「转移性右下腹痛」是阑尾炎的典型症状，笔者最近接诊了一例特殊的转移性右下腹痛患者，针对此例患者诊治过程中遇到的要点和难点，与各位同道做一个分析探讨。
患者男，74 岁，BMI：18.11，以「转移性右下腹痛 3 天」 为主诉入院，缘于入院前 3 天无明显诱因出现右上腹持续性闷胀痛，程度尚可忍受，伴有腹胀、恶心，无呕吐，腹泻，无畏冷、发热，无头晕、便血等不适，数小时后疼痛转移至右下腹，性质大致同前，未重视未诊治。今为求进一步诊治，遂就诊我院急诊，查腹部CT：1、胆囊多发结石并考虑胆囊炎、肝内多发稍低密度灶；2、阑尾稍增粗，回盲部高密度灶，周围脂肪间隙模糊；3、腹部部分肠管憩室可能。遂请我科会诊，拟「回盲部炎症」 收住入院。发病以来，患者无畏冷、发热、头晕、胸闷，无嗳气、吞咽困难，无腹泻、便秘，无里急后重、解粘液便，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难等不适，精神、食欲、睡眠尚可，二便调。
CT 平扫视频
患者入科时，体温 36.3℃，血压 132/ 84 mmHg，心率 94 次/ min，呼吸 20 次/min；神志清楚，心肺未见明显异常，专科查体：腹软，右下腹部轻压痛，无反跳痛，麦氏点压痛，闭孔内肌试验可疑阳性。复查血常规 CRP：白细胞 10.3×109 / L，中性粒绝对值 7.0×109 / L。目前患者考虑 「1、回盲部炎症 2、多发胆囊结石并胆囊炎？3、肠套叠？4、急性阑尾炎？」，与患者及家属充分沟通病情后，考虑肠套叠、阑尾炎不能排除，建议行急诊腹腔镜探查备阑尾切除术，于术中见：回盲部一肿物，约 3 cm 大小，质地硬，周围水肿，渗出，阑尾稍充血，胆囊未见充血水肿等炎症表现，诊断：回盲部肿物性质待查，与患者家属沟通，考虑回盲部肿瘤可能，予解释并给予患者两种方案治疗并告知风险（方案一：术后行肠镜检查，明确性质后决定进一步诊治。方案二：此次手术切除回盲部，等术后病理），患者家属表示同意完善肠镜检查后再定方案，遂放置引流管后结束手术返回病房。
术后予以抗感染、补液、止痛等治疗，术后查肿瘤标志物正常，查腹部增强 CT：1、胆囊体积增大，胆囊多发结石并考虑胆囊炎，肝内外胆管及胰管扩张，2、肝内多发囊肿，3、阑尾稍增粗伴壁增厚，回盲部高密度灶，考虑粪石，局部肠管结构紊乱，局部肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑：回盲部及阑尾炎。
增强 CT 视频
术后第 2 天查肠镜示：回盲部溃疡性质待查（Ca？），结肠多发憩室。肠镜病理：（回盲部）大肠粘膜慢性活动性炎，并见炎性坏死组织，符合溃疡。
考虑肠镜病理取材标本有限，一次病理结果存在假阴性可能性较大，与患者及家属充分沟通病情，建议再次行肠镜及病理检查，患者及家属表示理解并同意该诊治方案，行第二次肠镜检查，病理回报：（回盲部）大肠粘膜组织，呈慢性活动性炎，粘膜溃疡形成。
第一次肠镜检查图片及病理报告
第二次肠镜检查图片及病理报告
患者病情平稳，未见明确恶性肿瘤证据，予以请多学科联合会诊讨论后办理出院。
肝胆胰外科：患者胆囊结石伴胆囊炎、胆管扩张，建议完善胃镜检查排除壶腹部及十二指肠乳头占位可能，继续贵科治疗。与患者及家属充分沟通病情，患者及家属要求后续门诊查胃镜。
内镜室：复习患者 2025-07-18 内镜中心肠镜图片：升结肠回盲部见 1 处大小约 0.5 cm×1.2 cm 深溃疡，底部覆清洁白苔，周围黏膜水肿，溃疡处可见黏膜肌裸露，病变边界清晰，根据内镜图片表现特征，考虑结肠憩室炎可能性大。确诊需结合病理报告肌影像学报告。
