这是第十六期经典经方学术研讨会暨荣成班临床实战讲座广州站——现场带教环节看诊的一个患者，我们先来看病历：
周某某（广州） 男 79岁
初诊：20250719 身高：167cm，体重65kg
主诉：2型糖尿病20年，双下肢麻木疼痛3个月。
现病史：20年前诊断为“2型糖尿病”，规律服药，不规则监测血糖，血糖控制欠佳。3个月前无明显诱因出现双下肢麻木、疼痛，夜间明显，左下肢为甚，双足趾可见局部青紫，无破溃，伴轻度行走跛行，就诊某大学附属第一医院查“下肢血管彩超：双侧胫前动脉、双侧足背动脉闭塞”，行“左下肢血管成形术+支架植入术”，术顺，术后上述症状好转，规律服药。但近2月症状反复，并伴有脚趾坏疽溃烂，故寻求经典经方诊治。
辅助检查：血常规：白细胞：12.79个10^9/L，血红蛋白测定99g/L。D二聚体：2.07mg/L，肌酐：269μmoL/L，尿酸：480μmoL/L，糖化血红蛋白A1c：6.5%。双下肢动脉彩超：双侧胫前动脉、足背动脉闭塞。
既往病史：高血压病、冠心病支架植入术后、自身免疫性胰腺炎、膀胱癌个人史。
既往西药应用史：硝苯地平控释片、美托洛尔缓释片、替格瑞洁林、瑞舒伐他汀、依折麦布、瑞格列奈、贝前列素钠。
刻下：
下肢疼痛、麻木，足趾紫绀，左第三足趾破溃坏疽、肤温高，活动受限轮椅抬入就诊现场。
口干口苦，饮温，咽中少量痰，不喜凉，饮凉无不适，纳差，食则欲呕，无反酸烧心，无胃胀，大便日2次，近两日大便质软烂，平时大便正常，排解顺畅，不粘腻，尿量少，尿频，夜尿5-6次，尿无灼热感；阴囊有潮湿；
头可，耳可，眼睛流泪，无干痒，食热流涕，眠差、易醒、醒后难入睡，情绪低落（因疼痛影响心情），乏力；
怕风冷，怕热，腰酸累，皮肤有瘙痒，无皮疹，食热汗；头部前胸易汗，潮热汗出，天气热有眠汗，汗后不冷；
右脉沉细，左脉缓滑，舌红嫩苔薄润，舌下脉络粗黑，下睑淡红边红水润，腹按微满，下肢水肿，按肿，足背微红，手微凉微潮，掌微红。趺阳脉搏动微弱。
【基础病机】
表束 表寒轻证 中风 伤营
太阴 伤血 里寒轻证 里虚 水饮
阳明 里热 里结 外热 外结
【约分】伤营+里寒虚淡饮+火证
【复合病机（六经）】太阳太阴阳明合病
【四证】火血同病
【处方】
①千金薏苡牡丹汤
生薏苡仁（打碎）48牡丹皮18生冬瓜子（打碎）48生桃仁（打碎）18
②千金益母苦酒汤
益母草48苦酒120ml
各15剂，2-2交替服用
【许师带教现场思路分析内容】
对于基础病机提炼，新同学对症状语言转化成病机语言还有点陌生，我给大家讲一下怎么转换的：表束这个好理解，四肢百骸的所急所苦；表寒指的是患者自觉或者医者他觉风冷的症候群，比如自觉恶寒恶风，手凉。该患者的表寒在他觉上是手微凉状态，手微凉属于表寒轻证。只要有津液外泄就属于中风层面，患者手微潮、食汗，他有津液外泄，所以他有中风层面。这就是把患者的症状不管是他的伴随症状还是他的所急所苦症状都用病机体系来转换了，所以在基础病机上统摄了所有的所急所苦。伤营：可见性的溃疡表示营血已经伤损了，睡眠障碍、情绪异常，肢体麻木都是伤营的状态。所以在表上他需要治疗伤营。治疗伤营遵守所讲的治法包括阳旦血痹法以桂枝类方为主的和辛寒血痹法。辛寒血痹法怎么去选择药？偏实火实热的入血的丹皮类的，偏于虚热的兼有津血虚胃气虚的比如桔梗类的。所以大家读伤寒论会读到桔梗汤后面亦治血痹就是这个意思。他虽然是能治疗咽喉痛，但他也能治疗血痹，就是治的辛寒血痹法。
