微精选

肩胛骨和肱骨近端后面观

肱骨近端解剖特点

• 肱骨头关节面呈半圆型

• 前外为大小两结节

• 大结节靠外，其下为大结节嵴

• 小结节居前，相当肱骨头中心，下为小结节嵴

肱骨近端 (a)前面(b)后面。1.肱骨头; 2.解剖颈; 3.外科颈；4.大结节; 5.小结节； 6.结节间沟；7.肱骨干

肱骨近端的血供特点

• 肱骨头血供由腋动脉发出旋肱前动脉和旋肱后动脉供应，主要从前外侧进入。

• 来自旋肱前动脉发出前外侧动脉的分支弓形动脉。

• 另有旋肱后动脉发出后内侧动脉。

主要症状与临床表现

• 肱骨近端骨折，可出现肩部外侧疼痛，活动上臂疼痛加剧，局部肿胀，上臂外展受限。

• 肱骨干骨折，上臂出现疼痛肿胀、畸形和上肢活动障碍。

• 肱骨髁上骨折，肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘢痕，肘部向后突出并处于半屈位。

体格检查

体格检查初步评估需考虑损伤机制、相关损伤及患者基础特征。低能量机制下可能是孤立性损伤，但老年患者可能合并骨质疏松性骨折，高能量损伤常与多发性创伤相关。需评估合并症、伤前功能状态，以及是否合并头部创伤和肋骨损伤。术前功能状态对治疗选择有指导意义。检查时要详细评估神经血管情况，神经损伤常见于腋神经和肩胛上神经，血管损伤虽少见但后果严重。开放性骨折多与高能量机制相关，需检查皮肤、水肿、瘀斑，并在脉搏不明确时进行多普勒检查和血管造影。

影像学检查

影像学评估应包括受累肩部和肱骨的正交位视图。我们常规获取前后位（AP）X光片以及腋位、Velpeau位或经肩胛位X光片（图1）。腋位X光片可能会引起患者疼痛，在这种情况下，肩胛Y位X光片可提供类似信息且更易获取。

图1 肱骨近端骨折的影像学评估应包括肩部的正交位视图。我们常规获取前后位（AP）X光片（a）和腋位（b）或肩胛Y位（c）X光片

X光片应首先评估是否合并脱位。前向骨折脱位更常见，但后向骨折脱位也有报道。在创伤情况下，肱骨头向下半脱位很常见，不应与脱位混淆（图2）。这是由于三角肌和肩袖肌肉张力减退、关节积血以及关节囊内负压丧失所致，无论采取何种处理方式，随着肌张力恢复都会自行缓解。

图2 损伤AP位X光片显示（a）肱骨近端骨折情况下的前向盂肱骨折脱位和（b）下向盂肱半脱位

X光片还提供关于骨折移位和分类的关键信息以指导治疗。

Neer 的分型

综合肱骨近端 4 个解剖节段：

• 小结节，

• 大结节，

• 肱骨头，

• 肱骨干/干。

按照骨折段数分 2、3 和 4 段骨折。

按照 Neer 的定义骨折移位是，当一个骨片移位超过 1cm 或成角大于 45°：

• 1 型：无移位骨折。

  2-6 型：移位骨折：

• 2 型：解剖颈段骨折（11C3.1）。

• 3 型：外科颈 2 段骨折（11A2-3）。

• 4 型：大结节骨折。包括 2、3 和 4 段骨折，可累及小结节（11A1.2,11B1.1-3,B2，11C3.2-3）。

• 5 型：小结节骨折。包括 2、3 和 4 段骨折，累及小结节（11B1.2,b2，11C3.2-3）。

• 6 型：脱位骨折（11B3.3）。

图3 肱骨近端骨折的Neer分型

AO分型

骨科创伤协会（OTA）AO分型基于关节面受累和损伤严重程度（图4）。这两种分型系统都受到可重复性的限制。另一种值得关注且可能被这两种分型系统忽略的骨折类型是肱骨近端三分之一骨干骨折。这种骨折需要特别关注，因为相关肌肉附着点的力量会驱动其移位倾向。

图4 肱骨近端骨折的AO/OTA分型

虽然正交位X光片可以提供大量信息，但横断面成像（CT扫描）可以作为评估骨折的有用辅助手段，并可用于更复杂骨折模式的潜在术前计划，以评估结节粉碎程度、肱骨头受累情况以及骨折可修复性。

