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TFCC是腕关节尺侧最重要的纤维软骨-韧带复合结构，位于腕关节尺侧，分隔尺腕和远端尺桡关节。在功能上，它作为尺骨与尺腕部之间的“减震器”，起到缓冲和稳定关节的作用，同时也是远端桡尺关节最重要的稳定结构。

图1 根据CUP分类法的三角纤维软骨复合体（TFCC）解剖结构及其病理学示意图。相关结构以红色显示。图中仅展示非骨性损伤。

a 中央关节盘（AD）、的TFCC损伤根据严重程度分为C1-C3级的C类损伤。

b 桡尺韧带的茎突层（SL）和/或窝状层（FL）的尺侧TFCC损伤分别称为U1或U2级损伤，合并损伤称为U3级损伤。

c 半月板同系物（MH）、ECU腱鞘、尺侧副韧带（UCL）或关节囊的TFCC周边损伤均归为P1级损伤；尺月韧带（ULL）和/或尺三角韧带（UTL）的损伤归为P2级损伤；背侧或掌侧桡尺韧带（dRUL、pRUL）的桡侧段和中段的损伤归为P3级损伤。

关节盘（又称三角纤维软骨，TFC）由纤维软骨（Ⅰ型和Ⅱ型胶原纤维）构成，形似垫状的“减震器”，可传导腕部约20%的轴向压力负荷。其起源于桡骨乙状切迹的关节软骨，在质子密度加权（PD-weighted）成像序列中，表现为高信号关节软骨与低信号纤维软骨相邻排列的特征性影像。随后，关节盘几乎呈水平走行。在横断面图像上，其呈三角形；在矢状面切片上，则呈双凹圆盘状。与中心部（1.1 mm ± 0.6 mm）相比，关节盘周边更厚（1.8 mm ± 0.6 mm），且其厚度受尺骨长度影响。关节盘周边（“血管化区段”）有适度的血液供应，有营养血管穿入，而中心部（“无血管区段”）则无血液供应。

从解剖学和功能学角度来看，必须将韧带与关节盘区分开来。背侧和掌侧的桡尺韧带起于插入三角纤维软骨盘外围的桡骨上，止于尺骨茎突，横对乙状切迹水平，而三角纤维软骨盘位于这两个韧带之间。在所有MRI序列中，这些韧带均呈低信号。桡尺韧带分别从背侧和掌侧包绕三角关节盘。沿关节盘形态，桡尺韧带向尺侧汇聚，最终在关节盘的尺侧尖端处汇合。

桡尺掌侧和背侧韧带又分为深层（凹窝层）和浅层（茎突层）。这两层韧带在MRI上均呈条纹状且信号低。凹窝层附着于尺骨头凹窝处，该凹窝位于茎突的桡侧。凹窝层是远端桡尺关节（DRUJ）最重要的稳定结构。相比之下，茎突层延伸至茎突的桡侧，其稳定作用相对较弱。在旋前和旋后运动过程中，桡尺韧带会受到相反方向的张力或松弛作用。凹窝层与茎突层之间夹有含脂肪和血管的结缔组织，该组织被误称为“ligamentum subcruentum”。在非脂肪抑制MRI序列中，高信号的“ligamentum subcruentum”界定了这两层板之间的边界。极少数情况下，桡尺韧带会在尺骨茎突处融合成一个宽大的单束结构。

半月板同系物（UMH）是白色纤维结构。近端与关节盘、尺骨茎突、桡尺掌背侧韧带毗邻，尺侧与尺骨茎突、尺侧腕伸肌腱鞘、腕关节的尺侧关节囊毗邻，远端与三角骨尺侧面毗邻。UMH可分为桡尺部、茎突部、侧副韧带部及止点部四部分，其中最重要的是茎突部，其他三部分是茎突部的延续。

