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全景解码血栓后综合征
深静脉血栓形成（DVT）是一种具有阻碍静脉回流机制的梗阻性疾病。深静脉血栓通常累及下肢静脉系统，血栓可起源于小腿深静脉并向近端扩散，但也可能发生在手臂等部位。DVT是静脉血栓栓塞性疾病的一部分，是继心脏病发作和中风之后心血管疾病死亡的第三大常见原因。即使在没有肺栓塞的患者中，复发性血栓形成和“血栓后综合征” (Postthrombotic syndrome) 也是DVT发病的主要原因。
下肢的静脉系统：A, B: 下肢浅静脉 (位于皮下，主要是大腿内侧的大隐静脉和小腿后侧的小隐静脉及属支)；C: 下肢的深静脉。
血栓形成后综合征描述急性深静脉血栓形成（DVT）发作后慢性静脉功能不全的体征和症状。该病的特征是腿部不适和沉重感，以及静脉扩张、水肿、皮肤变色和静脉溃疡。
每年每1000人中约有1人发生深静脉血栓。尽管接受了充分的抗凝治疗，但血栓形成后综合征仍可发生，影响20% ~ 50%的DVT患者。
血栓形成后综合征是一个重要的公共卫生问题，因为它深刻影响生活质量和医疗费用，在理解血栓形成后综合征方面仍有许多未解决的问题。目前，血栓形成后综合征的有效且经过验证的治疗方案有限，最佳治疗方法包括避免DVT、及时识别DVT和预防复发。
背景信息
静脉高压
血栓形成后综合征的病因仍未完全阐明。然而，该病被认为是继发于静脉瓣受损和持续血栓形成和血管壁纤维化导致的静脉流出受限所导致的静脉高压。
急性DVT可导致部分或完全静脉血流受限。血管再通失败通常早在诊断后6周就出现，这决定了持续的血流阻塞，从而导致静脉壁的纤维化损伤。炎症级联反应也可导致静脉瓣膜的直接损伤。血栓形成后的改变提高了传递到毛细血管床的静脉压力，导致组织肿胀、脂质皮硬化症，最终导致组织缺氧和静脉性溃疡形成。
发病率
关于血栓形成后综合征的全面流行病学数据不足，但一些研究表明，在既往有DVT的患者中，血栓形成后综合征的发病率为20% ~ 50%。约8% ~ 10%的病例为重症，显著降低了这些患者的生活质量。
一项对16项队列研究进行的系统综述显示，不同国家之间血栓形成后综合征的发生率存在差异，血栓形成后综合征的总体2年发生率为37.5%。此外，1107例近端DVT患者的3年发病率为27.8%，年龄越大，发生率越高，持续性DVT危险因素的发生率也越高。研究还表明，急性DVT后1 ~ 2年内血栓形成后综合征的总体发生率呈平台期。然而，约三分之一的患者可在6年内出现症状。
临床表现
血栓形成后综合征可出现一系列症状，从轻度（如皮肤色素沉着、毛细血管扩张、轻度不适和水肿）到重度（包括慢性疼痛、重度水肿和皮肤溃疡）。
症状可在DVT发作后数周或数月内出现，或在急性DVT后持续存在。约2/3的血栓形成后综合征患者发生水肿，可能伴有肢体沉重感和不适（通常在长时间站立或行走后），并可通过休息或抬高肢体缓解。
大约1/3的人会出现皮肤改变，包括变色、毛细血管扩张、湿疹、静脉曲张或脂性皮肤硬化。溃疡发生于不到5%的患者。皮肤改变常在急性DVT后2 ~ 4年出现。
评估
血栓形成后综合征的诊断主要基于临床评估，目前尚无推荐的金标准检测方法。通常没有必要进行其他诊断性检查。对于有DVT病史的患者应怀疑这种情况。
Villalta量表 (评估下肢)
有几种临床评分可帮助诊断和确定血栓形成后综合征的特征。Villalta量表是1994年开发的用于诊断血栓形成后综合征并根据严重程度对病情进行分类的量表。