不伴有血管损伤或脱位事件的肱骨近端骨折患者可在急性护理环境中出院，进行舒适性制动和门诊随访。我们倾向于使用颈腕吊带（cuff-and-collar）式制动而不是普通吊带，因为这种方式通过移除肘部支撑允许重力辅助复位，并可能提高患者舒适度。添加绷带（swath）也可能提高患者舒适度，但这并非常规操作。重要的是，患者应定期脱下吊带进行卫生护理和肘部活动（手臂置于体侧），以防止继发性关节僵硬。对于将采取保守治疗的骨折，我们建议在患者能够耐受的情况下尽早进行肘部活动范围锻炼，至少应在最初几天内开始。对于非手术损伤，制动时间不应超过1周，以免增加疼痛和持续的活动度缺陷。

骨折脱位事件需要急性复位。伴有孤立性大结节骨折的骨折脱位可以在急诊科尝试复位，使用局部麻醉和标准复位技术。镇静可能有助于此复位。多部分骨折脱位的复位存在肱骨头移位的风险。主治医生必须为此并发症做好准备。因此，我们建议在充分镇静和肌肉松弛下尝试闭合复位。进行此操作的环境取决于患者、外科医生、机构和损伤特异性因素。

PHF的治疗决策取决于患者、医生及骨折特异性因素。患者因素包括年龄、功能状态和合并症。与不良预后相关的合并症有：严重骨质疏松、吸烟、酗酒、糖尿病、使用类固醇、肿瘤及免疫功能低下。社会独立性对预后的影响可能比年龄更重要。永久性腋神经损伤或臂丛神经病变患者可能不适于RTSA，因该手术需三角肌神经功能完整。

骨折特征决定治疗。绝对手术指征包括：不可复位性骨折脱位伴肱骨头移位、开放性骨折及合并血管损伤。无移位骨折保守治疗有效。其他公认手术指征包括：活跃患者结节移位＞5mm，及肱骨头劈裂骨折。移位结节骨折可导致肩袖生物力学改变和肩峰下撞击。肱骨头劈裂骨折因关节不匹配常需关节置换。结节粉碎患者可考虑RTSA。RTSA通常用于65岁以上患者，但适应症正扩大。年轻患者的头劈裂骨折或结节粉碎可行半肩置换。合并肱骨干中段骨折者可考虑髓内钉固定。肱骨近端1/3骨干骨折易移位，通常需ORIF。

移位性PHF的治疗存在争议。早期研究关注肱骨头缺血预测价值，但后来发现其不能预测坏死塌陷。大型系统评价未显示手术对老年移位骨折有益。PROFHER试验在2年和5年随访均未显示手术优势，但该研究排除了有明确手术指征者。

不同地区和不同培训背景的医生对手术方案选择存在差异。尽管存在差异，当前全国趋势倾向于对需手术的骨折采用RTSA，初步结果良好。

手术具体指征仍存争议，需进一步研究明确保守治疗、ORIF或RTSA的适应症。认为对活跃患者的显著移位骨折，由创伤、肩及上肢专业医生考虑手术治疗是合理的。

术前准备

执行PHF ORIF需要充分的术前计划。手术可采用仰卧位或沙滩椅位，各具优势。

仰卧位：患者置于可透X线Jackson手术台，向健侧移动以使患臂得到支撑。同侧肩胛垫高有助于暴露。C臂机置于对侧，呈垂直角度（图5）。

沙滩椅位：床头抬高约45°。C臂机置于患侧同侧并倒置，使X射线管位于肩关节前方（图6），接收器位于后方，连接弧位于上方。该体位暴露方便且可利用重力辅助复位。

两种体位均可使用臂架辅助骨折复位和肢体定位。推荐沙滩椅位因其更易暴露。仰卧位优势在于C臂机远离术野且脑灌注不足风险更低（罕见）。

图5 患者仰卧于Jackson手术台上，C臂机来自对侧

图6 沙滩椅位：C臂机位于同侧

原则与固定方法

PHF固定的目标遵循关节周围骨折处理的一般原则。关节面受累需要直接解剖复位和绝对稳定性以实现一期骨愈合。关节外骨折处理需要适当的骨折对线配合刚性固定，以控制短的关节周围节段。尽管锁定钢板技术对控制这些关节周围骨折有益，但PHF仍然容易发生并发症，如内翻畸形愈合、肱骨头缺血性坏死伴塌陷以及螺钉切出。诸如腓骨同种异体移植物、股骨头同种异体移植物和板-笼结构等髓内支撑物已被开发作为固定辅助手段，以避免内翻畸形愈合和螺钉穿透导致的头塌陷，但缺乏长期的支撑数据。

手术入路

肱骨近端骨折可以通过三角肌胸大肌入路或三角肌劈开入路进行（图7和8）。三角肌胸大肌入路是我们处理三部分或四部分骨折的首选入路，因为它具有可扩展的神经间性质。它提供了对主要骨折线的良好视野和进行接骨术的适当通路。它也是我们进行肩关节置换术的首选入路。因此，这种单一入路可以有效地处理PHF、相关并发症和翻修手术。