太阴层面，肌肉伤损了当然是伤血了，血腐为脓了。再就是里寒轻证，患者不喜饮冷喜饮温，里寒轻。里虚：纳差、食谷欲呕。水饮既有下焦的淡饮，小便数，夜尿数，夜尿5-6次，又有表位上的废水下肢肿胀，所以他是一个既有淡饮又有溢饮、风水的层面。通过太阴层面病机，我们可以看出，这个患者他是有水饮存在的，但是因为口伤烂赤不可发汗，所以表上的废水不能用麻桂发汗了。再看患者已经出现了结热攻冲，路径非常长的一个肉腐、火盛肉腐的一个状态，那这个淡饮是否能渗利呢，因为渗利以后胃中水竭，津血输出更有问题了，所以我在水药选择上，上午讲的水药五个层面就非常有意义了。你要治水，但要避开淡渗法，避开发汗的方法治水。
再看阳明层面，患者口干口苦代表阳明有里热，里结：腹满，外热：患者局部性的红肿，包括掌微红，外结：局部性坏疽的状态是一种结。上午我们给大家讲的基础病机提炼，这种结应该印象深刻。
以上分析就是我们把患者症状语言事无巨细的全部转换成病机语言了。在基础病机层面代表了他现在所有的病理变化，他即能突显矛盾的所急所苦的一面，比如说他火热烂赤的状态，又有伴随的表证，水证，虚证，寒证的夹杂，所以经过这些我们要经过一个约分才能找出患者的第一层病机，再平衡消息之，这就是约分的意义，其实这个约分就是我们辨的一个过程，我们辨病机的过程，首先表的病机是后一层包含前一层的，所以当后一层病机出现的时候呢我们就不需要去描述和治疗前一层病机了，直接把伤营放在这边我治疗伤营就可以了，我如果再去散寒我就不对了，我再去治疗中风也不对，因为患者已经从中风深入到伤营层面了，营血已经伤损了，所以我就用伤营的方法来治疗。
在里的层面上是里寒虚淡饮，我知道这个患者他的确存在废水在里，所以会下焦小便数也会导致往上冲逆出现了目泪多，这是废水冲逆。但就像我们前述所讲，因为患者火逆发斑、火逆烂赤、口伤烂赤不可发汗，那么淋家不可发汗，衄家不可发汗，患者已经红肿烂赤了，你再去发汗，再去利小便，都不可以的，所以我们就避开了茯苓，避开了麻桂。那以结热攻冲腐肉为脓为所急所苦所以火逆路径是最长的，从里热到结到外热到外结他的路径是最长的最为所急所苦的，那我要在水药的五个层面中去选择什么药去治这个水？服饵水药，石散水药，淡渗法，渗泄法，攻逐法，既能去濡养润降津血，又能去清火又能去除水的，常见的是服饵水药和石散水药，那因为患者在解表层面上我们需要足够多的辛寒法，所以我就选了服饵水药的薏苡仁、冬瓜子，那就是千金薏苡牡丹汤。再加上患者需要清热除结，除血痹，那么津血掌红，睑红津血是热实的，所以我们选择偏实的丹皮入血而去解结。那第一个方子患者轻微的表寒怎么解？我们上午讲了因为血痹引起表寒我需要用血药去解表寒，所以桃仁在里面是血药是解表寒的要药，第一个方子全解病机。
那为什么还用第二个方子呢，因为我们第一个方子是偏于阳明层面的，那么患者里邪出表的路径以及太阴的寒水怎么去处理呢。我们这个表寒本来应该是麻桂去解的，这个卫气不能去温煦而产生的溃疡应该是黄芪去解的，但是用麻桂用黄芪阳明火逆不允许，这就是酒浆血痹法的妙处，苦酒这个药是一个不温燥的麻桂，不助火的黄芪，既可以去温表散寒除水，又可以去温胃、助胃气的升发，同时他可以去散痈脓，因为黄汗下面就是痈脓，所以他全解病机而且更重要的他不但不助火逆，他还可以除一部分实火实热和水热，和因为虚寒引起的各种的血痹邪风虚热，太阴病机是邪风虚热、水饮血痹、风水黄汗，黄汗法就能解风水，就能解前面的水饮血痹，就能解前面的虚热，就能解前面的邪风，所以这就是病机的妙处，每一个都是层面分明，法度森严的，而且他的罗列都是不可更易的。