TFCC的关节囊包含多条韧带：尺侧副韧带被部分学者视为单纯的关节囊皱襞，位于半月板同系物的尺侧。尺腕韧带位于掌侧，尺三角韧带和尺骨月骨韧带均起源于掌侧桡尺韧带，并斜向延伸至三角骨和月骨，从而稳定尺腕关节腔。有文献报道存在尺头韧带。

背侧关节囊内无韧带走行，但起加固作用的桡侧腕短伸肌（ECU）肌腱鞘与其紧密融合。从功能上看，桡尺韧带的桡侧和中间部分可视为TFCC的周边结构，因为尺腕韧带均起源于此，且ECU肌腱也附着于此。

TFCC的影像学检查颇具挑战性，因其微小的解剖结构集中于有限的空间范围内，且主要由纤维软骨构成的各组件间对比度较低。MRI被认为是诊断TFCC损伤最重要的检测手段。进行该检查需使用磁场强度为1.5T，或更优的3.0T的磁共振设备，并采用专用的多通道相控阵线圈以实现并行成像。

为实现0.2lp/mm的平面分辨率，视野（FOV）需设定为约80毫米，图像矩阵需达到约384×384或440×440。对于二维成像，推荐采用2.0毫米或1.5毫米的无间隔切片厚度（使用交叉采集技术）。在三维成像中，分区厚度应设定为0.4毫米或0.5毫米。

常规MRI检查仅依赖T2加权对比来显示TFCC潜在撕裂部位周围的软组织水肿或局部积液。尽管高分辨率MRI联合应用已展现出可观效果，但单纯依赖T2对比对这些病变的显示仍存在局限性。若使用静脉注射造影剂，TFCC损伤的检出率将显著提高，这是由于急性及亚急性撕裂部位存在充血性滑膜炎和纤维血管修复组织，可使造影剂在病灶处发生局灶性病变强化。这种强化效应在损伤后可持续约6个月。

然而，直接磁共振关节造影仍是公认的“金标准”，与关节镜检查相比，其敏感性和特异性均超过90%。关节腔内注射造影剂可通过缩短T1弛豫时间提升对比度，同时使关节内相关结构充分扩张。

图2 TFCC的径向多平面重建（MPR）。在横轴位层面上，选择尺骨茎突作为重建TFCC径向MPR层面的旋转中心。径向MPR层面可全面显示TFCC的解剖结构。

在横断面MRI切片上，TFCC呈三角形，其结构附着于桡骨乙状切迹，并向尺骨凹窝和茎突方向汇聚。因此，在冠状面切片上，关节盘和桡尺韧带仅能在中央层面完整显示，而外侧层面则无法完整呈现。在此情况下，各向同性三维（3D）数据集具有显著优势。利用该数据集，可根据TFCC的解剖走向重建径向多平面重建（MPR）切片，并将旋转中心定位于尺骨茎突（▶图2）。径向MPR图像可显著提升对磁共振关节造影已证实的凹窝层和茎突层病变的图像判读能力。

CT关节造影被视为MR关节造影的可靠替代方案。在直接关节造影过程中，需先向远端桡尺关节（DRUJ）及桡腕关节腔内注入稀释造影剂（每毫升含150毫克碘）以评估TFCC。推荐扫描参数如下：视野80毫米，切片厚度0.5至0.75毫米，层间隔<70%，图像矩阵512×512或1024×1024。从各向同性数据集中重建多平面重建（MPR）切片。CT关节造影的优势在于采集时间短，且平面分辨率高。鉴于TFCC呈三角形结构，基于三维数据集进行径向重建的图像有助于评估凹窝部和茎突部TFCC损伤。

该经典分类法是应用最广泛且历史最悠久的体系，将损伤分为退行性和创伤性病变两大类，共涵盖九种损伤类型。该分类虽考虑了近排腕骨（关节软骨及月三角韧带）的损伤，但未对尺侧的凹窝层与茎突层进行区分。