图7 肱骨近端三角肌胸大肌入路

图8 肱骨近端的三角肌劈开入路

通过无血管的前三角肌缝（avascular anterior deltoid raphe）进行的三角肌劈开入路的效果也令人满意。该入路可能提供更好的结节骨折暴露。该入路需要识别和保护腋神经，该神经大约在距大结节上缘3.5厘米或距肩峰外侧下缘6厘米处穿过手术野，但这个距离变化很大。该入路的完整技术已有详细描述[54, 57]。

首选入路

在切口之前，应触诊并标记喙突。在瘦削患者中通常可以看到三角肌胸大肌间隙。从喙突开始做一个7-10厘米的切口，向远侧和外侧延伸至肱骨中线沿间隙。用电刀切开皮肤和皮下脂肪至筋膜层。在标记三角肌胸大肌间隙的脂肪条纹内识别头静脉。使用Metzenbaum剪刀向内侧或外侧分离头静脉，注意保护该静脉。随后，可以用钝性分离开发间隙，并放置深部自持性肌间拉钩。打开锁胸筋膜，注意保护肌皮神经，它位于联合腱的后缘。识别肩胛下肌腱和肱二头肌长头腱（LHB）。特别是，LHB肌腱是在常因骨折和血肿而变形的解剖结构中的一个有用标志。如果受损，通常进行肱二头肌肌腱固定术。应沿主要骨折线抬高骨膜1-2毫米，以帮助识别骨折平面和部分，同时不破坏愈合潜力，注意保护血供。

复位技术

骨折复位取决于骨折平面。对于涉及外科颈的骨折，手臂的纵向牵引有助于将肱骨头从干骺端嵌插中解脱出来。手臂固定器有助于维持远端节段的位置。接下来，可以使用Cobb剥离器将肱骨头碎片“套鞋式”地复位到干骺端节段上。通过穿过肩袖的重型缝线可以辅助控制肱骨头碎片，从而允许进行旋转和角度 manipulation。如果需要，可以用跨骨折块的克氏针临时固定两个节段。或者，可以用克氏针将肱骨头临时固定到关节盂上。

对于涉及大结节和小结节的骨折，可以将不可吸收的重型缝线穿过附着的肩袖肌腱以辅助复位。在上方，可以从前向后穿过冈上肌腱或从外向内环绕结节并进入相关的肩袖放置抓持缝线。牵拉此缝线可用于将大结节碎片移动至术野，并允许在更后方和更下方穿过冈下肌腱放置额外的抓持缝线。在前方，可以使用类似技术，通过穿过肩胛下肌腱的抓持缝线来控制小结节。根据它们所抓持的肌腱将缝线末端夹在一起，以便于固定操作。之后，这些抓持缝线可以穿过钢板以帮助稳定。

固定

肱骨近端锁定钢板的位置对于固定的成功和后续并发症至关重要。肱骨距的复位和固定恢复了内侧柱支撑，优化了稳定性，并有助于防止内翻塌陷。在内侧粉碎或缺损的情况下，可以考虑使用同种异体移植物或笼结构进行髓内增强以提高稳定性，尽管如果初次手术未能达到足够效果，这可能会影响后续的关节置换手术（图9）。锁定结构中，肱骨距内下侧螺钉的位置取决于钢板的位置。钢板位置过高可能无法稳定肱骨距，并可能导致肩峰下撞击。可以用克氏针将钢板临时固定到近端和远端骨折段，以确认位置和复位。一旦确定钢板高度，应使用非锁定螺钉将钢板固定到干骺端段。然后将多个锁定螺钉钻入肱骨头，注意不要穿透关节面，这在严重骨质疏松的骨中可能更具挑战性。凸形状通常在二维成像上隐藏关节内螺钉穿透；应使用多平面X光片确认所有固定点都保持在肱骨头内。

图9 肱骨近端骨折的钢板接骨术，伴有髓内腓骨同种异体移植物以及适当的钢板高度和肱骨距螺钉位置

反置式人工全肩关节置换术

用于骨折的反置式人工全肩关节置换术遵循与肩袖撕裂性关节病相同的原则。一些外科医生更喜欢急性RTSA并修复结节，而另一些则更倾向于尝试初始非手术治疗，计划在患者保守治疗失败后转为RTSA。

