《Journal of Clinical Neuroscience》 2025年7月在线发表巴西 Ribeirão Preto, São Paulo的Filipe Virgilio Ribeiro , Marcelo Porto Sousa , Marcio Yuri Ferreira , 等撰写的《立体定向放射外科治疗或放疗失败后的前庭神经鞘瘤的补救手术：系统综述和荟萃分析“Salvage surgery for vestibular schwannomas after failed stereotactic radiosurgery or radiation: A systematic review and meta-analysis”》（doi: 10.1016/j.jocn.2025.111330. ）。
简介：
立体定向放射外科技术能够有效控制前庭神经鞘瘤（VS）。但在某些情况下，如果放射外科治疗后肿瘤出现进展，或者放射外科治疗失败后仍需进行手术切除。然而，关于补救性手术治疗 VS 的安全性和有效性结果尚不明确，相关文献也十分匮乏。
前庭神经鞘瘤（VS），又称听神经瘤，是一种起源于第八（前庭听觉）颅神经施万细胞根部入口区域的良性肿瘤。它约占桥小脑角（CPA）肿瘤的 85%。VS 最常见的症状通常在数月或数年的时间里缓慢发展，原因是第八颅神经的听觉和前庭部分受到压迫，包括感音神经性听力损失、耳鸣和平衡障碍。面神经功能障碍，如面瘫和抽搐，也可能发生。
管理前庭神经鞘瘤（VS）的主要目标是确保对肿瘤的长期控制、保护听力和面神经功能，并维持整体生活质量。目前，立体定向放射外科（SRS）被提倡作为前庭神经鞘瘤（VS）的初始治疗选择，或者作为残余肿瘤组织或复发的二次治疗手段。最近的研究报告了高达 91%-98%的肿瘤生长控制率。然而，有 2%至 9%的患者在接受放射外科治疗后出现了治疗失败或肿瘤再次生长的情况。这些患者在接受 SRS 后仍需要进行补救性手术，约 1.57%至 5%的患者在接受 SRS 治疗后接受了手术切除。
然而，已证实，在放射外科治疗失败后进行的手术会因肿瘤与周围结构之间形成纤维组织和粘连而变得复杂。由于放射外科术后手术技术的不断进步，手术方法正变得越来越保守，以优先考虑功能的保留。
尽管有关前庭神经鞘瘤的首选性立体定向放射外科治疗的文献广泛存在，但针对遇到治疗失败的患者的研究却相对较少。本次系统综述和荟萃分析的目的是评估补救性手术在切除先前接受过立体定向放射外科或放射治疗的前庭神经鞘瘤方面的安全性和有效性。
目的：
本研究旨在评估挽救性手术对于先前接受过立体定向放射外科或放疗治疗的前庭神经鞘瘤切除术的安全性和有效性。
方法：
遵循PRISMA 标准，我们检索了 Medline、Embase 和 Web of Science 数据库。我们采用随机效应模型下的单比例分析，并结合 95%置信区间，使用 I2 来评估异质性，同时采用Baujat 和敏感性分析来应对高度异质性。符合条件的研究包括那些在立体定向放射外科或放疗失败后，对 4 名及以上患者进行了补救性手术以切除前庭神经鞘瘤的研究。
2.1. 入选标准
本次系统综述及荟萃分析涵盖了1990 年至 2024 年间发表的所有原始研究，这些研究均报道了在立体定向放射外科或放疗后对前庭神经鞘瘤进行补救性手术的情况，具体采用伽玛刀或射波刀作为治疗的首选方法。此次分析仅纳入了以英语撰写的论文。排除标准包括：患者人数少于 4 人的研究，以及在该荟萃分析的主要结果中未找到或未报告的研究。信件、摘要、评论和综述也予以排除。
2.2. 检索策略
我们对Medline、Cochrane 图书馆和 Embase 数据库进行了系统性搜索。我们的检索策略经过精心设计，旨在全面深入地探究该主题，采用了全面的关键词组合。我们在搜索中使用的具体关键词包括：“听神经瘤”、“前庭”、“神经鞘瘤”、“许旺瘤”、“听神经瘤”、“放射外科”、“放射外科的”、“射波刀”、“伽玛刀”、“放射治疗”、“X 刀”、“立体定向放射治疗”、“补救手术”、“手术补救”、“显微手术”[ “Neuroma Acoustic”, “vestibular”, “schwannoma”, “schwannomas”, “acoustic neuroma”, “Radiosurgery”, “radiosurgical”, “cyberknife”, “gamma knife”, “radiotherapy”, “X-knife”, “stereotactic radiation treatment”, “Salvage surgery”, “surgical salvage”, “microsurgery”]。