在神经外科开颅手术中，骨瓣掉落（掉地上或扔到了地盆里）是一种少见却需重视的并发症，此前神经外科文献中缺乏关于其发生率、治疗及预后的公开数据。揭开尘封的文献，吹掉浮沉，在大风天里读一读。
美国匹兹堡大学医学中心神经外科团队开展了一项临床研究，旨在明确骨瓣掉落的预防措施与治疗策略，为临床实践提供参考。
该研究采用回顾性分析与问卷调查结合的方法：一方面，回顾1990年至2005年（16年间）该中心三家机构（匹兹堡大学医学中心长老会医院、退伍军人管理局医院、匹兹堡儿童医院）的所有开颅手术病例，通过检索并发症数据库筛选骨瓣掉落事件，结合手术记录、病历及影像学资料分析事件细节与随访结果；另一方面，向北美及海外50名神经外科医生邮寄问卷，调查其处理骨瓣掉落的经验与方式。
研究结果显示，16年间共发生14例骨瓣掉落事件，同期三家机构累计完成15157例开颅手术，经计算发生率为0.36%（每1000例开颅手术发生3.6次）。骨瓣掉落场景集中在三个环节：掀起骨瓣时（4例）、传递骨瓣离开手术野时（4例）、用钛合金固定物固定骨瓣时（4例），另有2例场景不明。
处理方式主要包括三类：聚维酮碘和/或抗生素溶液浸泡（8例，浸泡时间15至120分钟不等）、高压灭菌后处理（2例，无明显骨瓣形态后遗症）、丢弃骨瓣并采用人工补片颅骨成形术（3例），1例处理方式未明确。所有病例随访时间为2至176个月，期间未发现术后感染，仅2例失访、2例因原发疾病术后2周内死亡（与感染无关），2例长期随访患者术后155个月、176个月时仍存活且状态良好。
问卷调查结果显示，50名医生均完成回复：66%（33名）在执业期间遇到过骨瓣掉落并发症，83%（45份有效回复）会选择在消毒后重新植入骨瓣，消毒方式包括聚维酮碘浸泡（11例）、聚维酮碘+抗生素浸泡（16例）、高压灭菌（18例）；仅9名医生选择丢弃骨瓣并进行颅骨成形术。 研究讨论指出，目前骨瓣掉落的处理尚无统一标准，仅多伦多大学感染控制委员会明确要求丢弃所有掉落骨瓣。从预防角度，规范操作可降低风险，如掀起骨瓣时主刀医生需一手固定、助手辅助夹持，传递时专人负责避免空中交接，固定时选择较大操作面（如器械台）等。在消毒方式上，高压灭菌成本低、杀菌彻底但需警惕骨瓣失活风险，聚维酮碘浸泡组织毒性低却需足够时长，抗生素冲洗可辅助去污但需规避过敏可能，临床需结合实际选择。此外，丢弃骨瓣后行颅骨成形术虽能避免污染风险，却存在耗时费钱、美容效果欠佳及未提前告知患者的问题，需谨慎考量。
综上，该研究表明：神经外科手术中骨瓣掉落可通过规范操作预防，污染骨瓣经消毒（如聚维酮碘+抗生素浸泡、高压灭菌等）后重新植入是合适选择——既保证美容效果，又能避免颅骨成形术的额外成本与时间消耗，且后续感染风险极低，可为临床处理此类并发症提供重要参考。
其实这些关键点，郝医生的《开关颅掌中宝》中都有，只是你是否愿意用心读一读呢！66页-67页
以为就此结束了？骨瓣坠地，消毒后放回去没事？那就错了，2006年9月文章发表后，加拿大医生坐不住了，给编辑部写了信，质疑了把骨瓣消毒后放回去的安全性，在2007年1月发表：
我们怀着浓厚兴趣阅读了扬科维茨（Jankowitz）与孔济奥尔卡（Kondziolka）发表的《当骨瓣掉落在地时》一文（上文），以及2006年9月期《神经外科学》中针对该文的相关评论。
正如作者所提及，骨瓣掉落在神经外科手术中虽属罕见，却也是较为严重的情况。不过，令我们略感意外的是，作者得出的结论，以及部分评论中暗示“掉落骨瓣可安全复用已成为既定事实”的观点。
在我院，针对掉落组织是否复用的政策，始终基于外科医生对“风险-收益”的综合评估：若存在其他组织或合成材料可替代掉落组织，我们会建议直接丢弃。具体到骨瓣而言，便可采用颅骨修补网片作为替代；只有当组织无法替代（如供体器官）时，才会在对其进行适当处理后考虑植入。
然而，关于“复用掉落骨瓣会给患者带来何种风险”以及“对该组织进行适当处理的标准是什么”这两个核心问题，即便仔细研读了扬科维茨和孔济奥尔卡的文章，我们仍未找到明确答案。
该文章中综述的所有骨瓣处理方法，均未经过充分的研究验证，尚不足以作为临床实践中的推荐方案。
此外，在他们研究的病例中，有9名患者未接受颅骨修补术或缺乏完整随访信息，仅1名患者的随访时间超过1年——而美国疾病控制与预防中心（CDC）明确要求，对于采用金属线固定骨瓣的患者，手术部位感染的追踪随访至少需持续1年。同时，通过被动回顾性方法统计伤口感染情况，其准确性素来偏低，因此我们建议实施主动前瞻性监测计划，由外科医生以外的人员在术后主动联系所有患者，以确认是否存在潜在感染。最后，考虑到开颅术后的预期感染率为每100例手术1.72至2.40例，任何旨在准确评估“骨瓣掉落对感染率影响”的研究，都需要远大于当前的样本量。
