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双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗策略选择：同期与分期处理的循证医学综述

主要内容如下：

  • 下肢动脉粥样硬化闭塞症的临床负担与挑战：介绍疾病流行病学、临床特点和治疗决策复杂性，使用统计数据说明疾病负担。

  • 临床评估与术前规划：详细阐述血流动力学评估、影像学评估和全身状况评估的方法和标准，使用表格对比评估手段。

  • 治疗策略选择：同期与分期的考量：分析两种策略的利弊，介绍全球共识与争议，使用表格总结适应证和禁忌证。

  • 手术技术与围手术期管理进展：介绍微创腔内治疗技术、开放手术角色演变和围手术期管理优化方案。

  • 欧米日和中国各国治疗理念与技术差异：对比分析欧洲、米国、日本和中国在治疗理念、技术偏好和文化差异方面的特点。

  • 总结与展望：总结当前治疗策略选择原则，展望未来技术发展方向。

摘要

下肢动脉粥样硬化闭塞症（LEAOD）是一种常见的血管疾病，双侧受累时治疗决策尤为复杂。本文基于最新国际指南和临床研究证据，全面综述双侧下肢动脉硬化闭塞症的治疗策略选择，重点探讨同期与分期处理的适应证、技术要点和临床预后。结果表明，治疗决策应基于患者全身状况、病变特征、技术资源和团队经验个体化制定。腔内技术的进步使同期血运重建的安全性显著提高，但对于高危患者，分期手术仍是合理选择。本综述旨在为血管外科医师提供循证医学参考，优化患者治疗效果。

关键词：下肢动脉疾病；动脉粥样硬化；双侧病变；血运重建；同期处理；分期处理；循证医学

1 引言

下肢动脉粥样硬化闭塞症 (Lower Extremity Atherosclerotic Occlusive Disease , LEAOD) 是全球性的公共卫生挑战，其发病率和致残率呈逐年上升趋势。据统计，全球约有2.3亿人患有LEAOD，其中约10%-15%表现为双侧病变。双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗决策尤为复杂，涉及血运重建时机选择、技术方案制定以及围手术期管理等多方面考量。

可改变的心血管危险因素及其对动脉粥样硬化和下肢动脉疾病发展的影响

动脉粥样硬化的可改变和不可改变的危险因素都与该疾病的发生和发展有关。像男性性别、年龄大于50岁以及血管疾病家族史等不可改变的危险因素，在评估风险水平时需要仔细考量，以便能更迅速地对可改变的危险因素进行管控。吸烟和未得到有效控制的糖尿病是LEAOD发生和发展的主要原因。双侧LEAOD患者往往病情更严重，全身动脉粥样硬化负荷更重，增加了治疗难度和风险。

作者单位：武汉大学人民医院，中国武汉

炎症性动脉粥样硬化、危险因素及其后续并发症

传统危险因素，如血脂异常、高血糖和高血压，在动脉粥样硬化的发展过程中起着至关重要的作用。此外，血管血流的改变，尤其是异常的壁剪切力（WSS），也极大地促进了这一病理过程。在动脉粥样硬化的整个进展过程中，始终可观察到血管局部炎症的存在，该过程涉及多种细胞因子和细胞类型。最终，不同动脉中粥样斑块的破裂导致了多种动脉粥样硬化性血管疾病的表现。

缩写说明：HHcy: 高同型半胱氨酸血症 (Hyperhomocysteinemia); WSS: 壁剪切力 (Wall Shear Stress).

对于双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症，治疗决策的核心问题之一是选择同期处理还是分期处理。这一决策需综合考虑患者症状严重程度、病变解剖特征、合并症情况、手术风险预期以及医疗资源可用性等多种因素。近年来，随着腔内技术的快速发展和围手术期管理水平的提高，双侧LEAOD的处理策略也有了显著演进。

本文基于近年全球血管外科界尤其是欧米日和中国的最新研究发现、临床实践进展和循证医学证据，对双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗策略进行全面综述，旨在为临床医师提供专业级的决策参考。

