伤风险低，但3种入路在桡骨头水平DBRN与手术解剖区域的距离对比尚未明确。为此，新加坡国立大学医院骨科F. Han、C.T. Lim等团队开展了这项尸体解剖研究，旨在明确3种常见桡骨头外侧手术入路中DBRN在桡骨头水平的解剖位置关系，定义安全解剖区域，为临床手术入路选择及DBRN保护提供参考。该研究成果发表于《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》2016年第102卷，证据等级为IV级。

一、研究方法

选用9对新鲜冷冻成人上肢标本（无既往解剖史），其中男性5对、女性4对，标本供体死亡时平均年龄63.7岁（范围44-80岁），均为华裔。

对所有标本依次采用EDC劈开入路、Kaplan入路、Kocher入路进行解剖，入路顺序通过随机分组确定（共6种顺序组合，每种顺序3个标本），以减少解剖顺序对结果的干扰。所有入路均模拟体内手术操作，保持肘关节屈曲45°、前臂完全旋前，由资深作者主导解剖，骨科住院医师及医学生协助，使用Hohmann拉钩与Catspaw拉钩牵拉软组织，采用游标卡尺测量相关数据。

3种入路中，桡骨头侧测量点（A点）均为肘关节屈曲45°、前臂完全旋前时首次暴露的桡骨头最外侧点；DBRN侧测量点（B点）均为DBRN上距离A点最近的点，且位于桡骨头/桡骨颈交界近端水平，测量A点与B点的直线距离（图1-3）。每位作者独立测量3次，取平均值并精确至毫米，采用盲法测量以保证客观性。

EDC劈开入路：在桡骨头正上方做5cm纵向皮肤切口，触诊指总伸肌（EDC），从EDC在肱骨外侧髁起点的中央部沿EDC延伸；解剖至筋膜层以显露伸肌起点，在桡骨头上方劈开EDC肌纤维，于肱骨小头赤道前方切开关节囊与环状韧带（避免损伤桡侧副韧带），首次显露桡骨头后标记测量点，探查并识别DBRN，测量完成后仔细修复EDC（图3-5）。
Kaplan入路：在桡侧腕短伸肌（ECRB）与EDC之间的肌间隙进行解剖，显露旋后肌，分离旋后肌在肱骨及尺骨的起点以显露关节囊；切开并牵拉关节囊与环状韧带，显露桡骨头及桡骨颈，首次显露桡骨头后标记测量点，通常无需进一步解剖即可识别DBRN，测量完成后仔细修复ECRB与EDC间隙（图1、4）。
Kocher入路：采用后外侧入路，在肘肌与尺侧腕伸肌（ECU）之间的肌间隙解剖；向前牵拉ECU与EDC整个肌团，切开关节囊以显露桡骨头，首次显露桡骨头后标记测量点，探查并识别DBRN，测量完成后仔细修复ECU与EDC间隙（图2、4）。

二、研究结果

三种入路中DBRN与桡骨头的距离

EDC劈开入路中，DBRN距桡骨头初始暴露点的平均距离为20mm（范围17-22mm）；Kaplan入路中平均距离为7mm（范围3-11mm）；Kocher入路中平均距离为29mm（范围25-33mm）。Kaplan入路的测量距离显著小于EDC劈开入路与Kocher入路（P<0.001），具体数据见表1。

图1 Kaplan入路中桡骨头初始暴露点与DBRN的距离。*肘关节屈曲45°、完全旋前时桡骨头最外侧点（A点）；#桡骨头水平DBRN上距离A点最近的点（B点）

图2 Kocher入路中桡骨头初始暴露点与DBRN的距离。*肘关节屈曲45°、完全旋前时桡骨头最外侧点（A点）；#桡骨头水平DBRN上距离A点最近的点（B点）

图3 EDC劈开入路中桡骨头初始暴露点与DBRN的距离。*肘关节屈曲45°、完全旋前时桡骨头最外侧点（A点）；#桡骨头水平DBRN上距离A点最近的点（B点）

图4 3种手术入路的皮肤切口位置。Kp：Kaplan入路；EDC：指总伸肌（Extensor Digitorum Communis）劈开入路；K：Kocher入路