那为什么用益母草呢，益母草这个药首见于本经，是被后世所忽视的一个药物，后世往往拿他当一个妇科专药而使用，但是我们看本经怎么样记述益母草的呢，他叫“主瘾疹痒，可作浴汤”，我们读书要入细，主瘾疹痒，荨麻疹的风团就是瘾疹痒，这种风团在病理上是一种废水，表上的溢饮，病溢饮者当发其汗，益母草有发汗的作用，后面的一句话可作浴汤，在肌腠汤熨之所及也，在肠胃酒醪之所及也，他可作浴汤，以解表为主的，解表发水是他第一层的药势。然后再是他能入血，再是能清热除结，这才是益母草一个药势。益母草怎么去理解呢，一个寒性的麻黄，表上有废水我需要麻黄去发，麻黄太温燥怎么办，就可以用益母草，所以益母草类方，解决了临床中一大类的需要去解寒解水，但是需要避开火逆病机特点的疾病。所以对这一类在本来本经和汉晋时代这种药物的功效，和他药势的挖掘，会在临床中开出一大片疗效的突破，这就是挖掘经典还原经典的妙处。那么一个寒性的麻黄非常合适，因为患者已经火热发斑了，那么患者又有重度的水肿，用麻黄是不可以了，那寒性麻黄正好合适啊，再配合苦酒的话就会纠正他寒的性质，也变成辛苦温，辛苦温恰恰是麻黄的性味，这就是经方化合的妙处。
什么是经方气味化合？给大家讲一个条文，伤寒论34条，太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，喘促者，表未解也，葛根芩连汤主之。大家看这个条文，仲景仙师明确告诉我们太阳的表未解，但是葛根芩连汤中哪个药解表寒呢，没有任何一个药解太阳表寒，但是为什么用这个方子呢，因为葛根的辛加上炙甘草的温是不是辛温法，能解火逆人的太阳表寒，这就是气味化合的妙处，经方他永远是把气味看作第一位的，只有气味的化合才形成了药势的方向，所以，功效是气味统摄的第二层。如果我们看一个药先看功效的话，这是后世思维，在经方时代他先看气味的化合，气味本来能达到的方势和药势，所以经方的概念在《汉书艺文志》记述的非常清晰，“本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，辨五苦六辛，治水火之剂，反之于平，”这才是经方功效的底层逻辑，看气味化合的方向。益母苦酒汤这个方子经气味化合后可以解表寒解表水，但是不助火逆，而且可以去除结，用益母草去除结，所以两个方子是全解病机。
再就是为什么用第一个方子，再用第二个方子呢？因为第二个方子酒浆类药可以去濡养填充络脉的空虚，和我们攻伐了邪气以后空出来的位置。我们思考一个条文，这个条文让我们知道正邪观和津液观的重要性。外台茯苓饮的条文：心胸间有停痰宿水，此吐出水后，气满不能食，消痰气令能食。这个外台茯苓饮证是怎么引起的呢，本来是心胸间有实性的邪气，有废水、有停痰宿饮，邪在上焦用吐法是非常正确的，但医者忽视了我吐出水后，这个空出来的位置，如果不填充有益的精血，邪气再次占领，而产生了气满不能食的外台茯苓饮证，所以我们第二个方子酒浆药，填充络脉空虚，第一方辛开，发寒发水，清热除结，第二方在此基础上加酒浆药来填充津血，做到正邪观的平衡和津液观的平衡，所以这就是三观统六经、六经钤百病，永远是在三观层面上认知看待和前瞻性的去把握六经的方向所以才能达到一个五脏元真通畅、人即安和的作用。
【笔者感悟】
