1. 原则
引言
●半肩关节置换术适用于所有无法实现稳定接骨术的病例，尤其是在骨质量不佳（如严重骨质疏松）的情况下。对于老年患者，适应症可扩展至头劈裂性骨折以及可能存在肱骨头缺血的情况（例如，移位的解剖颈骨折且关节囊附着完全丧失）。
●半肩关节置换术治疗此类骨折具有挑战性，因为必须分离两个结节，且干骺端的受累可能影响假体的正确安置。
手术目标是恢复肱骨长度，并使两个结节在肱骨头下方的解剖位置愈合。The goal is to restore humeral length, and obtain healing of both tuberosities in their anatomical locations below the humeral head.
新兴技术
反式肩关节假体可能在老年肱骨近端粉碎性骨折患者的关节置换术中发挥作用。老年患者结节愈合的可预测性较低，使用此类假体可能改善其功能。
半肩关节置换术成功的关键
– 正确确定手术标志
– 准确确定假体大小和版本
– 假体高度适宜且软组织张力适当
– 结节解剖复位
– 用钢缆或其他牢固缝线稳定固定结节，以促进其与肱骨近端融合
– 在结节下方进行自体骨移植
2. 患者准备与入路
患者准备
●建议患者取沙滩椅位进行此手术。
●若手术由切开复位内固定术（ORIF）转换而来，患者也可取仰卧位。
入路
该手术通常采用胸大肌三角肌入路。
3. 骨折评估
骨折评估至关重要。需识别骨折线、肱二头肌长头以及肩袖的状况。
4. 缝线置入
肩袖缝线置入
在肩胛下肌腱（1）和冈上肌腱（2）内置入缝线。将这些缝线置于肌腱骨附着处的浅面，作为大、小结节复位和临时固定的锚点。
5. 肱二头肌长头肌腱切断术
●将肱二头肌肌腱临时固定于胸大肌上缘，在靠近肩袖间隙处切断肱二头肌长头肌腱。
●要点：将肱二头肌肌腱残端移出手术视野。
6. 肱骨头取出
扩大暴露
为取出肱骨头，需实现充分暴露。为此，需分离骨折处的软组织，并沿冈上肌纤维延长切口（如图所示）。
注意：若需向颅侧延长，应延伸至冈上肌腱（A），而非肩袖间隙（B）。这是因为典型的四部分骨折的“结节间”骨折线实际上位于肱二头肌沟外侧，即穿过大结节。
取出肱骨头
●应小心松解肱骨头剩余的内侧关节囊附着，特别注意不要损伤肱骨近端内侧的腋神经。
●确保移除所有松动的小骨碎片。
●保留肱骨头，以备后续测量和骨移植使用。
小结节截骨术
对于小结节与肱骨头相连的三部分骨折，需行小结节截骨术以取出肱骨头。
图示为正确的截骨位置。
肩胛盂检查
●在盂唇起点处切除肱二头肌长头肌腱，并取出中间肌腱。
●检查肩胛盂，排除任何损伤。
●若存在肩胛盂骨折，应立即进行内固定。
●移除所有骨碎片。
Tendon of long head of the biceps – 肱二头肌长头肌腱
Glenoid cavity – 关节盂窝
7. 冈下肌腱缝线置入
●在冈下肌腱内置入缝线。
●为保护其远端骨膜袖，应将大结节轻轻推入肩关节腔，而非向外侧牵拉。
陷阱：在骨质疏松骨中使用镊子或钳子
用镊子或钳子抓取骨碎片通常会增加骨质疏松骨的粉碎程度。应避免这种操作，而是使用缝线作为“手柄”进行操作和复位。
8. 肱骨头测量
●可在取出的肱骨头上测量正确的假体头大小。若存在粉碎性骨折，可通过对侧肱骨头的X线片来确定合适的大小。
●注意：肱骨头并非球形，需测量最小直径。
●注意：若通过X线片确定肱骨头大小，需使用标记球以补偿任何放射学放大效应。
确定干骺端后内侧延伸长度