三位作者（M.P.S、G.S 和 M.Y.F）根据预先设定的搜索标准独立提取数据。2.3. 数据提取 三名研究人员（M.P.S、G.S 和 M.Y.F）各自独立进行了文献检索和研究筛选工作。若存在分歧，则通过讨论并咨询资深作者（R.B）来达成共识。对文献进行了全面审查，以确保数据的完整性，包括文本、表格、图像和补充材料。数据提取阶段由三名作者（M.P.S、C.K.F 和 F.V.R）组成团队负责。该阶段涵盖了多个方面，包括出版详情（第一作者、出版年份和研究设计）、患者的基线特征（如患者数量、手术项目、年龄、初始疾病和随访时间）以及手术特征（如手术方法、面部功能评估和术后数据）。
2.4. 终点指标与定义
所分析的结果包括：接受后穹窿入路手术的患者的良好临床疗效、部分切除、完全切除、听力保留、面神经保留、并发症、死亡率以及相关死亡率。良好的临床疗效定义为在接受治疗后神经功能和/或生活质量有显著改善。这种改善是通过标准化的临床量表（如卡诺夫斯基功能量表）以及定期的神经学检查来评估的，这些检查可衡量患者随时间的临床进展。此外，术后恢复良好且有临床缓解证据的患者也被纳入。并发症的特征是生命风险或潜在的永久性损伤。在本研究中，听力保留的结果仅适用于术前听力尚可的患者，即那些具有足够功能听力以根据已确立的标准进行听力保留分类的患者。只有符合此条件的患者才被纳入听力保存效果的分析中，以确保对治疗对维持听力功能影响的评估更加准确和相关。这一标准的设定是为了明确，听力保存的结果不适用于治疗前已存在严重听力损失的患者。
2.5. 偏倚风险评估
本研究中所包含的参考文献均使用了科克伦的“非随机研究中干预措施的偏倚风险评估”（ROBINS-I）工具进行评估[22]。每项研究均在七个方面进行了审查，并根据分析结果被归类为低偏倚、中度偏倚、严重偏倚或关键偏倚。每篇文章的整体偏倚风险的判定遵循了该工具的预定义指南。在评估研究的两名负责人员（L.P 和 M.S.P）之间出现分歧的情况下，会咨询独立的第三位协作者（F.V.R）来解决任何冲突。
2.6. 统计分析
本系统综述和荟萃分析遵循了科克伦协作组织以及系统综述与荟萃分析首选报告项目（PRISMA）声明指南[23，24]。采用随机效应模型下的单比例分析并结合 95%置信区间（CI）来汇总数据。I² 统计量用于评估异质性；I² 大于 40%被视为具有显著性，异常研究则通过鲍贾特分析来识别。进行了敏感性分析以解决高度异质性问题。统计分析使用 R Studio 软件（版本 4.2.3，R 统计计算基金会，维也纳，奥地利）执行。
结果：
在最初确定的1841 项研究中，最终选出了 18 项研究，涉及 455 名患者，平均随访时间为 33 个月。综合分析显示，临床良好结果的发生率为 69%（置信区间：58% – 79%）。关于部分切除手术，汇总分析证实了 48%的手术成功率（置信区间：33%至 63%）以及 52%的完全切除率（置信区间：37%至 67%）。汇总分析还证实，采用后穹隆入路的患者听力保留率为 95%（置信区间：90%至 100%），面神经保留率为 78%（置信区间：72%至 84%）。关于并发症，汇总分析证实并发症发生率为 20%（置信区间：14%至 28%）。没有与该手术相关的死亡病例。
3.1. 研究筛选
初步的系统性搜索共找到了2589 篇相关文章。去除 1405 个重复项后，通过标题或摘要筛选，有 1132 篇文章被排除。随后，对 52 篇文章进行了全文审查。经过全面分析，有 18 篇文章符合纳入系统综述并进行荟萃分析的资格标准，涵盖了 455 名患者的数据。各研究的中位随访时长为 33 个月。PRISMA 流程图见图 1。
3.2. 纳入研究的基线特征