感谢师父对这个病案的详细的解析，淋漓尽致地展现了经典经方“辨治”的思路。初学经典经方时，我时常疑惑，为什么要罗列基础病机，约分后的复合病机每个病案似乎也是大同小异，这对我们临床究竟有什么指导意义呢？某一天突然醒悟：我们看诊一个患者，不是看他症状有多重，一定要把症状语言转化成病机语言，比如患者口干口苦，喜饮凉，目干，烧心等，患者似乎传达出很多“阳明”的症状，但是归纳基础病机，这些所有的症状背后就是一个里热的基础病机，那他究竟是不是阳明为主，我们要看阳明的路径怎么样，我们要看除了有里热里结，有没有外热外燥外结，就是有没有出现比如手温掌红、皮肤干燥、痤疮等，如果从里热到外热外结都有，说明阳明火热的路径是足够长的，那这个阳明的情况我们是不能忽视的。同样，一个痛经的患者得热缓解，但是如果病机上只有里寒，没有营出中焦的寒虚废水，太阴的路径很短，我们就不能想当然的认为这个患者需要温脏。我们是通过归纳了基础病机后，分析表、太阴、阳明三者的关系、层次和比例，从而得出六经病。在明确了复合病机（六经）后，我们知道了疾病的方向，然后我们就要去定位它的门牌号，就是水、火、气、血四证。六经和四证的组合形成了病势，包含了病位（表里）、病性（寒热）、病态（虚实），然后再去选择对应的方阵。
（荣成班到目前已经是第十六期，每一次的学术研讨会议虽然是不同的专病主题，但是都是在六经辨治的理论框架下，重新夯实和细化仲景先师的伤寒论体系。同时也为我们展现各类专病的六经辨治临床路径。而现场带教环节就是理论知识与临床实战相结合的方式，为大家提供直接客观的看诊过程及思维方式。 ）
【二诊(7月29日)】
刻下症状：
神清，精神疲倦，刷牙不出血，咽喉无不适，平时无咳嗽、咳痰，无口苦，左下肢疼痛，夜间明显，左足第3足趾破溃，黑痂皮形成，无渗液，行走跛行，胫前皮肤瘙痒，餐时清涕自出、喷嚏、干呕，不思饮食，偶有胸闷，无腹痛、腹胀，无肠鸣、腹泻，无头晕、头痛，无耳鸣，无眼干痒。双下肢乏力。平素怕风怕冷，双手及双足时冷时热，双眼流泪，口干、口渴，喜饮温水，饮水不多，轻度食汗，夜寐差，易醒，大便质软成形酸臭，1日/次，小便淡黄色，夜尿4-5次/晚。
脉弦紧，舌紫红舌质厚苔薄黄腻，左睑半红半白水润，右睑淡红边红水润，面部黑色痣疣，目下卧蚕，腹满微隆，下肢轻度水汽，血络浮露，手微凉，掌微红，坏疽转为干燥结痂。
【基础病机】
表束表寒中风伤营
太阴 伤血血少轻证 里虚水饮
阳明里热里结外热轻证 外结
约分：伤营+里虚淡饮+火证
【复合病机（六经）】太阳太阴阳明合病
【四证】火血同病
【处方】
①当归卫矛益母散
全当归12鬼箭羽12益母草12人中白3发酵清酒60ml
②倍量圣惠细辛散
辽细辛6生露蜂房6桑白皮（带黄皮）100
③千金益母苦酒汤
益母草48苦酒120ml
各8剂,4–4–4交替
【三诊（8月27）】
复诊反馈:患者精神状态明显好转，左下肢麻木疼痛较前明显好转，可入睡，少许跛行（已不需用轮椅及拐杖），左第三足趾破溃处形成黑痂皮，周边发白干燥，无渗液，皮肤痒。
刻下症状: 神清，精神状态好转，行走较前灵敏，刷牙不出血，咽喉无不适，平时无咳嗽、咳痰，口干、口苦，喜饮，饮水量一般，饮温水，食凉无不适。纳差，早饱，有干呕，腹可，无反酸烧心。眠时习惯盖肚。大便隔日一次，成形质软，臭秽酸腐味。尿频，夜尿4-5次，无小便灼热痛；时有头晕，头痛，以前额为主。耳可、目可。夜寐较前明显好转，现眠可，记忆力好；进食时喷嚏、流涕改善。左下肢麻木、疼痛减轻。怕风冷、怕热，自觉手足偏凉。活动出汗正常，食汗。胫前皮肤发痒。
