微精选

背景

子宫内膜异位症是一种妇科疾病，其特征是子宫腔外子宫内膜样组织生长，影响约10%的育龄妇女，是影响生命的慢性盆腔疼痛和女性不孕症的最常见原因之一[1]。深部浸润性子宫内膜异位症（deep inmertrative endometriosis， DIE）定义为组织浸润深度超过5mm，包括子宫骶韧带、肠道或膀胱[2]。

直到最近，腹腔镜鉴定子宫内膜异位症病变并进行组织学确认被认为是诊断金标准[3]，而超声（US）和磁共振成像（MRI）通常用于术前疾病分期[4]。由于影像学检查方式的可用性和质量的进步、医疗选择的改进、获得高素质外科医生的机会有限以及财务影响，欧洲人类生殖与胚胎学会 （European Society for Human Reproduction and Embryology， ESHRE） 目前仅推荐在影像学检查结果阴性和/或经验性治疗不适当或不成功的患者中进行诊断性腹腔镜检查 [5]。

在晚期中心，超声检查和MRI（由经验丰富的作者参与）对DIE的敏感性和特异性均可超过80-90%[6u20128]。除了需要使用标准化成像技术外，我们认为使用临床相关、系统化和标准化的方法来报告成像结果对放射科医生、临床医生、研究人员和患者都是有益的。它可以促进医护人员之间的明确沟通，帮助患者咨询和管理，并能够为科学目的收集更合适和准确的数据[9]。国际深部子宫内膜异位症分析（IDEA）小组于2016年发表共识意见，旨在规范美国子宫内膜异位症评估的命名法和技术[10]。2017年，欧洲泌尿生殖放射学会（European Society for Urogenital Radiology， ESUR）提供了盆腔子宫内膜异位症评估的患者准备、MRI方案和报告标准指南[11]。

（27）子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类（MRI和超声）图文

（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）

在过去的50年里，出现了许多对子宫内膜异位症女性的放射学和腹腔镜检查结果的分类[12-16]；然而，尚未达成广泛的国际共识，以表明应推荐哪些系统用于常规使用。子宫内膜异位症的理想分类系统应描述疾病的部位和范围，与手术复杂性和疾病相关症状（包括生育能力低下）相关。尤其重要的是，影像学专家和外科医生都应使用相同的分类系统[17]。

为了改进DIE的描述，2003年制定了Enzian分类[18]。由于认识到原始分类的局限性，随后将其修订为“#Enzian”分类，该分类不仅包括DIE，还包括腹膜病变、卵巢子宫内膜异位症和附件粘连程度[14]。#Enzian 分类可用于术前（影像学研究期间）和术中，也可用于手术治疗后进行后续影像学评估。一些子宫内膜异位症患者接受不止一次手术[19]，因此术后评估可能是术前评估。它也可用于保守治疗、仅接受药物治疗的患者，以监测治疗效果和临床进展。

#Enzian 分类及其先前版本已被一系列国际和国家学会认可为有效且合适的工具[9]。虽然最初是为手术分类而创建的，但有一些证据表明它可能适用于MRI报告[20]。

在本文中，我们介绍了放射科医生和外科医生之间的合作项目的成果，该项目旨在开发基于 #Enzian 分类的子宫内膜异位症 MRI 评估的标准化报告系统。该项目涉及三个方面：（1） 审查子宫内膜异位症标准化 MRI 报告的现有实践和文献，以确定任何优势和局限性，（2） 评估 #Enzian 分类对子宫内膜异位症 MRI 报告和评估的适用性，以及 （3） 利用现有文献和专家共识开发标准化报告系统。

材料和方法

结果

共发现6篇描述MRI治疗子宫内膜异位症的SR的文献，其中1篇接近 #Enzian 分类（表1）[7， 20–24]。其中五个 SR 是具有关键功能的逐项模板。6 个 SR 中有 5 个将相关的骨盆结构组织成隔室（前、中、后等）。虽然不是真正的解剖“空间”，但这些隔室反映了妇科医生的手术计划方法，并可能有助于为放射科医生组织逻辑搜索模式[22]。