评分是根据6种主观症状、6种客观体征和静脉溃疡的存在确定的 (Villalta量表)。静脉性溃疡或评分大于5分可确定血栓形成后综合征的诊断。如果评分在5到10分之间，则认为疾病轻微。10 ~ 14分表示中度血栓形成后综合征，15分及以上表示重度血栓形成后综合征。
国际血栓与止血学会 (International Society on Thrombosis and Haemostasis) 建议在首次就诊时使用Villalta评分确定血栓形成后综合征的诊断，并在3个月后使用Villalta评分评估血栓形成后综合征的分级和严重程度。使用Villalta量表将血栓形成后综合征分为无、轻度、中度或重度。
UE-PTS评分 + QuickDASH (评估上肢)
Villalta量表是评估下肢血栓后综合征的主要临床评分。然而，血栓形成后综合征也可能发生在上肢。上肢血栓形成后综合征（upper extremity postthrombotic syndrome, UE-PTS）评分代替Villalta评分来评估上肢受累情况。该评分是基于5种症状（水肿、沉重感、使用时疲劳、疼痛和功能性手臂受限）和3种临床体征（上臂和下肢周径不对称、静息时变色，以及肩部、躯干或乳房周围存在侧支静脉）的存在和严重程度。
缩短版的臂、肩和手残疾问卷（QuickDASH）是一份简明的11项问卷，用于评估上肢肌肉骨骼疾患患者的身体功能和症状。问卷内容包括日常活动、房屋/庭院工作、购物、娱乐、自我护理、食物、睡眠、朋友、工作、疼痛以及刺痛或麻木。国际德尔菲 (Delphi) 专家共识推荐将QuickDASH问卷纳入UE-PTS的评估。
血栓形成后综合征（PTS）的临床表现和疾病谱。A和B，水肿和色素沉着。C：髂股深静脉血栓形成（DVT）后3个月PTS；单独抗凝治疗。患者左下肢有静脉性跛行、肿胀、淡蓝色和色素改变。CEAP（临床、病因学、解剖学、病理生理学）分型为C4a。患者Villalta评分是16分。D，急性DVT后6年PTS患者的下肢，表现为水肿、色素沉着和脂质硬化。CEAP分级C4b级，Villalta评分15分。E，水肿、发红、色素沉着和脂性皮肤硬化。F，色素沉着，静脉性溃疡愈合。
静脉影像学检查
对于症状严重的患者，建议检查任何可能需要干预的静脉异常，如残余的阻塞或近端静脉回流。用于这一目的的主要成像技术是静脉双功超声、血管内超声检查和静脉造影。有DVT病史的患者如果无症状，但在影像学上表现出持续性静脉阻塞或静脉高压，则不符合血栓形成后综合征的诊断标准。
最下超声影像图：残留的纤维化血栓*在左髂外静脉（矢状面）。缩写：LEIA，左髂外动脉；LEIV，左髂外静脉。
治疗/管理
血栓形成后综合征管理的主要支柱包括运动、肢体抬高和压迫疗法。然而，需要更深入的干预性研究来确定最佳方法。
运动
运动可增强静脉血流，减少静脉淤滞和高凝状态，这些变量有助于血栓形成的发生。最近的研究发现，运动并不会增加DVT患者发生肺栓塞的风险。下腔静脉滤器是高危患者的一种选择。体力活动有助于减轻症状，而抗阻训练已被证明通过减小血栓大小和加速其溶解来改善肌肉力量和提高行走能力。
压迫疗法
压迫疗法有助于减轻症状并增强日常功能。根据症状的严重程度和水肿、皮肤异常或溃疡的存在，可使用加压袜 (医用弹力袜袜)、短弹力绷带、多层加压绷带或锌膏绷带。对于仅使用弹力袜无法缓解症状的中至重度血栓形成后综合征患者，便携式间歇性加压装置是一种治疗选择。然而，这一干预措施的大部分证据来自非盲化试验。因此，可能存在观察性偏倚。
无论综合征最初的严重程度如何，超过50%的患者使用医用弹力袜并接受适当的随访可保持稳定或改善。然而，关于医用弹力袜的益处，一些研究提供了不同的证据。例如，最大的安慰剂袜对照试验SOX研究未能显示出显著的干预效果，使用弹力袜的患者中有14.2%发生血栓后综合征，而安慰剂组为12.7%。然而，这些结果可能会受到低依从率的影响，这是由于不舒适、成本和难以穿上长袜等障碍。