干骺端后内侧延伸长度（h）决定假体的植入高度，可用尺子轻松测量。
9. 大结节准备
●通常，结节的重新附着可采用缝线或钢缆。本文将演示通过假体上的孔使用钢缆的方法。
●若先在大结节上钻两个2.0毫米的孔，钢缆穿过会更容易。必要时，可使用钢丝或钢缆穿引器穿引钢缆。
要点：使用穿引器械
使用合适的器械将钢缆穿过骨骼。标准14G导管可弯成曲棍球杆形状，用作钢缆穿引器。
10. 肱骨干准备
打开肱骨干
通过肩关节伸展和内收暴露肱骨干。打开髓腔，并用逐渐增大尺寸的髓腔锉轻轻扩大肱骨髓腔。
正确的髓腔锉尺寸
插入逐渐增大尺寸的髓腔锉，直到髓腔锉末端突出于骨面的长度等于之前测量的干骺端后内侧延伸长度（h）。若髓腔锉在此位置贴合紧密，则为最佳尺寸；若不贴合，则需增大髓腔锉尺寸，直至达到合适高度。注意不要施加过大力量，以免肱骨干发生骨折。
肱骨干组件尺寸
肱骨干组件的正确尺寸与最后使用的髓腔锉尺寸一致。
要点：松质骨去除
如示意图所示，为插入最大尺寸的合适髓腔锉，去除部分内侧松质骨通常会有所帮助，可使用刮匙或咬骨钳。
确定肱骨头后倾角度
肱骨头相对于肱骨远端上髁轴应后倾约25°。如图所示，后倾导向器显示与肱骨头轴垂直的方向，前臂与上髁轴垂直，导向器与前臂之间的角度即为肱骨头的后倾角度。
还可通过测量肱二头肌沟最深点与髓腔锉或假体中心线之间的距离来检查肱骨头后倾角度，该距离应约为8毫米。
要点：具有明显股骨距设计的假体
若使用具有明显股骨距设计的假体，当使用最大尺寸的假体柄时，此类假体将自行对中，该技术可适应患者个体的后倾角度。
11. 假体植入
●插入假体时，需注意适当的植入高度（干骺端后内侧延伸长度）和后倾角度。
●有关详细的手术步骤，请参考所选特定假体的技术指南。
根据假体类型和剩余骨情况，可能需要骨水泥来固定植入物。若假体在肱骨内固定不牢固，使用骨水泥无疑是明智的选择。
12. 结节固定
钢缆置入
将结节钢缆穿过假体上相应的孔。
小结节固定
在小结节上钻两个2.0毫米的孔，将钢缆穿过。必要时，使用合适的穿引装置。
盂肱关节复位与结节复位
复位盂肱关节，并将结节初步复位至假体肱骨头的凸缘下方。
骨移植
从肱骨头获取松质骨，并将其填充在结节下方。这将增加结节的初始稳定性，尤其是在骨质疏松骨中。
结节最终复位
通过牵拉穿过肩胛下肌和冈下肌腱的牵引缝线，将结节复位至肱骨头下方
然后收紧牵引缝线并牢固打结。
复位确认
结节复位并初步固定后，必须通过视觉、触觉和X线检查确认复位情况。
视觉检查
假体肱骨头下方的结节之间应无间隙和台阶，结节必须位于肱骨头下方。
大结节的下尖应紧密贴合骨折间隙，这可通过视觉检查确认。
Greater tuberosity – 大结节
Humeral head prosthesis – 肱骨头假体
冈上肌裂口闭合
用连续缝合闭合冈上肌裂口。
13. 肱二头肌长头肌腱固定术
将肱二头肌肌腱放入肱二头肌沟，并用缝线初步固定。
14. 接骨术最终完成
钢缆收紧
●收紧两条结节钢缆，并将其适当固定在肱二头肌肌腱上方。
●通过影像增强器检查最终结果。
●此示意图显示已完成的接骨术。
15. 康复
康复概述
●无论是术后还是保守治疗后，肩关节都是最具挑战性的康复关节之一。通常在术后第一天即可根据疼痛耐受情况开始早期被动活动，即使是在大型重建术或假体置换术后也是如此。康复计划必须根据患者的能力和期望以及修复的质量和稳定性进行调整。若螺钉在骨质疏松骨中固定不牢固、担心软组织（如肌腱或韧带）愈合情况或存在其他特殊情况（如无张力吸收缝线的经皮空心螺钉固定），可能需要延迟开始被动活动，被动活动通常由物理治疗师进行。