子宫内膜异位症 MRI SR 的提案，纳入 #Enzian 分类：基本原理

根据 #Enzian 分类目的，子宫内膜异位症可以用一个单一的分类系统进行映射，适用于无创（US、MRI）和有创方法，从而能够使用一种通用语言来描述子宫内膜异位症[14]。虽然这个统一的概念非常有吸引力，但作为 #Enzian 分类主要是手术分类系统，它需要适应超声和核磁共振成像的特殊性。

需要澄清的是，#Enzian 是子宫内膜异位症的分类系统，即使是基于 MRI 的 #Enzian （#Enzian （m）） 也不打算也不能取代 MRI 报告本身，因为子宫内膜异位症映射的这两个观点的目标和内容是不同的，其特点是不同的详细程度。另一方面，在MRI报告中整合 #Enzian 分类，为诊断放射学的核心产品报告增加了价值，并可以改善信息的传输。

#Enzian 分类对 MRI 的适用性

腹膜 （P）

MRI在显示腹膜子宫内膜异位症方面效果较差，在最近的一项研究中，灵敏度、特异性、准确性和PPV分别为14%、76%、70%和7%，与之前的文献[26]一致。腹膜子宫内膜异位植入物在子宫壁和/或卵巢表面存在时可以可视化。

尽管磁共振成像（MRI）对子宫内膜异位症腹膜种植的诊断敏感性较低但特异性较高，但术前对 P 区的诊断通常不会改变手术策略，因此较小的未明确的腹膜病变可能会被忽略[25]。

#Enzian 分类对 MRI 的适用性：部分。

卵巢 （O）

根据 #Enzian 分类法，卵巢子宫内膜异位症包括所有子宫内膜异位囊肿和浸润性卵巢表面病灶（> 5 毫米）。根据子宫内膜异位囊肿的总大小（Σ < 3 厘米，Σ 3 – 7 厘米，Σ > 7 厘米）将卵巢子宫内膜异位症分为不同阶段，这是基于治疗方式的。小于 3 厘米的子宫内膜异位囊肿通常不进行手术治疗，而大于 3 厘米的病灶则更常通过剥离或汽化手术进行治疗。直径大于 7 厘米被认为是保留器官手术的关键大小限制[14]。子宫内膜异位囊肿的总大小是关于每个卵巢疾病体积的简单快速表述。

#Enzian 分类对 MRI 的适用性：是的。

输卵管卵巢疾病 （T）

深部子宫内膜异位症

DIE 的描述遵循三个轴的组织方式：A 区指的是头尾轴，B 区指的是左右轴，C 区指的是前后轴（主要是直肠浸润）。

子宫腺肌病和其他生殖器外深部子宫内膜异位症

子宫内膜异位症 MRI SR 的提案，纳入 #Enzian 分类：内容

SR 模板（附加文件 1）应整合 #Enzian 分类标准，同时具有疾病表征所需的详细程度，并由 MRI 提供。

建议采用常规结构化布局，并采用标准标题：检查标题、临床细节/适应证、技术、比较、影像学表现和结论，遵循欧洲放射学会的放射学报告指南[41]。

影像学检查结果部分根据疾病影像学特征和相关术前信息分为小节。应对病变进行完整的描述和测量（在两个或三个正交平面上）。例如，虽然 #Enzian 分类中没有特别提及圆韧带，但应报告子宫内膜异位症的受累。圆韧带有腹膜内和腹膜外成分，这两种成分都可能由DIE累及[42]，这对于报告腹膜外疾病尤为重要，因为在手术过程中没有常规探索[23]。

MRI 报告应以代码中总结的 #Enzian 分类结束，详见分类。该代码以标准化的方式优雅地综合了疾病扩展，改进了临床工作，允许同一患者或不同患者的报告之间轻松进行比较，并促进研究。提供了 #Enzian（m）分类的应用示例（图。2、3、4）。

讨论

在过去几年中，一些论文强调了MRI在子宫内膜异位症诊断中的作用越来越大[43]。MRI显示出与手术相比，分诊和替换试验的准确度很高，尤其是DIE[4]。

2011 年 Enzian 分类显示，DIE 患者的术前 MRI 特征与术中表现之间存在良好的相关性 [44， 45]。最近的文献也评估了读者间对这种分类的一致性，显示出不同的结果；Thomassin-Naggara等人的试验[16]包括150例受DIE影响的病例。他们发现 A 和 C 隔间的读者间一致性非常好，但 B 隔间的一致性很差。另一方面，Burla等[46]进行的试验由21例DIE病例组成，显示出总体一致性较低，C区的读者间一致性特别弱。

