1115-支气管黏液腺泡细胞癌：一种新提出的支气管黏液表皮样癌亚型
摘要
原发性肺肿瘤在儿科患者中罕见。黏液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinoma，MEC）作为支气管第二常见肿瘤（仅次于类癌），通常为低级别且诊断明确。然而，少数MEC可能呈现异向分化，被误诊为”非特殊类型低级别腺癌”，尤其当荧光原位杂交（FISH）检测显示mastermind样蛋白2（MAML2）基因重排阴性时，会造成临床诊断困境。本文报告一例青少年患者的MAML2 FISH阴性低级别支气管肿瘤，其形态学与免疫表型同时显示黏液表皮样和腺泡分化特征。二代测序（NGS）检出CREB调节转录共激活因子3（CRTC3::MAML2）融合基因，该基因位于传统易位点上游，可能导致现有FISH探针漏检。该肿瘤表现为兼具黏液表皮样与腺泡分化的新型支气管肿瘤，首次被命名为”黏液腺泡细胞癌（Mucoacinar carcinoma）”——一种新提出的MEC亚型（原发于大唾液腺）。
引言
儿童原发性肺肿瘤罕见。回顾性研究显示类癌与黏液表皮样癌（MEC）是主要恶性类型，分别占55%和33%。MEC常见于唾液腺，也可起源于支气管黏膜下小唾液腺，青少年患者多为低级别。分子遗传学与NGS研究发现多数MEC（尤其是低级别）存在CRTC1::MAML2和CRTC3::MAML2融合基因。
近期研究在成人唾液腺中发现11例伴浆液性腺泡分化的MEC亚型，命名为”黏液腺泡细胞癌（Mucoacinar carcinomas，MAC）”，均经FISH检测证实MAML2易位阳性。其中2例NGS检测显示CRTC1::MAML2融合。本案例首次报道右支气管肿瘤同时具有黏液表皮样与腺泡成分，经RNA靶向NGS检测发现非常规CRTC3::MAML2融合，但MAML2 FISH结果为阴性。
病例报告
一名青少年患者因反复肺炎、发育迟缓、贫血、慢性咳嗽、血氧饱和度降低（SpO₂ 91-96%）、每2周间歇性发热（体温100-101°F）及气促病史一年半就诊急诊科。肺部查体显示气流减弱，胸部CT发现右中下支气管占位性病变，伴右中下叶肺炎及支气管扩张（图1A）。支气管镜可见易碎菜花样肿物（图1B）完全阻塞中间段支气管，经电灼圈套术切除，残留异常支气管内膜组织通过冷冻/热消融治疗以开放气道。中叶及下叶基底段/背段可见大量脓性分泌物，再通后予以吸除。
术后4天患者病情显著改善：SpO₂升至100%、发热停止。出院后继续阿莫西林治疗，呼吸困难缓解。因电切仅移除肿瘤支气管内部分（图1C-D），后续切除因反复肺炎丧失功能的右中下叶以清除残余肿瘤。
支气管镜标本显示肿瘤呈腺样、实性及囊性结构（图1E），细胞核圆润均一、染色质均匀分布，胞质嗜酸性颗粒状伴局灶透明变及泡沫样改变（图1F），未见坏死或核分裂象增多。黏液卡红染色证实细胞内/外黏液存在（图1G），PAS及PAS-D未检出明确酶原颗粒（未展示）。肿瘤细胞表达：
·CK AE1/AE3（未展示）
·CK7（图1H）
·SOX10（图1I）
·腺泡细胞癌特异性标志物NR4A3（图1J） 局灶表达CD56（未展示）、LMO2（图1K）、DOG1（图1L）、CK5/6（图1M）及p63（图1N）。不表达：mammaglobin、S100、TTF-1、HMB45、MART1、Napsin A、chromogranin、synaptophysin、GATA3及SMA。Ki-67增殖指数约5%。
因免疫表型不典型，行FISH检测：
·MAML2断裂探针（MEC典型标志）阴性
·EWSR1（玻璃样变透明细胞癌）、ETV6（分泌性癌）及NR4A3（70%腺泡细胞癌）重排均阴性 商业实验室DNA-NGS亦未检出突变。基于形态学特征及同时存在的腺泡分化（SOX10/NR4A3/LMO2/DOG1+）与黏液表皮样分化（黏液/CK5/6/p63+），考虑为新型低级别MEC亚型——兼具双相分化。
“隆突下淋巴结（第7组）”标本实为支气管周围组织受累：肿瘤呈膨胀性结节状生长侵及纤维脂肪及软骨（图1O-P），未见淋巴结结构，提示肿瘤局限于支气管壁及周围结缔组织，无淋巴结转移证据。肺叶切除标本广泛取材未见残余肿瘤，可见支气管扩张伴急慢性炎症，肺实质纤维化伴泡沫细胞浸润，符合阻塞性肺炎改变。
参考实验室MAML2断裂探针FISH仍阴性。RNA-NGS（ArcherDx Solid Tumour HotSpot/Fusion OncoPanel）在支气管周围软组织标本中检出CRTC3 exon2::MAML2 exon2融合（1070条读序），优势表达占比远超传统COSMIC报道的CRTC3 exon1::MAML2 exon2融合（74条读序）。检测到CRTC3 exon2（内含子2区）与MAML2 exon1内部/上游的非常规融合，可能解释FISH假阴性结果。另检出PIK3CA p.Glu545Ala突变（13% VAF，COSM12458），具有潜在临床试验靶向价值。
患者随访6个月无复发，但因失访未能评估长期预后。
图1 CT、支气管镜及组织病理学表现