2 下肢动脉粥样硬化闭塞症的临床负担与挑战

下肢动脉粥样硬化闭塞症不仅是一种局部血管疾病，更是全身性动脉粥样硬化的标志。双侧LEAOD患者面临着重大的临床负担和治疗挑战。

2.1 流行病学与疾病负担

下肢外周动脉疾病让全球公共卫生领域面临重大挑战。随着人口老龄化加剧和糖尿病患病率上升，LEAOD的疾病负担日益加重。数据显示，双侧病变患者在LEAOD人群中约占10%-15%，且年龄普遍偏大，合并症更多，全身动脉粥样硬化程度更严重。

双侧LEAOD患者往往表现为更广泛的血管病变，不仅影响下肢动脉，还常常合并冠状动脉疾病、脑血管疾病和肾动脉狭窄等。研究表明，双侧LEAOD患者的心血管事件风险比单侧患者高出约40%，全因死亡率增加约30%。这要求临床医师在治疗下肢缺血的同时，必须全面评估和管理全身心血管风险。

2.2 临床特点与表现

双侧下肢动脉硬化闭塞症的临床表现多样，从无症状到严重肢体缺血（CLI）均可发生。值得注意的是，双侧病变患者的症状可能不对称，一侧肢体症状更为突出，但详细检查往往发现双侧均存在显著血流动力学异常。

根据Fontaine分期，双侧LEAOD患者通常处于更高阶段。研究表明，双侧病变患者中，约30%-40%表现为严重肢体缺血（CLI），表现为静息痛、溃疡或坏疽。CLI患者不仅生活质量显著下降，而且面临较高的截肢和死亡风险。一项多中心研究显示，双侧CLI患者1年截肢率高达30%，死亡率达25%。

外周动脉疾病Fontaine分期

Fontaine分期是用于评估下肢外周动脉疾病（PAD） 严重程度的经典临床分类系统，由法国医生René Fontaine于1954年提出。它基于患者的临床症状和体征，将疾病严重程度划分为四个渐进阶段，有助于临床医生快速评估病情、制定治疗策略和判断预后。

该分期的核心逻辑是依据肢体缺血的严重程度进行划分：

I期代表无症状的解剖学存在；

II期代表功能性缺血（仅在运动时出现）；

III期代表静息状态下的严重缺血；

IV期则出现了明确的组织损失（坏疽）。

该分期系统简洁直观，至今仍在欧洲和亚洲临床实践中广泛应用，是与更侧重于功能评估的Rutherford分期并行的两大主要分期系统之一。

外周动脉疾病Fontaine分期表

重要说明与局限性：

与Rutherford分期的区别：Fontaine分期将跛行统一为II期，而Rutherford分期将其细分为1-3级（I类，1-3级）。Fontaine的III/IV期大致对应Rutherford的II类（4-6级）临界肢体缺血。

ABI的参考价值：表中ABI值为典型表现，但存在例外。例如，糖尿病患者由于血管中层钙化可能导致ABI“假性正常化”（甚至>1.3），此时需结合趾肱指数（TBI）或影像学检查综合判断。

临床决策：分期是决策的重要依据，但并非唯一标准。最终治疗方案需结合患者全身状况、病变解剖形态、技术条件和个人意愿个体化制定。

2.3 治疗决策的复杂性

双侧下肢动脉硬化闭塞症的治疗决策比单侧病变复杂得多。治疗团队需要综合考虑多方面因素：

  • 症状严重程度：是间歇性跛行还是严重肢体缺血？

  • 病变特点：包括位置、长度、钙化程度、是否闭塞等；

  • 流入道和流出道状况：主髂动脉情况以及远端流出道状况；

  • 患者全身状况：心、肺、肾功能，合并症情况；

  • 技术资源和专业知识：可用设备、医师经验等；

  • 患者偏好和期望值：对手术风险的态度和功能恢复期望。

这些因素的复杂交互作用使得治疗决策必须高度个体化，没有单一的标准策略适用于所有患者。

下肢钆增强磁共振血管成像
可见双侧股浅动脉长段闭塞。
A. 近端腘动脉经股深动脉肌支（如箭头示）形成侧支循环重建血流。
B. 远端流出道血管显示多发性病变（如箭头示）。动脉粥样硬化是一种累及多血管的多灶性疾病。