更需关注的是，有证据表明部分被推荐的骨瓣处理技术可能存在潜在危害：聚维酮碘与氯己定这两种常用消毒剂，不仅曾与感染暴发相关，还可能成为耐药菌的生长培养基；高压灭菌虽能杀菌，却可能对骨瓣组织造成损伤，这也是组织库更推荐采用环氧乙烷或伽马射线照射进行消毒的原因之一。此外，即便经过高压灭菌，带有血液的骨瓣组织仍可能残留存活的微生物。
若临床中确实存在“必须复用掉落骨瓣”的特殊情况，我们建议采用无菌生理盐水联合抗生素冲洗的方式处理——这是目前公认相对安全的选择，理论上既能减少微生物负荷，又不会对骨瓣组织造成额外污染或损伤，而抗生素的加入或可进一步降低微生物数量；同时，也可考虑比常规疗程更长时间地使用术后抗生素。
在当前医疗环境对患者安全愈发重视的背景下，“因复用掉落组织导致不良结局”所引发的医疗责任风险不容忽视。我们认为，在缺乏“复用掉落骨瓣最佳实践”可靠证据、且患者安全可能面临重大风险的前提下，基于预防原则，最谨慎的做法是避免使用掉落的骨瓣，除非不存在任何替代方案。
在循证医学指导临床实践的当下，我们均应克制提出缺乏充分证据支持的治疗建议，即便只是基于3级证据的“软性”指南也不例外。此外，无论最终就“组织是否复用”做出何种决策，都必须向患者充分披露所采取的处理措施及其原因，保障患者的知情权。
迈克尔·加达姆 卡米尔·勒米厄 卡伦·斯托克顿 马克·伯恩斯坦 加拿大，多伦多
又过了几个月，在日本的俄罗斯医生也发表个自己的观点：
# 致编辑： 我饶有兴致地阅读了扬科维茨（Jankowitz）与孔济奥尔卡（Kondziolka）发表的文章（参考文献1）。
作者在文中指出，对于短时间接触手术室地面的骨瓣，可通过浸泡于聚维酮碘溶液（Betadine solution，美国康涅狄格州斯坦福德市普渡制药生产）（可联合或不联合额外浸泡于抗生素溶液）实现消毒，且该方法足以预防感染。相较于其他方法，这种技术无疑更具优势——不仅有效、简便、快速，还能为使用自体骨创造良好条件，进而实现理想的美容效果。
然而，对于作者对其他可能的骨瓣消毒方法（即煮沸法与高压灭菌法）提出的批评，我无法认同。事实上，我在俄罗斯波列诺夫神经外科研究所（俄罗斯圣彼得堡）工作期间，这两种方法曾常规用于自体骨延迟颅骨成形术。
与舒尔特克（Schultke）等人的实验数据不同，我们的临床结果表明：将骨瓣在蒸馏水中煮沸40分钟，随后额外浸泡于生理盐水和抗生素溶液中，可实现充分消毒。
在部分特定病例中，即便已初次移除感染骨瓣，仍可采用该方法。此外，对于存在颅骨肿瘤浸润的患者，该技术还可用于清除骨瓣中的肿瘤细胞。
诚然，煮沸或高压灭菌处理后的骨瓣通常会出现失活，但根据我们的临床经验，这并不会引发不良临床后果——在我们的病例系列中，从未观察到骨瓣外侧出现吸收现象。
已知自体颅骨移植物的愈合机制为：通过血管再生与非破骨细胞性吸收实现愈合，同时缺损边缘会通过骨传导再生新骨。
但需注意的是，采用煮沸或高压灭菌骨瓣进行颅骨成形术时，可能伴随术后帽状腱膜下反应性渗出液积聚时间延长的情况。此类渗出液通常会在数周内自行消退，但在此过程中需对软组织进行仔细缝合。
综上，煮沸法与高压灭菌法均为重要的术中消毒手段，可用于延迟颅骨成形术自体骨再植入前的消毒，或清除浸润颅骨的肿瘤细胞。但正如本文作者所充分论证的，若骨瓣仅是偶然掉落到手术室地面，则采用这两种方法均可。
米哈伊尔·切尔诺夫（Mikhail Chernov） 日本，东京
阿弥陀佛，希望我们都不会遇上，Who Knows？
1、Jankowitz BT, Kondziolka DS. When the bone flap hits the floor. Neurosurgery. 2006 Sep;59(3):585-90; discussion 585-90. doi: 10.1227/01.NEU.0000231849.12751.B9. PMID: 16955041.
2、Gardam, Michael; Lemieux, Camille; Stockton, Karen; Bernstein, Mark. When the Bone Flap Hits the Floor. Neurosurgery 60(1):p E208, January 2007. | DOI: 10.1227/01.NEU.0000253660.21265.C1
3、Chernov, Mikhail. When the Bone Flap Hits the Floor. Neurosurgery 61(6):p E1340, December 2007. | DOI: 10.1227/01.neu.0000306129.36355.45
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