integration of nutrition into the overall management of the patient
将营养整合到患者的整体管理中
avoidance of long periods of preoperative fasting
避免长时间的术前禁食
re-establishment of oral feeding as early as possible after surgery
术后尽早恢复经口进食
start of nutritional therapy early, as soon as a nutritional risk becomes apparent
尽早开始营养治疗，一旦出现营养风险
metabolic control e.g. of blood glucose
代谢控制，例如血糖
reduction of factors which exacerbate stress-related catabolism or impair gastrointestinal function
减少加剧应激性分解代谢或损害胃肠功能的因素
minimized time on paralytic agents in the postoperative period
术后尽量减少麻痹药物的使用时间
early mobilization to facilitate protein synthesis and muscle function
早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能
营养疗法根据欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）共识定义：
营养支持是指通过口服（常规饮食、治疗性饮食，如强化食品、肠外营养）或肠内营养（EN）及肠外营养（PN）提供营养或营养素，以预防或治疗营养不良。
“医疗营养疗法”（MNT）是一个涵盖肠外营养、肠内管饲（肠内营养）和肠外营养的术语。传统上肠内营养和肠外营养被称为人工营养支持，现已统一归入MNT范畴。营养疗法是通过饮食或医疗营养疗法实施的个性化、靶向营养护理措施，饮食建议或营养咨询可作为营养疗法的组成部分。
营养“代谢”风险与疾病相关性营养不良：
手术前的营养评估旨在尽量减少与应激反应病理生理学变化相关的风险。营养不良通常被认为与饥饿和食物缺乏有关。在西方世界，随着肥胖人群比例的增加，其存在往往未被充分认识或理解。对于接受癌症手术的患者而言，营养不良是引发并发症的独立风险因素，与死亡率升高相关，并影响住院时间（LOS）和费用。疾病相关性营养不良比世界卫生组织（WHO）对营养不足的定义更为微妙，其表现为体重指数（BMI）低于<18.5 kg/m2。超重患者的体重下降并不必然伴随低BMI。然而这种体重下降会导致体成分变化，表现为无脂肪质量减少，进而引发肌少症或肌少性肥胖，并诱发“代谢风险”。对于接受重大手术（特别是癌症手术）的患者而言，必须牢记这一点。慢性低度炎症可能是导致营养不良的诱因之一。2019年，全球营养不良领导倡议组织（GLIM）开发了一种新型诊断工具，该工具已获得全球主要专业学会的支持。在完成营养不良筛查后，需收集表型和病因学标准，这些标准包括非自愿性体重下降、低体重指数（BMI）、肌肉量减少、食物摄入或吸收减少以及炎症反应。
一、基本问题
1是否需要标准操作规程？
建议1 在临床营养的实施中，质量管理应采用标准操作规程。建议等级GPP-强共识96%的同意
2术前空腹是否必要？
建议2 无特殊气管支气管误吸风险的患者，可在麻醉开始前2小时内摄入清液，6小时内可进食固体食物（BM，IE，QL）。建议等级A——强烈共识100%同意
3术前通过碳水化合物给药进行代谢准备是否适用于择期手术？
建议3应选择性补充碳水化合物储备，以在重大择期腹部手术前触发胰岛素释放，从而抵消胰岛素作用，降低胰岛素抵抗并提高患者舒适度。(B)（QL，BM）。可在麻醉开始前2小时前至麻醉开始前给予特定碳水化合物饮料以触发胰岛素释放(0)（BM）。建议等级B/0–强共识96%同意
4在手术后原则上是否需要中断口服/肠内营养摄入？
建议4 对于意识清醒且血流动力学稳定的患者，应根据耐受情况（BM，IE），在术后最初几小时内尽快开始口服/管饲。建议等级A级——强烈共识100%一致
建议5 口服营养方案应根据手术类型及个体耐受性进行调整。对于存在胃排空延迟或术后肠梗阻高风险的患者，需特别评估早期口服营养的耐受性。该建议的GPP等级为强共识（93%的一致率）