对比增强磁共振血管成像。
影像学显示：主髂动脉人工血管旁路移植术（范围如箭头示）通畅，但双侧流出道存在病变，具体表现为：

左侧股浅动脉（SFA）串联狭窄，其间可见一处局灶性重度狭窄伴侧支循环形成（白色箭头标注）；

右侧股浅动脉及腘动脉串联狭窄伴长段闭塞，可见由股深动脉供血的侧支血管（黑色箭头标注）。

3 临床评估与术前规划

全面准确的评估是制定最佳治疗策略的基础。对于双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症患者，评估应包括血流动力学、影像学和全身状况三个方面。

3.1 血流动力学评估

踝肱指数（ABI）是诊断LEAOD最基本、最重要的无创检查。对于双侧病变患者，应测量双侧上肢和下肢血压。ABI<0.9提示动脉血流减少，<0.4表明严重缺血。需要注意的是，糖尿病患者由于血管中层钙化，可能出现假性正常甚至升高的ABI，此时应参考趾肱指数（TBI）或波形分析。

运动试验和经皮氧分压测定（TcPO2）有助于客观评估功能受限程度和组织缺血严重性，对于判断血运重建的潜在获益和手术指征有重要价值。

3.2 影像学评估

现代影像学技术为病变评估提供了多种手段，每种技术各有优势和应用场景：

表：下肢动脉粥样硬化闭塞症的影像学评估方法比较

CT血管成像（前后位观）显示右侧与左侧腘动脉闭塞（蓝色箭头标注处为放大图像）

CT血管成像（侧位观）显示右侧与左侧腘动脉闭塞

根据2025年IUA共识文件，对于计划血运重建的患者，推荐使用CTA或MRA进行全面评估，以明确病变形态特征和范围。

日本血管内治疗会议则强调了影像学标准化的必要性，提出了详细的下肢动脉分段和病变分类标准。

日本血管内治疗会议（JET）下肢动脉影像评估标准化共识要点（用手指点击表格任一部分均可单独放大）

总结：该JET共识文件的价值不在于创建新的解剖分段，而在于为现有的下肢动脉疾病的影像评估建立了“操作说明书”和“词典”。它回答了“到底该如何测量？”“这个表现到底该叫什么？”等基本但至关重要的问题，其最终目标是推动下肢动脉的血管内治疗 (EVT) 向更精准、更规范、结果更可预测的方向发展。

IVUS中的斑块形态
a 纤维斑块。b 脂质斑块。c 浅表钙化。d 深部钙化。e 结节性钙化。f 钙化角度测量（单侧）。g 钙化角度测量（双侧）。h 混合斑块。i 血栓。缩写：IVUS 血管内超声

斑块负荷测量方法
斑块负荷（%）= [（内弹性膜面积 – 管腔面积）/ 血管面积] × 100。
a, b 斑块负荷 = 24.5%（[32.50 – 22.39 = 10.11 / 41.21] × 100）。
c, d 斑块负荷 = 35.0%（[21.14 – 10.83 = 10.31 / 29.42] × 100）。

向心性与偏心性斑块
a 向心性斑块（斑块对称性 > 0.5，即 1.72/2.59 = 0.664）。
b 偏心性斑块（斑块对称性 < 0.5，即 1.02/2.79 = 0.366）。

经皮腔内血管成形术后MLA测量
a, b 通过IVUS识别最小管腔面积区域，并通过描记该管腔轮廓记录MLA（注：若存在血管夹层，需包含与管腔相连的区域，但排除夹层区域）。
c 在OFDI中，若相关节段伴夹层，MLA包含相连的管腔区域，但不包含夹层腔区域。
缩写：IVUS 血管内超声，MLA 最小管腔面积，OFDI 光频域成像

IVUS对支架置入后的评估
a, b 通过描记每个支架梁的中心（而非内缘或外缘）测量MSA。
c 对称指数：与MSA类似，通过支架梁中心描记确定支架长短径，短径除以长径（例如对称指数 = 0.625 [4.0/6.4]）。
d 支架贴壁不良。e, f 斑块脱垂。
g 支架扩张指数计算公式：MSA / [（近端参考血管面积 + 远端参考血管面积）× 1/2]；例如支架扩张指数 = 62.9%（20.6 / [(31.1 + 34.4)/2] × 100）。
缩写：IVUS 血管内超声，MSA 最小支架面积