该分类法的创新之处在于，着重针对TFCC的尺侧结构进行分类，将损伤类型细分为凹窝部损伤、茎突部损伤及混合型损伤。此外，该分类还涵盖了茎突骨折、关节盘不可修复性损伤，以及伴有远端桡尺关节（DRUJ）骨关节炎的晚期病例。

该分类法以Palmer分类为基础，纳入了多种额外损伤类型（包括凹窝部和茎突部损伤），最终形成26种损伤亚型，但这一做法降低了分类的清晰度和实用性。

该关节镜下的TFCC分类涵盖关节盘的退行性和创伤性病变（D类）、所谓“缰绳”结构的创伤性损伤（R类），以及TFCC皱壁的创伤性损伤（W类）。显然，这一分类体系受到了下文将介绍的CUP分类的启发。

该TFCC分类体系可统一应用于关节镜与影像学检查，将损伤分为三类：关节盘中央部损伤（C类，▶图1a）、尺侧凹窝部与茎突部损伤（U类，▶图1b），以及周边损伤（P类，▶图1c）。周边损伤涵盖半月板同系物、关节囊（包括尺腕韧带和桡侧腕短伸肌腱鞘）及桡侧桡尺韧带与中间段。

每类损伤按严重程度进一步细分为三种亚型，形成简便易行的’3×3法则’（▶表1）。损伤程度越重，所需治疗强度越大：其中’a’型损伤多采用保守治疗，而’c’型损伤通常需要手术干预。

表1 用于对创伤性和退行性TFCC损伤进行全面分类的CUP分类法

CUP分类法通过生物力学的“等强度法则”，将非骨性损伤与骨性损伤区分开来。鉴于创伤性损伤与退行性病变难以明确区分，且二者常同时存在，该分类体系未采用病因学分类标准。

CUP分类法与其他分类体系的对比详见 表2。

表2 CUP分类法与其他分类体系的对比

以下将依据CUP分类法对TFCC损伤类型进行阐述与分类。

中央部损伤（C类）发生于纤维软骨性关节盘，其病变可累及无血供的中央区及有血供的外周缘部（▶图3a-3e）。

图3 关节盘的TFCC中央损伤（C类损伤）。

a C1级损伤：关节盘中央变薄，并含有高信号的黏液样病变（箭头）。

b C2级损伤：关节盘桡侧段存在针孔样病变（箭头），且未被周围积液填充。

c 中央C3级损伤：关节盘存在宽（>3mm）、对比剂填充的穿孔（箭头），DRUJ与尺腕间隙之间存在对比剂交通。相邻关节软骨未受损。

d 桡侧C3级损伤：急性创伤中，关节盘从桡骨尺骨切迹的关节软骨上脱离（箭头）。存在关节积液以及舟骨和桡骨的骨挫伤。

e 非典型C3级损伤：关节盘被水平裂隙分为两层（箭头）。

C1级损伤（▶图3a）
此类病变表现为关节盘退行性改变，但结构连续性仍完整。病理解剖特征为关节盘体部出现黏液样变性和/或变薄。MRI显示线性或椭圆形高信号灶。关节镜检查时蹦床试验呈阳性（钩针触碰时TFCC张力降低）。

C2级损伤（▶图3b）
C2型损伤表现为关节盘桡侧段宽度小于3毫米的裂隙状缺损。此类损伤通常由既往关节盘退变基础上继发的创伤所致。由于缺损尺寸微小，这类’针孔样损伤’不具有生物力学意义。

C3级损伤（▶图3c-3e）
此类损伤表现为关节盘出现大面积退行性穿孔，缺损间隙可达10毫米（▶图3c）。穿孔由尺腕关节腔内慢性轴向应力传导增加所致，常见于尺骨阳性变异患者。C3级损伤通常位于关节盘体部中央，若为创伤所致，则极少发生于桡骨乙状切迹附着处（▶图3d。关节盘大面积穿孔可导致桡尺韧带松弛，进而引发远端桡尺关节（DRUJ）不稳。