二、营养疗法适应症
1为确定外科患者营养治疗的适应症需要哪些营养诊断？
建议6 在计划进行大手术时，应常规评估患者的营养状况以指导围手术期营养治疗。建议等级GPP–强共识（完全一致）
声明1术前营养状况、术后恢复过程（包括康复期）、并发症、住院时长及住院期间的口服摄入量将决定出院后营养治疗方案和后续随访。强共识（完全一致）
建议7对于接受手术的癌症患者，应评估身体成分（BM）。当CT软件可用时，应将其作为金标准。建议分级B-高度一致，完全同意
建议8 由于虚弱与不良的术后结局相关，因此在老年患者接受大手术时应进行虚弱评估。建议等级GPP-强共识93%的同意
2何时需要为手术患者提供营养治疗？
建议9 对于围手术期预计无法接受口服营养治疗五天或更长时间的患者，应立即启动营养治疗，尤其需关注营养不良患者。同样，对于连续七天以上无法摄入超过推荐能量摄入量50%的患者，也应立即启动营养治疗。建议等级GPP（强共识）——93%的专家意见一致
建议10如果在3-4天内仅通过口服和/或管饲无法满足能量和底物需求(<50%的能量需求），则应给予口服、肠内和（补充）肠外营养联合治疗（BM）。建议等级B-强烈共识100%一致
建议11 如果存在口服和肠内营养的禁忌症（如肠道梗阻），应尽快开始肠外营养，特别是严重营养不良患者（BM）。建议等级B-强共识，96%的同意
建议12 如果仅为了提供肠外营养而需要植入中心静脉导管，则应根据预期的营养持续时间（BM）严格说明这一适应症。建议等级A-强共识93%的同意
建议13 如果补充性PN的预期持续时间低于7天，则可通过外周通路（BM）进行营养989输注。建议等级0-强共识100%一致
建议14 对于肠外营养，应优先选择一体化（三室，混合）输液袋，而非单组分（多瓶系统）输液袋（BM，HE）。建议等级B-强烈共识，完全一致
3是否有补充谷氨酰胺的指征？
建议15 对于能够接受充分口服和肠内营养的患者（BM、HE），不建议进行注射用谷氨酰胺补充。建议等级0-强共识93%的同意
建议16 严重肝、肾或多器官功能衰竭患者不得接受静脉注射谷氨酰胺补充治疗（BM，HE）。建议等级A——强烈共识100%一致意见
建议17 通常不建议额外给予肠内谷氨酰胺补充治疗（BM，HE）。建议等级A——强烈共识100%一致意见
声明2 目前尚不能提出支持或反对口服谷氨酰胺补充剂的通用建议。（BM）共识87%同意
声明3 目前无法就静脉或肠内补充精氨酸单药治疗提出建议。强烈共识92%同意
4是否有迹象表明需要通过肠外补充ω-3脂肪酸？
建议18对于无法接受充分肠内营养且因此主要需要肠外或肠内/肠外联合营养的患者，应使用包括ω-3脂肪酸在内的术后肠外营养（BM， HE）。建议等级B——强烈共识100%一致
建议19接受重大肿瘤手术的患者应在术前或术中（BM，HE）接受免疫营养（添加精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）。建议等级B——强烈共识93%的同意率
三、术前营养
1哪些患者能从术前营养治疗中获益？
建议20 严重营养不良和/或代谢风险高的患者应接受术前营养治疗(A)，即使这会推迟手术（BM）。建议考虑10-14天的疗程(B)。建议等级A/B——强烈共识93%的同意
建议21 口服/肠内导管给药应优先于肠外营养（BM、HE、QL）。建议等级A-强烈共识，完全一致
2预康复对择期手术患者有用吗？
建议22 应根据风险分层提供预康复（BM，IE）。建议等级A–强共识93%的同意
3何时有迹象表明需要术前使用ONS或肠内营养？
建议23 对于不能通过正常食物满足营养需求的患者，应鼓励其在术前阶段服用口服营养补充剂，无论其营养状况如何。建议等级GPP–强共识100%同意
建议24 对于营养不良和/或代谢风险较高的患者，应在进行重大腹部手术前给予与患者需求（热量、蛋白质、微量营养素）不足量相匹配的口服营养补充剂（BM，HE）。建议等级A——强烈共识94%同意
建议25 胃肠道癌症患者应于术前给予口服/肠内导管免疫营养，包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸，持续5至7天。（BM，HE）建议等级B——共识87%同意
建议26 若存在临床指征，应在入院前提供术前肠内营养，包括使用口服营养补充剂（BM、HE、 QL）。建议等级GPP-强烈共识100%