患者置于沙滩椅位，C臂机置于同侧上方。使用标准三角肌胸大肌入路，预计结节和深层平面可能因骨折、血肿或畸形愈合而变形。肱二头肌长头腱用于识别结节碎片，并在入路过程中常规将其肌腱固定到胸大肌肌腱深部。在入路过程中用不可吸收的重型缝线标记结节骨折以备后期修复。畸形愈合或骨不连的结节可以切除或截骨并标记以备后期修复。我们倾向于尽可能修复结节，以努力保留旋转力量。切除肱骨头碎片并保存用作骨移植材料。在关节盂暴露过程中，我们保护腋神经，因为正常解剖结构可能因骨折或畸形愈合而变形。

关节盂球的定位对于手术的成功至关重要。关节盂球的远移和下倾可以最大化活动范围和稳定性，同时最大限度地减少并发症，如关节盂组件松动和肩胛骨切迹。多种系统包含模板软件和导向器以优化关节盂球位置。我们常规使用透视检查在扩髓前评估导丝放置。

根据骨折模式，肱骨准备可能不需要进行截骨。髓腔准备应考虑骨质量和骨折风险，但应进行直到获得足够的压配。建议在肱骨髓腔准备之前进行预防性骨干环扎 wiring，以降低在受伤骨骼中传播未识别的骨折平面或引发新平面的风险。非骨水泥型肱骨柄固定在文献中已有确立，并且在我们实践中是所有具有足够骨量和足够术中柄固定的患者的标准方法（图10）。干骺端空隙可以用来自肱骨头碎片的骨移植材料填充。骨折特异性肱骨柄为结节愈合提供了近端长入表面和骨移植窗口。植入物高度和版本可以根据完整的肱骨距和/或胸大肌止点来判断。修复结节和肩袖可能会改善RTSA后的功能结果。在放置最终肱骨植入物之前，用于修复结节的标记缝线通过骨干钻孔放置并环绕植入物柄部，以避免在骨质减少的骨中切出。然后用这些缝线固定结节。

图10 用于骨折的反向全肩关节置换术

物理治疗

PHF ORIF的术后治疗方案强调功能活动弧度的恢复。第1至6周强调被动活动范围，进行钟摆运动和仰卧前屈练习以限制重力影响。还强调早期肘部活动范围，并鼓励患肢进行轻量日常活动。主动活动范围在6周开始，强化训练在8周开始，目标是在12周时恢复功能强度和活动范围。

RTSA治疗骨折的术后治疗方案最初强调软组织休息，使用吊带和外展枕2周，然后开始活动。在2周时，患者开始被动和主动活动范围，并在为期四个月的方案中逐步增加活动和强化训练。此外，患者需终身注意限制盂肱伸展和背后动作。患者还必须避免突然的震动动作。

ORIF手术效果

PHF ORIF手术效果一般，并发症率高达49%，包括：内翻畸形愈合、缺血性坏死、结节骨不连、螺钉穿出、肩峰下撞击和感染。再手术率8-14%。钢板固定可改善影像学结果，但功能评分与保守治疗无显著差异。

RTSA手术效果

RTSA治疗PHF效果良好，优于半肩置换，已成为老年患者主要选择。近期研究表明RTSA对老年患者效果优于ORIF，可提供良好活动度及功能评分。结节修复愈合后可能改善术后外旋功能。但并发症发生率为5-40%，包括：肩胛骨切迹、关节盂松动、肩峰骨折、假体周围骨折和感染。再手术率4-15%，主要原因为不稳和感染。

术后康复训练

如未手术一般会使用石膏进行固定，此时不能进行关节活动，注意观察疼痛。

手术后6-8周关节愈合，建议6-8周后进行负重运动手术后可以进行早期关节活动，术后康复分为3个阶段:

• 第一阶段恢复角度的50%-60%

• 第二阶段恢复角度的80%-90%

• 术后三个月达到100%的角度

上肢骨折术后早期，要注意关节恢复角度，早期如果疼痛明显，可以先进行被动活动，应尽快恢复关节主动活动，也注意相邻关节的活动。大部分骨折在8周或术后2个月可以达到愈合，大重量负重前需重新拍片，确认骨折愈合效果。

8-12周为骨折的功能康复期，需大量进行关节活动肌肉力量的训练，以及一些负重的功能活动。

肱骨近端骨折仍然是骨科医生面临的一个常见且具有挑战性的问题。虽然低需求的老年患者非常适合非手术治疗，但年轻患者或活跃的老年移位骨折患者可能从固定术或关节置换术中受益。固定依赖于内侧肱骨距的解剖复位配合关节周围节段的稳定锁定固定，但仍然容易发生并发症，如缺血性坏死伴关节内螺钉穿透。采用RTSA的骨折处理发展迅速，近期研究显示出了有希望的结果。需要进一步的研究来阐明保守治疗、ORIF和关节置换术在PHF患者管理中的确切作用。