少数非典型关节盘损伤归入C3级范畴，并标注后缀’a’（表示非典型），包括：伴或不伴尺侧层板分离的水平撕裂（▶图3e）、冠状面撕裂及桶柄样撕裂。

图4 桡尺韧带的TFCC尺侧损伤（U类损伤）。

a U1级损伤（脂肪抑制PD-w FSE）：茎突层（箭头）撕裂，并与尺骨茎突分离。窝状层（空心箭头）完整。

b U2级损伤（脂肪抑制T1-w FSE MR关节造影）：窝状层（空心箭头）撕裂，并从尺骨窝处移位。茎突层（箭头）未受影响。

c U3级损伤（CT关节造影）：茎突层（箭头）和窝状层（空心箭头）均断裂。韧带残端被关节内对比剂包围。

U类损伤（▶图4a-4c）发生于桡尺韧带血供丰富的附着部位，具体位于尺骨头凹窝部或尺骨茎突桡侧，均属创伤性病变。该分类将损伤细分为U1至U3型，是对Atzei分类法的改良版本。

U1级损伤（▶图4a）
此类损伤表现为桡尺韧带茎突层自尺骨茎突处撕裂。下尺桡关节通常保持稳定，但尺腕韧带松弛，导致尺腕关节出现中度不稳。MRI检查可见茎突层纤维连续性中断，并出现远离尺骨茎突的回缩表现；慢性病例则表现为瘢痕形成。次要影像学征象包括尺骨茎突骨髓水肿及囊变。关节镜检查时蹦床试验呈阳性，而钩针试验（以钩针牵拉TFCC时出现脱离）呈阴性。

U2级损伤（▶图4b）
U2型损伤为桡尺韧带凹窝层自尺骨头凹窝处撕裂。从生物力学角度看，U2型撕裂会导致远端桡尺关节（DRUJ）不稳，因此需行手术复位固定。此外，该损伤还可能继发尺骨阳性变异。MRI检查可见凹窝层信号异常、纤维连续性中断及回缩表现，或尺骨凹窝处慢性瘢痕形成；次要征象包括尺骨凹窝骨髓水肿或撕脱性囊变。

但常规MRI对凹窝部撕裂的诊断准确率较低，静脉注射对比剂可显著提高成像质量。MR关节造影与CT关节造影的主要适应证为凹窝部病变，其诊断敏感度达85%，特异度达76%。这类’隐匿性损伤’仅能通过DRUJ关节镜直接观察，或在桡腕关节镜检查中通过钩针试验阳性间接诊断。

U3级损伤（▶图4c）
此类损伤表现为桡尺韧带茎突层与凹窝层同时撕裂。MRI检查可见茎突层和凹窝层均出现信号异常及/或连续性中断，两层板向桡侧回缩为典型表现，由此导致关节盘向桡侧移位、失去双凹形态并增厚。若为慢性完全性断裂，可能形成瘢痕组织。次要征象包括远端桡尺关节积液，以及尺骨茎突和尺骨凹窝处骨髓水肿或囊性病灶。MR关节造影与CT关节造影可显示此类完全性撕裂导致尺腕关节与远端桡尺关节之间的腔隙相通。患者远端桡尺关节严重不稳，尺腕关节轻度不稳。关节镜检查时蹦床试验和钩针试验均呈阳性。