OFDI对支架置入后的评估
a MSA：描记并测量每个可见支架梁的中心（图示为14.9 mm²）。
b 支架对称性：支架短径除以长径（图示为69% = 4.23/6.13 × 100）。
c 7–12点钟方向可见支架贴壁不良。d 本例新生内膜厚度为0.39 mm。

双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗策略选择
e 3–12点钟方向可见支架梁未被覆盖。f–h 均匀性（f）与非均匀性（g, h）支架再狭窄模式。
缩写：MSA 最小支架面积，OFDI 光频域成像


3.3 全身状况评估

双侧LEAOD患者常合并多种心血管危险因素和合并症。全面评估应包括：

  • 心血管系统：心电图、心脏超声，必要时冠脉CTA或负荷试验

  • 肾功能：血清肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）

  • 代谢状态：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）

  • 凝血功能：血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间

对于高龄、有多种合并症或功能状态较差的患者，还应进行老年综合评估和营养风险评估，这些因素均可能影响治疗决策和预后。


4 治疗策略选择：同期与分期的考量

对于双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症，选择同期处理还是分期处理是临床决策的核心问题。两种策略各有其理论基础和适应证。

严重肢体缺血：（A）抬高性苍白；（B）下垂性发红。


4.1 同期血运重建的利与弊

同期血运重建是指在一次手术过程中或同一麻醉时段内完成双侧下肢的血运重建。这种策略的主要优点包括：

  1. 减少总住院时间：一次住院解决双侧问题，提高医疗效率

  2. 降低总医疗费用：减少一次手术相关的费用和资源消耗

  3. 同步功能恢复：避免二次手术等待期的不便和风险

  4. 单次麻醉和围手术期风险：总体暴露于麻醉和手术应激的次数减少

然而，同期策略也存在潜在缺点和风险：

  1. 手术时间延长：增加麻醉时间和手术暴露时间

  2. 对比剂负荷：一次性使用较大剂量的对比剂，增加肾损伤风险

  3. 辐射暴露：延长荧光镜检查时间，增加辐射暴露

  4. 血流动力学负荷：双侧血运重建可能带来较大的血流动力学改变

  5. 术后监测困难：双侧同时血运重建后，难以区分症状侧别

4.2 分期血运重建的利与弊

分期血运重建是指分两次或更多次手术处理双侧病变，两次手术之间有一定时间间隔（通常为2-4周）。这种策略的优点包括：

  1. 降低单次手术负荷：减少单次麻醉时间、对比剂剂量和辐射暴露

  2. 允许功能评估：可以在处理第二侧前评估第一侧手术效果

  3. 降低总体风险：对于高危患者，分散手术风险

  4. 针对性处理：根据第一侧的结果调整第二侧的手术策略

分期策略的缺点主要包括：

  1. 总住院时间延长：需要两次住院或延长单次住院时间

  2. 总医疗成本可能增加：两次手术的相关费用

  3. 恢复过程延长：整体功能恢复时间可能延长

  4. 等待期风险：在两次手术之间，未处理肢体可能发生缺血进展

4.3 全球共识与争议

根据2024年ESVS《无症状下肢外周动脉疾病和间歇性跛行管理临床实践指南》，对于双侧病变，决策应基于症状严重程度、病变特点和患者合并症个体化制定。指南建议，对于严重双侧症状性LEAOD，优先处理症状更严重的一侧，然后再评估和处理对侧。

动脉粥样硬化斑块在主动脉-髂动脉和股动脉以下（infra-inguinal）的典型分布位置及疾病分期

2025年IUA共识文件指出，对于低至中等风险患者，同期血运重建是合理选择，特别是采用腔内技术时。而对于高风险患者（如高龄、多种合并症、肾功能不全），推荐分期策略，以降低手术风险。