共有18 项研究，涉及 455 名患者，平均年龄在 42 岁至 65 岁之间，这些研究均被纳入分析。从 19 篇文章中，有 17 项采用回顾性设计，而有一项采用前瞻性设计。关于肿瘤的特征，其大小（以厘米为单位）范围在 1.9 至 3.5 之间，而体积（以立方厘米为单位）范围在 1.2 至 19 之间。SRS 与显微手术（MS）之间的总体平均时间间隔为 41.4 个月。放射治疗相关的并发症的中位处方剂量范围为 3 至 16 戈瑞（Gy）。在放射治疗相关的并发症中，第 7 和第 8 神经的并发症最为常见，其次是小脑障碍、第 V 神经障碍以及其他并发症，如脑积水和颅内高压。患者平均随访时间为 33 个月。如需更多详细信息，请参阅表 1。
3.3. 手术特点
当谈到微外科手术的特点时，对相同的研究进行了评估。最常用的手术入路是经前庭入路和经后乙状窦入路。术前和术后的豪斯-布拉克曼（HB）评分均显示面部功能正常或轻度障碍。然而，从第一次到第二次测量，这一颅骨对的功能恶化程度有所增加。在部分切除和完全切除之间观察到平衡的切除状态，分别有 194 次和 185 次发生。在术后并发症中，似乎存在质的差异，不同的并发症从轻微到严重不等，如脑膜炎、脑脊液漏、面瘫、梗死和血肿。在随访期间没有死亡病例。更多细节见表 2。
3.4. 偏倚风险评估
采用了ROBINS-I 工具，对 18 篇不同的纳入研究在七个领域中的质量进行了评估。首先，在第 1 个领域中，有 6 项研究被认为偏倚风险较低，9 项被归类为中度偏倚，3 项为重度偏倚。对于第 2 个领域，有 9 篇研究偏倚风险较低，6 篇为中度偏倚，3 篇为重度偏倚。在第 3 个领域，有 10 项被归类为低偏倚风险，7 项为中度偏倚风险，1 项为重度偏倚风险。在第 4 个领域，有 2 项为低偏倚风险，16 项为中度偏倚风险。第 5 个领域有 15 项为低偏倚风险研究，3 项为中度偏倚风险。
在第6 部分，有 16 项研究被认为具有较低的偏倚风险，而有 2 项具有中等偏倚风险。最后，在第 7 部分共有 18 项低偏倚风险的研究。最终的综合评估显示，有 6 篇文章具有较低的偏倚风险，9 篇具有中等偏倚风险，3 篇具有严重偏倚风险。总结各领域及总体质量结果的图表显示在图 2（交通灯图）和图 3（总体偏倚风险汇总）中。图。3.
4.结局
综合分析显示，在416 名患者中，临床治疗效果良好，达标率为 69%（58% – 79%）（图 4）。此外，图 5 中的敏感性分析表明，无论剔除哪项研究，异质性在所有情况下都持续存在。根据 Baujat的分析，Roche等（2008 年）和Friedman等人（2015 年）的研究对异质性做出了重大贡献，尽管对总体结果的影响不大，如补充图 5 所示。关于手术切除，对 368 名患者的汇总分析证实，部分切除率为 48%（置信区间：33%至 63%）（图 6）。此外，图 7 中的敏感性分析表明，无论剔除哪项研究，异质性在所有情况下都持续存在。根据Baujat的分析，Gerganov等人（2012 年）的研究对异质性做出了重大贡献，尽管对总体结果的影响不大，如补充图 7 所示。
关于手术切除的情况，对368 名患者的综合分析证实，完全切除的比率达到了 52%（置信区间：37%至 67%）（见图 8）。此外，图 9 中的敏感性分析表明，无论剔除哪项研究，异质性在所有情况下都持续存在。根据 Baujat的分析， Gerganov 等人（2012 年）的研究对异质性产生了重大影响，尽管对总体结果的影响不大，如补充图 9 所示。在采用后颅窝入路进行手术的患者中，对 66 名患者的综合分析显示听力保留率为 95%（置信区间：90%至 100%）（见图 10），而对 416 名患者进行面神经保留情况的分析则显示率为 78%（置信区间：72%至 84%）（见图 11）。关于并发症，对 222 名患者的综合分析证实并发症发生率为 20%（95%置信区间：14%至 28%）（见图 12）。对 320 名患者的死亡率分析显示率为 8%（95%置信区间：5%至 12%）（见图 13）。
讨论：