图5 EDC劈开入路的初始暴露情况。#桡骨头初始暴露点

三、结论

DBRN在桡骨头水平走行于前方，紧邻桡骨头，随后跨越桡骨颈并穿入旋后肌，在距桡骨结节远端1cm范围内可能直接与桡骨近端接触（无肌肉分隔），这一解剖特点导致桡骨头手术中DBRN易受牵拉或压迫损伤，尤其在需要广泛牵拉肌团的入路中风险更高。

EDC劈开入路：无需使用肌间隙，直接在EDC肌纤维间劈开显露桡骨头，无需牵拉或抬起EDC、ECU肌团，避免了DBRN的机械性损伤；同时，EDC的主要神经分支位于前臂上1/3（DBRN发出旋后肌分支之后），且神经进入点较分支点更偏近端，劈开EDC时神经支配损伤风险极低。此外，该入路切口位于桡骨头正上方，即使在骨折导致肌间隙变形的创伤场景中，也可通过触诊桡骨头或观察EDC功能（屈伸2-5掌指关节而不活动腕关节）准确定位，适合低年资医生操作。需注意的是，该入路的EDC劈开长度建议不超过肱桡关节远端4cm，避免因远端DBRN位置较近导致损伤。
Kaplan入路：因DBRN距手术解剖区域极近（平均7mm），即使经验丰富的术者也需极度谨慎，尤其在切开环状韧带与关节囊时易直接损伤DBRN，故仅建议熟悉该区域解剖的高年资医生在特定情况下使用。
Kocher入路：虽DBRN距桡骨头暴露点最远（平均29mm），但需向前广泛牵拉EDC与ECU肌团，拉钩放置时可能压迫DBRN；同时该入路必然显露外侧韧带复合体，易损伤桡侧副韧带，影响术后肘关节稳定性，因此术中需明确识别并保护外侧韧带复合体，避免过度牵拉肌团。

临床手术操作的关键原则

无论采用何种入路，均需在肘关节屈曲45°、前臂完全旋前位操作（增加切口与DBRN的距离）；建议术中探查并识别DBRN以主动保护；使用拉钩时避免盲目放置，尤其Kocher入路中需避免骨膜下拉钩直接压迫DBRN；对于骨折患者，EDC劈开入路因定位明确、损伤风险低，可作为首选入路。
EDC劈开入路能提供充足的桡骨头暴露范围，且无需牵拉或抬起EDC、ECU肌团，可显著降低DBRN损伤风险，同时避免外侧韧带复合体损伤，是3种入路中安全性最高的选择。
Kaplan入路因DBRN与手术区域距离极近，仅建议熟悉该区域解剖的经验丰富术者在必要时谨慎使用，术中需重点防范DBRN直接损伤。
Kocher入路虽DBRN距离较远，但需注意外侧韧带复合体的识别与保护，避免牵拉肌团时造成DBRN压迫或牵拉损伤。
临床选择桡骨头手术入路时，需综合考虑术者经验、患者性别（女性在EDC劈开与Kaplan入路中DBRN距离更近，风险略高）及骨折情况，优先选择对神经与韧带损伤风险更低的入路。

参考文献

Han F, Lim CT, Lim JC, Tan BH, Shen L, Kumar VP. Deep branch of the radial nerve in lateral surgical approaches to the radial head – A cadaveric study. Orthop Traumatol Surg Res. 2016 Jun;102(4):453-8.
Diliberti T, Botte MJ, Abrams RA. Anatomical considerations regarding the posterior interosseous nerve during posterolateral approaches to the proximal part of the radius. J Bone Joint Surg Am 2000;82(6):809–13.
Lawton JN, Cameron-Donaldson M, Blazar PE, Moore JR. Anatomic considerations regarding the posterior interosseous nerve at the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:502–7.
Schimizzi A, MacLennan A, Meier KM, Chia B, Catalano 3rd LW, Glickel SZ. Defining a safe zone of dissection during the extensor digitorum communis splitting approach to the proximal radius and forearm: an anatomic study. J Hand Surg Am 2009;34(7):1252–5.
Strachan JC, Ellis BW. Vulnerability of the posterior interosseous nerve during radial head resection. J Bone Joint Surg Br 1971;53(2):320–3.
Strauch RJ, Rosenwasser MP, Glazer PA. Surgical exposure of the dorsal proximal third of the radius: how vulnerable is the posterior interosseous nerve? J Shoulder Elbow Surg 1996;5:342–6.

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