术前胸部CT（A）显示右中间段支气管内2.7 cm（黑色双箭头）×2.0 cm（白色双箭头）肿物（粗箭头），支气管周围组织可见附加病灶（细箭头）提示潜在淋巴结转移。”淹溺肺”征象（箭头）符合反复肺炎所致实变。右主支气管镜检见中间段支气管被肿瘤完全阻塞（B，白箭头），右上叶支气管通畅（箭头）。
内镜切除后中间段支气管恢复通畅（C，白箭头）。术后CT（D）显示右中间段支气管再通，残余肿瘤仍可见（粗箭头），支气管周围病灶（细箭头）持续存在，右下叶通气恢复（箭头）。B、C图中白箭头指示右上叶支气管。
切除标本中倍镜观（E，H&E染色）显示支气管黏膜（星号）下囊性（箭头）与实性（箭头）区域共存。高倍镜（F）见泡沫状胞质伴嗜酸性及透明变区域。
黏液卡红染色（G）突出显示杯状细胞内外黏液。CK7强阳性（H）证实上皮源性。
腺泡成分通过SOX10（I）、NR4A3（J）、
LMO2（K，局灶）及DOG1（L，局灶）标记显现
仅局灶表达CK5/6（M）和p63（N）。
送检”淋巴结”的支气管周围肿物（O）组织学检查显示肿瘤突破支气管壁软骨层侵及周围结缔组织，未见淋巴组织证据。低倍镜（P）展示肿瘤腺样结构。（E，100×；F，400×；G，400×；H，100×；I、J、K，200×；L，400×；M，100×；N，200×；O，20×；P，40×）
讨论
本病例具有多项创新性特征：首次报道支气管MAC病例、首例儿童患者、以及在新命名的MAC中首次发现CRTC3融合伴侣。值得注意的是，本例优势表达CRTC3 exon2融合转录本（文献主要报道exon1融合）。需特别关注MAML2 FISH阴性而RNA-NGS检出CRTC3::MAML2的矛盾现象，测序数据提示融合位点可能位于MAML2 exon1内部或5’端，较传统MEC的融合位点更靠上游。虽然尚不清楚这种5’端融合是否为MAC的普遍特征，但本案例观察到的融合转录本多样性值得关注。
CRTC3::MAML2 t(15q26;11q21)融合基因产物可能通过CRTC3的CREB结合域与MAML2转录激活域结合而致癌。研究显示，同源基因CRTC1::MAML2融合可通过激活CREB依赖性转录及AP-1/MYC反式激活致瘤。COSMIC数据库中CRTC3::MAML2融合均为exon1::exon2型（13例，COSF1104），CRTC1::MAML2亦为exon1::exon2型（253例，COSF1102）。除典型MAML2融合外，MEC还可伴发TP53、CDKN2A、CDKN2B、TERT、BAP1、PTEN、HRAS、MTAP及PIK3CA等变异。本例检出的PIK3CA突变（p.Glu545Ala）具有潜在靶向治疗价值，该突变在唾液腺MEC中发生率为5.9-16.9%，有研究显示RAS/PIK3CA变异与更高临床分期相关，此为支气管MAC中首次报道PIK3CA致病性突变。
典型MEC由中间细胞、黏液细胞及表皮样细胞构成，可伴间质硬化或透明/嗜酸细胞形态，通常强表达CK7、p63和CK5/6。具备特征性形态与免疫表型时通常无需分子检测。但本例仅局灶表达p63/CK5/6，进一步检测显示肿瘤表达腺泡细胞标志物NR4A3、LMO2、SOX10和DOG1。SOX10通常在腺泡细胞癌阳性而MEC阴性，但部分伴多角形上皮细胞、嗜酸性胞质及胶样物质的MEC亚群也可阳性，这些病例是否具有腺泡分化尚不明确。
本案例FISH未检出特定基因重排。约20-25% MEC存在MAML2 FISH阴性，而70%腺泡细胞癌可检出NR4A3重排。NR4A3免疫组化在>90%腺泡细胞癌中阳性，其特异性与敏感性均优于FISH检测。本例通过NGS证实CRTC3::MAML2融合且NR4A3免疫阳性，进一步支持诊断。若检出NR4A3而非MAML2重排，则需考虑”腺泡细胞癌鳞腺亚型”——该亚型以基底样鳞状增生为主，伴局灶浆液性腺泡分化、少量黏液细胞及小管结构，弥漫表达NR4A3/CK/DOG1，鳞状成分p40阳性，FISH可检出NR4A3/MSANTD3而非MAML2重排。
综上，本例虽缺乏MEC典型的MAML2重排和腺泡细胞癌特征的NR4A3重排，但形态学与免疫表型同时显示腺泡与黏液表皮样分化特征，尤其通过NGS检测出CRTC3::MAML2融合。因此，该低度恶性肿瘤最佳归类为兼具双相分化的唾液腺型癌——即新提出的MAC（黏液表皮样癌腺泡亚型）。
Zhang Y, Liang R, Purnell GC, Yan L, Nazarullah A, Hackman S, Thomas C, Abarbanell AM, Sugalski A, Foster JL, Thomas LP, Ong P, DeArmond D, David MP, Li F. Bronchial mucoacinar carcinoma: a newly proposed subtype of mucoepidermoid carcinoma in the bronchus. J Clin Pathol. 2025 Aug 19:jcp-2024-210027. doi: 10.1136/jcp-2024-210027. Epub ahead of print. PMID: 40829871.