脉弦硬，舌紫红质嫩苔薄润中裂痕，下睑淡红边红鲜水润，目下卧蚕，腹硬满，面部黑色痣疣，下肢血络浮露，手微凉，掌微红
【基础病机】
表束 表寒轻证 中风 伤营
太阴 伤血 里虚 水饮
阳明 里热 里结 外结
【约分】伤营+ 里虚淡饮+火证
【复合病机（六经）】太阳太阴阳明合病
【四证】水血同病
【处方】
①千金益母苦酒汤
益母草48苦酒120ml
②当归卫矛益母散
全当归12鬼箭羽12益母草12人中白3发酵清酒60ml
③赤小豆商陆散
赤小豆（发芽）150商陆12桑白皮（带黄皮）48
各8,444交替
【笔者分析】
二诊时师父先用了当归卫矛益母散这个方子，怎么去理解这个方子呢，它是一个类厥阴的方子，可以拿来治疗三经合病太阳太阴阳明合病。二诊时患者出现了进食清涕，目泪，目下卧蚕，手微凉。太阳的寒水的症状凸出了，同时在一诊清解了一部分阳明结热后，患者血少病机显露，我们需要去发太阳的表寒的同时也要填充津血。发太阳的表寒需要用辛温法，但是阳明路径仍然是很长，火逆肉腐，不适合桂枝发表，不适合生姜去发表，我们可以选用酒浆来配合发表，益母草是寒性的麻黄，酸辛苦寒的益母草配上辛甘温的清酒，气味化合后来解这种太阳的寒水。同时还有酸涩寒的鬼箭羽，入血痹的当归，能咸软咸降清热又能补虚固敛的人中白。综合起来，这个方子可以解决津血亏少、里热攻冲表里不解的层面。发了表上的风寒，津虚、血弱得以填充和濡养的同时也不会助实火实热。
方一当归卫矛益母散用益母草配合清酒虽然能发一些表上的风寒，但是它的药势是偏于阳明层面去养津血解结热的。因此方二师父用了倍量的圣惠细辛散，加大解表寒的作用，圣惠细辛散也是属于厥阴法，所以也能借来治疗三经合病，它辛温发散表寒废水时，能燮理寒热、虚实、水火的胶着的一些病机。本案患者血少、表寒、水饮都是有所急所苦，倍量的使用让各个方向的突破力量更全面。
方三再次回到千金益母苦酒汤解表行水、清热除结、温胃化饮全解病机。
我们看第三诊，患者的状态越来越好，已经没有血少的病机了，同时结热攻冲的病势已经较前减弱，但是尿频夜尿数、目下卧蚕、进食流涕、睑红鲜水润，水饮上冲上逆的病机凸显，从四饮的角度看这是一个支饮的法度了，四证已从初始的火血同病转变成水血同病了，这一诊，我们重点放在水饮的解除上。前两方继续用千金益母苦酒汤及当归卫矛益母散酸药燮理，清热散结、解表行水、填充津血的基础下，第三方用赤小豆商陆饮，这是厥阴法病传水病的方子，用水药的第四层面渗泄水药——商陆来攻逐除水，大量的赤小豆能养血利水，排脓止痛，同时也能宣散透表。
师父常说仲景先师开了三个班，一是初级班随证治之。二是中级班依法治之。三是高级班依病传治之。我们来分析一下患者的得病路径，患者从太阴邪风虚热、水饮血痹病传风水黄汗、再传痈脓，虚热转实，实火实热攻冲进而火盛热腐、耗伤津血导致津血进一步减少。得病路径心中了了后我们再依病传治之，故初诊时，虽然阳明火逆的路径是最长的，我们立足于阳明层面去清热除结，但是我们知道患者的病传路径，知道阳明实火实热得解后，太阴风水黄汗虚热实热夹杂的病传基础仍在，所以需要用苦酒这种太阴药去泄水泄火泄痈脓，也要注意去解表寒阻断邪气的来源，同时太阴病的病传基础是血弱气尽腠理开，在分消水火寒热，清解表里时我们也要固护津血的状态。所谓的冰冻三尺非一日之寒，复杂的疾病，往往如同一团乱麻，水火寒热虚实胶着表里互兼，我们抽丝剥茧，逐层消息，终将拨得云开见日明。