●完整的锻炼计划应逐步过渡到受保护的主动活动，然后是自助锻炼，之后进行拉伸和强化阶段，最终目标是恢复力量和全部功能。
●术后物理治疗必须受到严格监督。一些外科医生选择亲自管理患者的康复，不另设治疗师，但仍认识到仔细指导和监测患者恢复的重要性。
●患者通常可恢复日常生活活动（ADL），但需避免对肩关节施加特定压力。轻微疼痛和一定程度的活动受限不应妨碍日常生活活动。骨折初始移位越严重、患者年龄越大，出现一定程度残余活动丧失的可能性就越大。
●应定期监测物理治疗进展和骨痂形成情况。若无力程度超出预期或未得到改善，必须考虑存在神经损伤或肩袖撕裂的可能性。
●关于活动丧失，一旦愈合达到足够程度，可能需要在麻醉下对关节进行闭合手法复位。但需牢记，尤其是在老年患者中，存在固定松动或新发骨折的风险。在某些情况下，尤其是在年轻患者中，可考虑关节镜下粘连松解术，甚至开放松解和手法复位术。
肱骨头置换术的特殊注意事项
在结节固定术联合半肩关节置换术或反式肩关节置换术后，康复必须考虑结节的缝线固定情况。建议将手臂置于外展枕上的中立位6周，以确保结节顺利愈合。在此期间，主动辅助活动和在持续被动活动（CPM）椅上进行治疗有助于预防肩关节僵硬。
移除外展枕后，允许并训练手臂在水平面以上的主动活动。
肩关节康复方案
一般而言，肩关节康复方案可分为三个阶段。通常可早期开始温和的关节活动范围锻炼，且不影响固定或软组织修复。温和的辅助活动通常可在几周内开始，具体时间和限制取决于损伤情况和患者个体。应延迟进行力量和耐力强化锻炼，直至骨和软组织愈合牢固。需根据每位患者的情况调整康复计划。
以下是针对骨折联合反式肩关节置换术的专用康复方案示例，该方案针对需保护以顺利愈合的固定结节制定，可根据个体需求和期望进行修改。
第一阶段（约前6周）
包扎
使用肩关节外展枕固定于旋转中立位。
关节活动范围
在无痛区间内进行被动外展、内收和前屈活动；禁止内旋或外旋、禁止后伸；盂肱关节活动度可达90°；允许进食和书写等日常生活活动。
物理治疗
被动活动度可达90°；维持和训练肩胛骨活动度（手法治疗和本体感觉神经肌肉促进拉伸）；颈部肌肉放松/拉伸；肘部和手部功能训练；盂肱关节特定稳定治疗；各方向等长锻炼；伤口愈合良好后进行瘢痕治疗；外展90°以内的持续被动活动。
按摩
颈部、肩胛带、胸椎。
淋巴引流
住院期间进行。
冷疗/热疗
冰疗/冷空气疗以减轻疼痛。
训练治疗
对侧手臂训练（溢出性心血管训练）。
第二阶段（约7-11周）
包扎
不再需要包扎。
关节活动范围
在无痛区间内进行辅助/主动活动，也可超过90°；谨慎进行旋转活动。
物理治疗
肩胛带（肩胛骨、锁骨、颈胸结合部、颈椎和胸椎）自由活动，采用特定的关节松动和肌肉放松技术；尤其是针对日常生活活动的强化锻炼；离心肌肉活动。
按摩
根据需要进行。
淋巴引流
根据需要进行。
冷疗/热疗
根据需要进行。
训练治疗
在伤口允许的情况下进行水疗；手和前臂肌肉训练；肩关节治疗器械训练；使用牵引装置进行3D运动模式训练。
第三阶段（11周后）
关节活动范围
盂肱关节活动无限制；肩胛带和所有手臂肌肉增长。
物理治疗
允许所有物理治疗技术，包括主动和抗阻训练；增加离心肌肉活动。
训练治疗
手摇车训练；特定日常生活活动和运动训练；器械训练；自由重量训练。
来源:
AO Surgery Reference