骨性U类损伤（▶图5a-5c）

图5 TFCC尺侧损伤的骨变异（U#类损伤）。

a U1#级损伤（CT关节造影）：尺骨茎突尖端附近骨折（箭头）。茎突层仍附着于骨折碎片。窝状层（空心箭头）在尺骨窝处完整插入。存在桡骨远端关节内骨折和舟月韧带撕裂（箭头所示）。

b U2#级损伤（CT关节造影）：尺骨茎突基部骨折（箭头）。茎突层仍附着于骨折碎片，而窝状层（空心箭头）分离。此外，还存在桡骨远端关节内骨折和中央关节盘变薄。

c U3#级损伤（脂肪抑制PD-w FSE）：“漂浮茎突”是尺骨茎突基部骨折（箭头）与窝状层（空心箭头）和茎突层（箭头所示）断裂的组合。

此类损伤由尺骨茎突骨折所致，分类后缀标注为“#”。茎突尖端骨折（U1#型，▶图5a）仅导致茎突层与茎突残端分离，而凹窝层保持完整。相反，茎突基底部骨折（U2#型，▶图5b）可伴发凹窝层撕裂或骨韧带撕脱，进而引发远端桡尺关节（DRUJ）不稳。极少数情况下，茎突基底部骨折合并两层板完全撕裂可形成’漂浮茎突’（U3#型，▶图5c）。

P类损伤可累及半月板同源物、尺腕关节囊及周边韧带（▶图6a-6d）。此类损伤发生于TFCC血供丰富区域，根据其对远端桡尺关节（DRUJ）及尺腕关节稳定性的影响程度进行分类。

图6 TFCC的周边损伤（P类损伤）。

a P1级损伤（脂肪抑制T1-w FSE MR关节造影）：半月板同系物创伤性撕裂，其远端边缘存在宽间隙（箭头）。TFCC的其他部分完整。

b P1级损伤（静脉注射钆对比剂后的脂肪抑制T1-w FSE）：TFCC背侧关节囊撕裂（箭头），导致ECU腱鞘炎明显。

c P2级损伤（CT关节造影）：三角骨附近的尺三角韧带撕裂（箭头）。此外，还存在尺骨茎突尖端骨折和关节盘穿孔。根据CUP分类法，关节盘穿孔、尺骨茎突尖端骨折和尺三角韧带断裂构成复合“C3U1#P2”级损伤。

d和e P3d级损伤（脂肪抑制PD-w FSE，冠状位和矢状位图像）：桡尺韧带中段水平撕裂（箭头）并与关节盘分层（e图箭头）。窝状层和茎突层保持完整。

P1型损伤（▶图6a和6b）
此类损伤包括半月板同系物损伤和尺腕关节囊损伤，且不累及关节囊内韧带。通常累及背侧关节囊。在其近端，尺侧腕伸肌（ECU）腱鞘的病变常与三角纤维软骨复合体（TFCC）周围撕裂相关，并可作为TFCC损伤的可靠次要征象。在远端，三角骨附着处的背侧关节囊损伤被视为典型病变。在急性期，这些损伤被称为Nishikawa 损伤；在慢性期，伴有滑膜组织嵌入时，则被称为“三角骨撞击韧带撕裂（TILT）综合征”。P1型损伤在MRI矢状位检测最为可靠。

P2型损伤（▶图6c）
对于P2型损伤，尺月韧带和/或尺三角韧带发生撕裂。表现为韧带从月骨和/或三角骨上脱离，或尺三角韧带发生纵向撕裂。这些掌侧韧带损伤对应于Palmer分类中的I C型损伤，可导致尺腕关节不稳定。

P3型损伤（▶图6d和6e）
此类损伤包括桡尺韧带的桡侧段和中段的断裂，即尺骨附着点以外的韧带部分断裂（参见U型损伤）。除断裂外，韧带还可能从关节盘发生分层剥离。P3型损伤的典型部位有两个：一是桡侧，表现为从尺骨切迹撕裂的背侧或掌侧桡尺韧带；二是背侧，表现为在ECU和小指伸肌腱之间撕裂的背侧桡尺韧带。MRI和磁共振关节造影有助于诊断桡尺韧带撕裂。后缀“p”（掌侧）和“d”（背侧）用于表示P3型损伤位于掌侧还是背侧。