该 #Enzian 提出了一种新的综合分类系统，将 DIE 的完整分期与腹膜/卵巢/输卵管定位和子宫腺肌病存在的评估相结合。实际上，#Enzian 对 MRI 的适用性将受益于一些修改，这些修改将使该分类更适合 MRI 评估。最重要的限制是对输卵管卵巢状况的评估。正如分类中所报告的那样，根据部位和受累器官将粘连细分为三个不同的组仍然很复杂且不可重复。此外，MRI无法评估分类中定义的输卵管-卵巢活动度和输卵管通畅性[20]。根据Manganaro等[20]最近对60名患者的一项研究，评估了 #Enzian 分类对MRI的适用性和可重复性，结果显示，读者（放射科医生）之间关于输卵管-卵巢状况的一致性很差，是 #Enzian 分类中所有隔室中最差的。另一个局限性是MRI在腹膜子宫内膜异位症诊断中的敏感性较低[25]。关于应用于MRI的 #Enzian 分类的可重复性，腹膜植入物、附件病变和子宫腺肌症的读者间一致性极佳，DIE的一致性适中，强调DIE的正确评估与读者的专业知识有关[20]。

尽管存在上述局限性，但MRI可以对子宫内膜异位症这一复杂和多灶性疾病进行详细评估，在一次检查中涵盖大多数疾病部位，包括腹壁、输尿管、膀胱和肠道受累，甚至胸部（如果需要）。从这个角度来看，MRI 是一种非常适合 #Enzian 分类的成像方式，因为该分类系统几乎包含了所有疾病部位，这要归功于 F （…） 隔室。

根据作者的经验，将 #Enzian 分类应用于MRI报告时，还有一些额外的实际考虑因素。首先，由于形态可能表现为不对称（弥漫性或局灶性）韧带增厚（单侧或双侧）或韧带邻近的结节性病变，因此准确测量USL（肛提肌上韧带）的疾病受累可能具有挑战性[28]。其可能表现为不对称的（弥漫性或局灶性）韧带增厚（单侧或双侧），或表现为紧邻韧带的结节状病变[28]。在韧带增厚的情况下，测量结果的阅片者间一致性较低，而在存在结节状病变时测量则相对容易。然而，应用 #Enzian 分类并不需要精确测量。相反，疾病分类基于大致的大小标准，即小于 1 厘米（B1）、1 至 3 厘米（B2）或大于 3 厘米（B3），这使得报告工作变得更容易。放射科医生偶尔可能会遇到的另一个棘手问题是，在后部腔隙因致密粘连而闭塞或直肠外层最初出现浸润的情况下，难以区分 A 区和 C 区的病变情况。否则，在直肠壁全层浸润的病例中，磁共振成像（MRI）能够很好地区分这两个部分。

据作者所知，这是第一篇提出基于 #Enzian 分类的子宫内膜异位症 MRI SR 模板的出版物，该模板允许外科医生和放射科医生之间对疾病进行统一编码。这种组织是一种新奇事物，因为我们在文献中发现的 SR 遵循了盆腔前、中、后盆腔室的传统组织，一些 SR 添加了其他成分，例如附件室或其他子宫内膜异位症部位。

最后，在常规报告实践中采用 #Enzian 分类时存在一个学习曲线，这最初可能会增加报告时间。然而，作者发现，通过定期将 #Enzian 应用于外科医生和放射科医生之间的报告和对话，可以完善放射学解释。SR 的使用进一步简化了这一过程。

结论

除了输卵管卵巢疾病外，许多 #Enzian 分类直接适用于 MRI 报告。基于 #Enzian 分类的 MRI SR 允许放射科医生和外科医生/妇科医生之间使用共同的语言。将 #Enzian 分类整合到MRI报告本身中，可以简化放射科医生的报告工作，改善临床工作，使同一患者或不同患者的报告之间易于比较，促进研究。