影像科：病史敬悉，患者 7 月 11 日 CT 平扫示：胆囊多发结石并胆囊炎，阑尾稍增粗伴壁增厚，回盲部高密度灶，考虑粪石；局部肠管结构紊乱，局部壁增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑回盲部及阑尾炎。7月 22 日复查 CT：胆囊多发结石并胆囊炎，同前相仿，阑尾稍较前增粗伴壁增厚；回盲部高密度灶此次未见显示；局部肠管结构紊乱较前改善，局部壁增厚较前改善，周围脂肪间隙渗出较前减少，对比两次CT 表现，目前病变较前好转，结合肠镜及病理，不支持恶性病变，符合炎症病变表现，建议治疗随诊后复查 CT 及肠镜。
脾胃病科：病史敬悉，目前患者影像学、肠镜镜下所见及病理均未提示恶性病变。结合内镜及影像改变，目前恶性依据不足。建议：对症处理，密切肠镜及病理随访，患者平素大便次数增多，长期口服参术散对症治疗，如患者同意可完善T-SOT、粪钙卫蛋白、巨细胞、EB 病毒，自身免疫性抗核抗体谱、艰难梭菌、小肠 CTE 及肠道彩超等检查进一步明确。
肿瘤科：病史敬悉，目前患者影像学、肠镜镜下所见及病理均未提示恶性病变。建议：对症处理，密切肠镜及病理随访。
这个「转移性右下腹痛」可能是阑尾炎？阑尾炎合并胆囊炎？回盲部炎症？回盲部肿瘤？那这些疾病要如何诊断和鉴别诊断呢？如果你是主管医生，你会给他探查吗？探查中会给他切阑尾吗？肠镜病理阴性，你会交待他再做一次肠镜取病理吗？后续随诊复查的频率多久比较合适呢？
急性阑尾炎的典型症状为转移性右下腹痛，可伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，发病原因可为阑尾粪石梗阻，发病 72 小时内首选阑尾切除手术治疗。
回盲部炎症主要是回盲部憩室炎，由于回盲部肠壁存在向外突出的袋状结构（憩室）发生炎症，多数由于回盲瓣发育不良或者缺失，导致肠道内容物反流，刺激憩室引发炎症，还有部分患者由于肠蠕动减慢，便秘等使得肠道内容物在憩室中潴留，刺激憩室黏膜。主要症状表现为：腹痛、发热、消化道症状、甚至肠梗阻、腹腔脓肿、出血等。辅助检查有超声、CT、肠镜等，主要治疗方式为抗感染等保守治疗，如果出现穿孔、脓肿等并发症应考虑手术。该病例手术探查时发现的回盲部质硬肿物，考虑是回盲部憩室内有粪石，在肠镜检查前做肠道准备（洗肠）时粪石排出，原来肠管内存在粪石压迫形成溃疡。
回盲部癌及指发生在回盲部的恶性肿瘤，属于结直肠癌的一种类型，常见的症状包括腹痛、腹胀、排便习惯改变（便秘或者腹泻）、便血、腹部包块、贫血、消瘦等。肠镜检查是发现肠道肿瘤最直接有效的手段，并取活检明确病理类型。腹部增强CT 则可以评估肿瘤侵犯深度及淋巴结转移情况、远程转移情况等。有些以溃疡为表现形式的肠癌、胃癌是隐匿性癌，之前也有一个患者做了三次胃镜及病理活检，最后一次才逮到肿瘤细胞，所以二次肠镜检查取病理确实可以降低假阴性率。
回盲部溃疡有哪些可能疾病？后续随访复查频率？回盲部溃疡有：1、感染性肠病：肠结核、阿米巴痢疾、CMV 感染等；2、药物相关性溃疡：化疗药、NSAIDs、免疫抑制剂等；3、炎症性肠病：克罗恩；4、系统性疾病及肿瘤：白塞病、淋巴瘤等；5、罕见病：血管炎相关、Dieulafoy溃疡等。对于不明原因的溃疡，1-3 个月复查肠镜，对于无症状/轻症状者首选 3-12 个月随访。
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