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肺空洞性病变影像诊断思路
病例结果：
1、脓肿；
2、结核；
3、曲霉菌病；
4、鳞癌；
5、转移癌。
一、肺空洞的定义与病因
➢空洞：病变内组织坏死后液化，经引流支气管排出后形成含气腔隙，>5mm；
➢空泡：<5mm,也称“小泡征”；
➢空腔：是肺内原有腔隙的病理性扩大。壁一般较薄、常显著膨胀、内可见分隔、可位于病变的边缘部位。
二、肺空洞病变主要病因：
1、感染：坏死性肺炎，脓肿，脓毒性栓子，
微生物：细菌、分枝杆菌、真菌、原核生物。
2、恶性肿瘤：肺癌，转移性肿瘤。
3、非感染炎性疾病：血管炎，肉芽肿性多血管炎，类风湿关节炎，继发于肺血栓栓塞的肺梗死。
4、先天发育异常：肺隔离症。
1、感染炎性疾病：肺炎克雷伯菌感染
糖尿病，酗酒的社区获得性重症肺炎患者需考虑肺炎克雷伯菌感染，高热，寒战，流感样症状，咳嗽咳痰(砖红色胶冻样痰)。酗酒者死亡率高(50%~60%)，合并其他细菌感染时死亡率更高。肺炎克雷伯菌通常与坏死性肺部感染有关，会导致坏死性肺炎和脓肿形成。
1、感染炎性疾病：假单胞菌感染
铜绿假单胞菌引起的肺部感染，医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的常见病因；最致命的肺部医院内感染。病理学表现：小叶中心性渗出、局灶性坏死、出血。
CT表现：支气管血管周围磨玻璃密度影和成簇分支样小叶中心结节，小叶、亚段和节段实变伴或不伴空洞形成，伴或不伴胸腔积液。
1、感染炎性疾病：诺卡菌病
星形诺卡菌复合体中的微生物感染，革兰阳性杆菌，抗酸能力较弱，免疫功能不全患者中50%的感染，诺卡菌病患者考虑进行脑部成像，以排除转移性感染。
CT表现最佳思路：免疫功能低下患者结节(60%)和或肿块(20%)，空洞(40%)，胸腔积液(30%)；淋巴结肿大(15%)。
主要鉴别诊断：跨越肺表面侵及胸壁的其他感染：结核病、放线菌病、侵袭性曲霉病、毛霉菌病。
1、感染炎性疾病：肺吸虫病
典型CT表现为胸膜下或叶间裂旁边界模糊的结节，合并有低密度坏死区或空洞、局部胸膜增厚、与坏死结节相连的胸膜下线状密度增高影、薄壁囊肿、气胸或液气胸。其影像学表现与病程密切相关。早期表现为气胸或液气胸、肺气腔实变及线状密度增高影，与幼虫的迁移有关；晚期表现为虫囊导致的胸膜下结节或肿块、薄壁囊肿及支气管扩张。
2、肺癌性空洞：鳞状细胞癌(空洞型)
鳞状细胞癌是起源于支气管鳞状上皮的表现为角化或细胞间桥形成的恶性上皮肿瘤。约2/3的鳞癌为中央型，起源于近端支气管；1/3 为周围型。肿瘤为质地坚硬的灰白色肿块，伴有坏死及空洞形成。中央型鳞癌常沿支气管壁生长，可造成管腔闭塞并引起阻塞性改变。
3、非感染炎性疾病：朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)
影像学表现与临床分期相关。早期LCH 于薄层CT扫描多表现为多发边界不清、呈小叶中心性分布的小结节。结节直径多为1～5mm,边缘光滑或不规则。约30%的患者出现直径>5mm的结节，部分结节中央密度减低。随着疾病进展，结节可形成空洞，囊肿与结节并存是其特征性表现。但HRCT上也可仅见到囊性病变。无论分期如何，LCH病灶主要位于中上肺野，肺底部相对少见。较不常见的影像学表现包括网格状改变、小叶间隔增厚、GGO、肺大泡和气胸。
三、空洞影像诊断分析要点
1、空洞与发病年龄：
35岁以下肺癌少见，35岁以下肺癌空洞罕见，35岁以下肺空洞性病变常为良性，以结核居多；
2、空洞大小与性质：
病灶长径小于2cm的空洞性 肺癌罕见：以结核多见，其次为真菌和感染性病变，病理基础：小肺癌坏死相对少见，极少形成空洞。
3、洞壁的厚薄：
一般洞壁厚度大于4mm者称厚壁空洞，小于等于4mm称薄壁，厚壁空洞最常见于肺癌，薄壁空洞最常见于结核：洞壁厚薄不均或伴有壁结节肺癌常见，内壁光整的空洞常为结核、脓肿；肺癌可见外壁分叶、毛刺、胸膜凹陷征提示癌的诊断，部分结核空洞可出现类似于胸凹陷征的改变；洞壁的厚薄对良恶性的诊断只有一定的参考作用，勿过分强调。
4、空洞与支气管关系：
洞壁见与洞壁平行的支气管，提示为炎性可能性大，结核不见，肺癌罕见（伴磨玻璃密度癌除外)；气管截断征是肺癌诊断特异性极高的征象，空洞的支气管未经治疗的癌性空洞几乎不与支气管相通，空洞如与引流支气管相通，且引流支气管壁增厚常为结核。
5、肺空洞内容物：
伴有絮状物、丝状物，或悬浮结节，考虑真菌感染，以曲霉菌最常见。 分隔：肺癌，尤其腺癌洞内常见分隔；结核及脓肿罕见。
6、空洞与血管关系：
结核洞壁罕见血管影，肺癌的空洞壁约50%可见血管影,腺癌更常见，小细胞癌几乎不形成空洞。
病理机制：结核的破坏力强于所有类型的肺癌，鳞癌的破坏力强于腺癌和小细胞癌(小细胞癌破坏力最弱)
7、空洞壁钙化：
结核洞壁钙化常见：大多为结节状钙化，肺癌空洞壁钙化罕见，为泥沙样钙化，结节状钙化罕见。
四、小结
1、癌性空洞，其边界常不规则或呈分叶状，空洞为厚壁型并伴壁内结节。空洞内，外壁形态不一致(如内壁光滑而外壁凹凸不平或内外壁均凹凸不平）因此，分析空洞的内外壁的CT 特征有助于鉴别周围型肺癌性空洞和孤立性肺结核性厚壁空洞。
2、结核性空洞周围常见小叶中心性卫星结节或树芽征提示支气管播散。青年患者(如二三十岁)出现多发空洞常提示为多重耐药性(MDR)结核。结核洞壁钙化常见：大多为结节状钙化，肺癌洞壁钙化罕见，为泥沙样钙化，结节状钙化罕见。
3、空气半月征、即新月形空气环绕洞壁结节周围，在侵袭性肺曲霉菌病中的发生率高达63%。此征象见于约半数的粒细胞缺乏症恢复期的患者；是由于真菌感染侵袭血管引起组织缺血、坏死所致。空洞的壁结节强化与否是鉴别空洞内曲霉菌和空洞性肺癌的最重要征象之—；
4、“滋养血管征”,是指一条明显的血管进入肺结节，提示可能为脓毒性肺栓塞，但此征象没有特异性、也可以见于肺内转移瘤。
5、胸膜下或叶间裂旁坏死性结节伴邻近胸膜增厚以及胸膜下线状影(寄生虫迁移轨迹)所致的坏死性结节是提示胸膜肺吸虫病的重要CT征象。
6、CT上出现肺内空洞有助于排除免疫缺陷患者病毒感染的诊断。