骨性P型损伤（▶图7a-7c）

图7 TFCC周边损伤的骨变异（P#类损伤）。

a P1#级损伤（无DRUJ对比剂填充的CT关节造影）：非移位性桡骨骨折中，尺骨茎突尖端小骨性撕脱（箭头）和半月板同系物撕裂（空心箭头）。桡骨月骨面存在骨折相关软骨裂隙。

b P2#级损伤（脂肪抑制PD-w FSE）：三角骨处尺三角韧带的骨韧带撕脱。韧带（箭头）部分水肿。此外，三角骨存在裂隙和骨髓水肿。

c P3#级损伤（CT关节造影）：关节内桡骨骨折穿过尺骨切迹。从掌侧角开始，一块带有桡尺韧带的皮质骨碎片（箭头）脱离。

与U型损伤类似，P型损伤也可能伴有骨折。茎突尖端的骨性撕脱骨折合并半月板同系物撕裂（P1#型，▶图7a）是最轻微的损伤，不会导致关节不稳定。相比之下，月骨或三角骨上的尺月韧带和/或尺三角韧带的骨韧带撕脱骨折（P2#型，▶图7b）可能导致尺腕关节不稳定。尺骨切迹掌侧或背侧边缘的骨折（P3p#型或P3d#型，▶图7c）偶见于桡骨远端骨折，其损伤更为严重。CT或CT关节造影是显示此类损伤的最佳方法。

三角纤维软骨复合体（TFCC）复合性损伤（▶图8a和8b）

图8 不同病程的TFCC复合性损伤。a 冠状位和b 横轴位CT关节造影。可能存在3.5mm宽的关节盘穿孔（箭头）。急性创伤后，窝状层和茎突层撕裂（空心箭头）。根据CUP分类法，这些损伤被归类为C3U3级。

此类损伤涉及TFCC两个或两个以上部位的病变，其病因和发病时间模式各不相同。例如，在创伤导致尺骨层完全撕裂（U3型）之前，关节盘可能已存在穿孔（C3型）。此时即呈现为C3U3复合型病变模式（▶图8a和8b）。急性创伤也可能同时导致TFCC两个部位受损。例如，关节盘针孔样病变（C2型）合并茎突层撕裂（U1型），或在桡骨关节内骨折的情况下，退行性变关节盘（C1型）合并尺骨切迹掌侧缘撕脱骨折（P3#p型）。Herzberg分类法也考虑了TFCC复合性损伤的情况。

尽管关节盘在功能上仅起到类似缓冲减震器的作用，但由于其体积较大，在影像学检查中，它是TFCC最明显的部分。更为重要的是TFCC通过韧带与尺骨头（包括尺骨茎突）的固定连接。特别是，窝状层（foveal lamina）对下尺桡关节（DRUJ）的稳定性至关重要。由于窝状层仅有几毫米，因此对影像学检查的要求较高。MRI检查时，层厚不应超过2毫米，应避免层间隔，并且最好采用约0.2毫米的平面内分辨率。

常规MRI检测TFCC损伤依赖于损伤部位的软组织水肿和局部积液情况，因此具有一定的局限性。在创伤后的最初几个月内，纤维血管修复会导致局部充血，进而引发对比剂增强，此时增强MRI可提供额外的诊断信息。因此，增强MRI更适合作为基础检查。然而，对于更具针对性的问题，直接MRI关节造影和CT关节造影仍是参考标准，因为这两种检查方法都能使损伤部位的结构扩张，并提高对比噪声比，从而为TFCC提供更优的成像结果。

对于解剖结构复杂的TFCC而言，全面的分类体系对于跨学科交流至关重要。既往的分类方法要么不够完善，要么因过于复杂而难以应用。本文提出的CUP分类法通过将关节盘作为核心（C类）、将重要的尺骨附着点归为一类（U类）、将TFCC周边结构归为另一类（P类），并创新性地纳入了TFCC周边损伤的相关内容，从而尝试全面涵盖TFCC的所有解剖学特征。