药物治疗
包括静脉活性药物，如地奥司明和芦糖苷，已被用于治疗下肢症状。然而，来自随机试验的高质量数据不足以支持在血栓形成后综合征中使用药物干预。
一项随机临床试验纳入了208例急性下肢DVT患者，平均分为4组（单独华法林组、华法林+瑞舒伐他汀组、单独利伐沙班组和利伐沙班+瑞舒伐他汀组），服用瑞舒伐他汀的患者较单独抗凝治疗的患者炎症标志物水平下降更明显（P <.0001）。3组患者术后3个月下肢大小较术前均有明显变化。但瑞舒伐他汀组较单纯抗凝组下肢体积缩小更显著 (P <.0001 versus P <.05)。
一项比较不同抗凝剂的荟萃分析表明，在预防血栓后综合征方面，依度沙班比利伐沙班更有效。
局部处理
局部处理皮肤改变和静脉溃疡是治疗血栓形成后综合征的关键。润肤霜和中效外用皮质类固醇用于治疗皮肤干燥、瘙痒和湿疹变化。此外，敷料用于覆盖溃疡和促进湿性伤口愈合。
手术
如果严重症状持续存在且静脉阻塞或反流明显，则血管手术可能是必要的。经皮血管成形术联合或不联合支架置入术、静脉旁路术和静脉内切除术 (去除股总静脉的粘连和隔膜) 等干预措施可减少溃疡复发和皮肤改变，从而提高患者的生活质量。此外，一些研究表明，消除逆向血流的来源可以改善静脉血流动力学。
Palma和Esperon描述的股静脉交叉旁路术：该图例是用患者右侧的大隐静脉去引流其左侧下肢的深静脉血流（患者左侧髂外静脉闭塞）。
静脉内切除术的术中图像。A，控制股总静脉（CFV）的主要和次要分支的硅橡胶血管袢。B，静脉内切术后，大部分纤维化组织被切除。C，使用牛心包补片对静脉切开处进行补片闭合。D，在股总动脉和CFV之间使用环状增强的6 mm聚四氟乙烯（PTFE）桥血管，形成一个动静脉瘘（AVF）(TIPS: 增加CFV的血流量以避免静脉血流瘀滞再发血栓)。
总之，急性DVT的及时治疗对于预防血栓后综合征至关重要。
鉴别诊断
血栓形成后综合征表现（如下肢疼痛、沉重感和水肿）也可出现在各种情况下，包括原发性静脉功能不全、体重指数增加、脂肪水肿、淋巴水肿、软组织肿块和创伤后改变。
与原发性静脉功能不全的鉴别
既往DVT病史有助于区分血栓形成后综合征和原发性静脉功能不全。血栓形成后综合征的体征和症状通常孤立于DVT发生的肢体，而原发性静脉功能不全往往发生于双侧。
与引起静脉阻塞肿物的鉴别
引起静脉阻塞的肿物，如动脉瘤、Baker囊肿和软组织肿瘤，在对腹股沟和腘窝进行体格检查时很容易注意到。然而，在肥胖患者或肢体明显肿胀的患者中，它们可能难以检测。超声或横断面成像技术可以帮助识别和区分这些肿块。
预后
尽管近年来取得了一些进展，但血栓形成后综合征治疗方案有限，仍是急性DVT中较为普遍、慢性且令人衰弱的并发症之一。
并发症
与远端DVT相比，近端DVT的发生风险更高，血栓形成后综合征症状更严重。然而，这两种情况下的并发症主要发生于继续经历与DVT相关的初始静脉症状的患者。
腿部溃疡
腿部溃疡是血栓形成后综合征的重要并发症，也是导致残疾和个人及医疗系统经济负担的重要原因。静脉性溃疡通常是无痛性、边缘不规则的浅表病变，红色肉芽组织，底部黄色纤维蛋白和渗出物。
溃疡愈合预后不良的指标包括溃疡持续时间超过3个月、初始直径≥10 cm、存在动脉疾病、高龄和体重指数升高。
强调的实用策略
经常行走
经常身体活动
使用弹力袜
急性DVT后抗凝治疗的依从性
通过强调这些实用的策略，可以更好地支持患者采取和坚持这些预防措施。
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