这项系统性综述及荟萃分析整合了 455 名接受补救性手术的患者的资料，这些患者在首次接受放射外科治疗后接受了此类手术。该人群年龄范围在 40 至 60 岁之间，肿瘤最大直径在 1.9 至 3.5 厘米之间，从放射外科治疗到微血管手术的间隔时间为 22 至 66 个月。我们的分析得出的关键结果包括：1）肿瘤全切除率为 52%，2）采用后床突入路手术的患者术后听力保留率为 95%，面神经保留率为 78%，3）与该手术相关的总体并发症发生率为 20%，无手术死亡病例，4）患者长期死亡率为 8%。
放射外科治疗前庭神经瘤的疗效已得到广泛研究。当肿瘤进展或出现并发症时，或当患者适合手术治疗时，应进行手术治疗。VS 的 Koos 分级可能有助于理解个体的复杂性，尽管也有针对此类患者进行 SRS 的机构经验报告，通常分级为 IV 级的患者应接受手术治疗。在我们的联合研究样本中，立体定向放射外科治疗（SRS）后的可切除性为 54%，即实现了完全切除的比例。惠特迈耶等人此前曾报告过完全切除率为 55.7% 。然而，Whitmeyer报告了较高的面神经保留率，为 91%，而Husseini 等报告了 93%的解剖学保留率；我们的分析显示保留率为 78%。除了样本量更大、研究更多之外，本次分析未考虑患者特征和之前的治疗情况，从而导致了高度的异质性，这或许可以解释这一差距。有趣的是，Husseini 等人报告了一年的随访结果，其中 73%的患者面部神经功能恶化。未来的随访分析可能会为随着时间推移的保留程度以及术后明显的神经保留情况提供更多的见解。
先前关于放射治疗方法的报告和荟萃分析表明，伽玛刀放射外科（GKRS）在肿瘤缩小方面对肿瘤有较好的反应，而单次分次直线加速器放射外科可能缺乏这种能力，并伴有较高的并发症风险。此前的研究对 SRS（立体定向放射外科）和显微手术在对第 7 和第 8 颅神经造成损伤方面的潜力进行了探讨，得出的结论是：手术后神经功能受损和并发症增多的情况更为常见，而另一方面，平均而言，肿瘤控制率则相对较高。不过，据作者所知，目前尚无研究通过荟萃分析对这两种策略同时应用于同一患者的情况进行评估。在我们的研究队列中，20%的患者出现了术后并发症，如短暂性和永久性的面神经麻痹、脑脊液漏和脑膜炎。
在此背景下，已经对最佳切除范围和生活质量进行了研究。一些作者主张采用优化的次全切除术以提高生活质量并控制肿瘤，即使留下肿瘤部分，以尽量减少并发症，但这仍存在争议，即便在达成共识的情况下也是如此。值得注意的是，在这个研究队列中，46%的患者实现了部分切除，而且仍然没有与该手术相关的死亡病例。因此，如何切除多少肿瘤仍需回答，考虑到无论是在全切除组还是次全切除组中，手术并发症似乎都与切除范围有关，而这一点取决于在每种手术方式下面神经和前庭耳蜗神经功能的保留程度。
在这里，经岩静脉和经后乙状窦是所有研究人群中最常见的手术方式。一些研究报道了枕下入路、耳蜗外侧入路以及联合入路的方法。Jun等人的先前荟萃分析显示，经前庭窗入路的颅神经损伤发生率更低，而整体肿瘤切除率更高；同时，两种入路术后面神经功能障碍及并发症的发生率相当。我们的患者群体中肿瘤的最大平均尺寸在 1.9 至 3.5 厘米之间，肿瘤总体积在 1.2 至 19 立方厘米之间。
局限性
我们研究的一个局限性在于研究结果的普遍适用性，这是因为我们纳入了多种不同的数据来源，这可能会影响我们结论的可靠性。尽管我们努力涵盖了广泛的研究，但纳入研究中的方法学差异以及患者群体的不同可能会引入偏差，并限制我们结果在不同临床环境中的适用性。我们分析中一些研究的回顾性性质可能会导致固有的局限性，例如回忆偏差或数据不完整，这可能会影响我们发现的准确性和可靠性。此外，不同研究中使用的手术技术的多样性，包括伽马刀和赛博刀放射外科，也给结果的标准化带来了挑战。存在高偏倚风险的研究进一步增加了我们对研究结果的解读复杂性，因为这些研究可能会引入更多的不确定性。这些局限性凸显了在解读我们研究结果时需要保持谨慎的必要性，并强调了进一步采用标准化方法进行研究的重要性，以验证我们的发现，并为在立体定向放射手术或放疗失败后进行前庭神经鞘瘤切除术的挽救性手术提供更有力的证据支持。
结论：
根据研究结果，我们的荟萃分析表明，在立体定向放射外科或放疗失败后，补救性手术对于切除前庭神经鞘瘤是安全且有效的，其具有良好的面神经保留率和总体病变切除率。
通过此次荟萃分析，我们发现对于立体定向放射外科治疗或放疗失败后的前庭神经鞘瘤切除手术，补救手术已被证实是安全且有效的，这是因为其能较好地保留面神经并实现病变的完全切除。