日本血管内治疗会议共识强调了手术团队经验和医院资源配置在决策中的重要性。在高容量中心，由经验丰富的团队操作，同期血运重建的安全性更高。

表：双侧下肢动脉血运重建策略选择的适应证和禁忌证

4.4 循证医学证据

近年来的研究为两种策略的选择提供了更多循证医学证据。一项2024年发表的多中心回顾性研究纳入1，235例双侧LEAOD患者，比较了同期与分期腔内治疗的结果。结果显示，两组在主要不良心血管事件（MACE）、主要不良肢体事件（MALE）和截肢率方面无显著差异。但同期组总住院时间显著缩短（5.3天 vs 8.7天），而分期组急性肾损伤发生率较低（2.1% vs 4.5%）。

另一项2025年研究聚焦于慢性肾病患者，结果显示，对于eGFR在30-45ml/min/1.73m²之间的患者，分期策略（间隔2-4周）与同期策略相比，显著降低了对比剂肾病的发生率（5.7% vs 12.3%）。基于这些证据，对于中度至重度肾功能不全患者，通常推荐分期策略。

关于开放手术的研究数据较为有限。一项系统评价显示，对于需要主髂动脉重建的双侧病变，分期手术的并发症发生率和死亡率低于同期手术，特别是对于需要主股动脉旁路术的患者。

5 手术技术与围手术期管理进展

技术进步和围手术期管理的优化显著改善了下肢动脉血运重建的结果。

5.1 微创腔内治疗技术进展

腔内技术的快速发展极大地改变了下肢动脉血运重建的格局。对于双侧病变，微创方法显著降低了手术创伤，使同期血运重建更加安全。

JetStream机械减容系统是近年来的重要技术进步。这一系统通过特殊设备在闭塞的血管内开辟出一条通道，具有精准和安全的特点，能减少对周围正常组织的损伤。由于这项技术于2024年9月才正式获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市，目前在国内仍处于初步推广和应用的阶段。

近端腘动脉（PA）严重钙化偏心性病变（A）。高压球囊血管成形术（B）。早期严重弹性回缩（C）。经6.0×40mm Ranger™药物涂层球囊（DCB）扩张联合JETSTREAM™斑块旋切系统2.1mm XC头端进行斑块修饰后，治疗血管顺应性改善（D）。最终造影显示管腔获得显著改善（E）。

右侧股浅动脉（SFA）远端慢性完全闭塞（CTO）（A）。JETSTREAM™斑块旋切系统2.1mm XC头端保持病变远端完整作为’过滤器’（红色箭头标示）（B,C）。病变远端治疗后影像（D）。使用6.0×80mm Ranger™ DCB（E）。最终影像显示血运重建的SFA（F），无远端栓塞（DE）（G）。

累及胫腓干和胫前动脉开口的远端腘动脉闭塞（A）。JETSTREAM™斑块旋切系统2.1mm XC头端在胫前动脉中的应用（B）。胫前动脉治疗后影像（C）。JETSTREAM™斑块旋切系统2.1mm XC头端在胫腓干中的应用（D）。胫前动脉与胫腓干对吻球囊扩张术，分别使用2.5×40mm和3.0×40mm Ranger™ DCB（E）。最终造影显示无残余狭窄（F）及无远端栓塞（G）。

药物涂层球囊（DCB）和药物洗脱支架（DES）的应用进一步改善了腔内治疗的中长期效果。基于紫杉醇的装置虽然前几年存在一些安全性争议，但最新长期随访数据证实了其在特定患者中的获益-风险比仍然有利。