4何时需要进行术前肠外营养？
建议27 仅在无法通过口服或肠内营养治疗的严重营养不良和/或高代谢风险患者中，应提供术前肠外营养（A类/BM）。建议持续时间为10-14天，且至少7天为最低标准（GPP）。 A/GPP级建议——强烈共识（完全一致）
四、术后营养
1哪些患者最能从早期术后营养中获益？
建议28对于无法通过口服满足热量需求或尚未具备口服能力的患者，应在24小时内开始肠内营养(A)。特别适用于以下情况：
·预计未来七天内口服能量和蛋白质摄入量将不足< 50%的患者（BM）（GPP）。（完全一致）
·接受过头颈部大手术及肿瘤上消化道切除术的患者（BM）(B) (82%一致）。
·严重创伤和/或严重脑外伤患者（BM）(B)（78%一致）。
·手术时存在营养不良的患者（BM）（GPP）(94%一致）。
·手术时已存在营养不良的患者（BM）（GPP）(94%一致）。
建议等级A/B/GPP——强共识（93%一致）
2肠内营养应使用哪些管饲？
建议29 肠内营养应给予完全均衡的标准聚合物配方。建议等级GPP-强烈共识100%一致
3哪些患者适合肠内营养？
建议30 对于营养不良和/或代谢风险较高的患者，术中应考虑置入鼻空肠管或进行空肠造口术，尤其在食管切除术、全胃切除术和胰十二指肠切除术（BM）中。建议等级B——共识达成率89%
建议31在所有围手术期的营养治疗中，应特别注意预防营养不良和/或代谢风险患者出现再喂养综合征。对于这类患者，应以较低的摄入速率（10-30毫升/小时）开始标准肠内营养，并在电解质稳定后谨慎增加摄入量，同时监测个体肠道耐受性。因此，达到热量目标的时间因人而异，可能从天开始逐日递增，最长可能需要五天。建议等级GPP–强共识（95%一致意见）
建议32 如果营养不良和/或代谢风险患者需要超过4周的管饲，例如重度外伤性脑损伤患者，应进行经皮内镜胃造口术或空肠管置入术。建议等级GPP-强共识96%的同意
4哪些患者在出院后能从肠内营养中获益？
建议33需要围手术期营养治疗的患者应在住院期间定期评估营养状况，并在出院后继续进行评估，包括根据需要转介营养咨询和口服/管饲补充治疗。（BM）建议等级B——强烈共识100%同意
建议34 术中放置的空肠造口术可根据体重增长和/或对辅助化疗的依从性在出院时暂时保留。建议等级GPP-强烈共识100%一致
五、减重手术
建议35 减重手术后应尽早恢复口服饮食（作为增强型减重手术后恢复方案（ERABS）的一部分）（BM，IE)。建议等级A-强烈共识，完全一致
建议36 在接受减重手术并出现需要再次剖腹探查/开腹手术的并发症的患者中，可考虑使用鼻空肠管或空肠造口术。建议等级GPP-强烈共识92%的同意
六、器官移植
1何时需要在器官移植前进行营养治疗？
建议37 对活体供体和受体的建议与接受大手术的患者建议相同。建议等级GPP–强共识100%一致、建议等级A–强共识100%一致
建议38 在营养不良情况下，应在器官移植前优化营养状态。营养不良情况下，应首先实施结构化营养计划，随后补充ONS或肠内营养（BM）。建议等级B–强共识100%一致
建议39 在营养不良情况下，应首先实施结构化营养计划，随后补充ONS或肠内营养（BM）。建议等级B–强共识100%一致
建议40 移植等候名单患者的随访应包括营养状态评估。建议等级GPP–强共识100%一致
2何时需要在器官移植后进行医疗营养治疗？
建议41 移植器官后，应根据个体耐受性（BM）在24小时内尽早开始口服或肠内营养。建议等级B级——强烈共识100%一致
建议42 小肠移植后可尽早开始口服或肠内营养，首周需谨慎逐步增加剂量，随后根据耐受情况（BM）进行调整。建议等级0级——强烈共识100%一致
建议43如果器官移植前或移植后肠内营养不足，应给予补充肠外营养（BM）。建议等级B-强共识96%的同意
建议44 作为移植术后的随访措施，应定期监测营养状况。应为这些患者提供营养咨询。建议等级GPP-强烈共识96%的同意
七、研究问题
1.ERAS方案中医疗营养治疗的临床获益
2.不同手术亚组中单一或联合使用免疫调节底物（包括合生元）的临床获益
3.肠道菌群调控的影响
4.血液营养补充剂开始时间的选择
5.营养治疗在出院后门诊阶段的重要性
6.术中术后营养治疗的长期疗效
7.开发以患者为中心、具有临床意义的新结局参数——用于评估营养治疗效果的PROMS系统
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