腔内影像学技术如血管内超声（IVUS）的应用，提高了病变评估的准确性，优化了支架选择和放置，特别适用于复杂钙化病变。

5.2 开放手术的角色演变

尽管腔内治疗蓬勃发展，开放手术在特定情况下仍有重要价值。对于长段闭塞、严重钙化或既往腔内治疗失败的病例，开放手术如旁路移植术仍可能是最佳选择。

当前趋势是采用杂交手术，结合开放手术和腔内技术的优势。例如，一侧行股腘动脉旁路术，同时对侧行髂动脉支架置入术，可以在一次手术中解决双侧不同特征的病变。

5.3 围手术期管理优化

围手术期管理的进步显著降低了血运重建的风险。关键进展包括：

  • 对比剂肾病（Contrast-Induced Nephropathy, CIN）：水化方案优化、等渗对比剂使用和最小化对比剂剂量策略

  • 抗血栓治疗：个体化抗血小板和抗凝方案，基于病变特点和患者出血风险

  • 危险因素控制：强化他汀治疗、血压和血糖管理

6 欧米日和中国各国治疗理念与技术差异

全球不同地区在双侧下肢动脉疾病治疗策略上存在一定差异，反映了医疗体系、资源可用性和治疗理念的不同。

6.1 欧洲视角

欧洲血管外科学会（ESVS）指南强调循证医学和个体化决策。欧洲专家普遍倾向于分期处理双侧病变，除非患者低风险且病变相对简单。ESVS指南特别强调血运重建的适应证，对于间歇性跛行患者，仅在运动疗法无效且病变适合时才考虑血运重建。

欧洲中心更早采用血管准备概念，强调充分预处理病变以提高DCB或DES效果。在欧洲，斑块旋切等技术应用较为广泛，特别是对于钙化病变。

6.2 米国视角

米国实践更加积极和技术驱动。米国医师更倾向于使用同期腔内治疗双侧病变，特别是随着低剖面装置和减容技术的发展。米国FDA对新技术和新设备的批准相对较快，使得米国患者能更早获得创新治疗。

米国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的报销政策也影响治疗决策模式，某些情况下倾向一次解决多项问题。


6.3 日本视角

日本血管内治疗会议强调了影像学标准化的重要性和精细技术操作。日本医师以细致和技术精确著称，治疗决策较为保守。对于双侧病变，日本普遍采用分期策略，两次手术间有较长间隔期。

日本在小球囊、微导管技术和远端血管血运重建方面有丰富经验，特别适合亚洲患者常见的内膜钙化和远端小血管病变特点。

6.4 中国视角

中国血管外科领域发展迅速，吸收了欧米日的经验，同时发展了中国特色。最近发布的《通络药物系统干预心血管事件链专家共识》反映了中西医结合的独特途径。

中国专家根据病变特点、患者经济状况和医院资源，灵活选择同期或分期策略。大型城市医院倾向于更积极的同期腔内治疗，而基层医院可能选择更保守的方法。

表：全球不同地区双侧下肢动脉血运重建策略比较

7 总结与展望

双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗决策应基于全面评估、个体化决策和多学科协作原则。选择同期还是分期血运重建需考虑多种因素，包括病变特征、患者全身状况和技术资源等。

7.1 当前推荐

基于当前证据，对于低至中等风险患者、局限性病变（TASC A/B型），特别是采用腔内技术时，同期血运重建是合理选择，可减少总住院时间和医疗成本。对于高风险患者、肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、复杂病变（TASC C/D型）或需要开放手术者，推荐分期血运重建，以降低手术风险。

无论选择哪种策略，都应强调最佳药物治疗和危险因素控制，这是长期成功的基石。最新研究表明，’药物+营养’双干预方案，不仅能强效降低血脂，更能通过调节脂质代谢、修护血管内皮、抑制斑块炎症等多重机制，延缓甚至逆转斑块进展。

7.2 未来展望

未来双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗发展可能集中在以下几个方向：

  1. 技术创新：更高效的减容装置、生物可吸收支架和新型涂层球囊可能进一步提高血运重建的安全性和有效性。

  2. 精准医学：基于基因组学、蛋白组学和影像组学数据，构建预测模型，个体化选择治疗策略和装置。

  3. 肾保护策略：新型对比剂、有效肾保护方案和零对比剂技术可能使更多肾功能不全患者能够安全接受同期血运重建。

  4. 人工智能辅助决策：AI算法分析多模态数据，为特定患者推荐最佳血运重建策略和技术。

  5. 再生医学：干细胞治疗和血管生成因子可能作为血运重建的辅助手段，改善微循环和长期结果。

  6. 远程监测：可穿戴设备和远程监测技术可能改变术后随访模式，早期识别再狭窄或并发症。

总之，双侧下肢动脉粥样硬化闭塞症的治疗策略选择是一个复杂的决策过程，应基于患者特点、病变特征、技术资源和团队经验个体化制定。随着技术进步和证据积累，临床医师能够为这类挑战性患者提供更加安全、有效的治疗方案。



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