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在研究者提出以颈阔肌为基础手术后，颈阔肌始终在下脸及颈部除皱术中占据核心地位。已报道诸多利用颈阔肌的手术方式，包括外侧悬吊、剥离重铺、折叠缝合、束腰式折叠、肌切开、完全横断、部分肌切除、分隔术等。尽管已有40年手术经验，对其手术解剖的理解仍存在显著空白。诸如颈阔肌束及其于完全横断后仍复发的现象、颈阔肌与降下唇肌（DLI）的关系、颈阔肌及下唇的确切神经支配模式，以及术后下唇功能障碍（瘫痪与假性瘫痪）的原因，仍未被完全阐明。本研究旨在明确颈阔肌区域解剖，以改进颈部高级年轻化手术技术。

可行性研究于21具尸体进行（15具防腐，6具新鲜冷冻；男10，女11；平均年龄76岁）；正式研究于34具尸体进行。同一尸体两侧采用不同技术以更好记录筋膜层次。为建立颈阔肌及其相关附着的手术呈现，采用既往描述的分层锐性解剖技术，研究分层解剖，特别是颈阔肌。

颈阔肌为一薄而扁平的表情肌，跨越颈前部。起于锁骨下皮下组织（即浅筋膜），覆盖三角肌、斜方肌、胸大肌及锁骨区。其跨越胸锁乳突肌（SCM）及下颌下腺（SMG），走向下面部。于颈颏角（舌骨至乳突），颈阔肌纤维由颈部垂直方向转为下颌区及下面部更水平方向，此特征与直立行走直接相关。两侧颈阔肌纤维在中线交叉，变异较大。

颈阔肌可按其在面颈部的位置（图1A）或按其止于不同面部结构划分（图1B）。

颈阔肌下颌附着，构成下颌韧带主体。DLI实为该下颌附着对侧颈阔肌的延续（图2）。

颈阔肌具双重功能：面部颈阔肌收缩使覆盖皮肤下压；下颌下及颈部颈阔肌收缩使皮肤向前上移动，增加颈部直径。颈阔肌最上端距颧弓平均39mm（SD=11mm，范围28-59mm）。因本组织学研究尸体年龄72-89岁，无法观察颈阔肌随年龄下垂的假设。

面部分层系统中，颈阔肌（第3层）分隔浅筋膜皮下脂肪（第2层）与深筋膜深脂肪（第5层）。颈阔肌本身由肌外膜及肌束膜包裹，后者包绕单个指状肌纤维，有效将每个纤维分隔为独立滑动腔室（图3）。

浅筋膜通过垂直于皮肤且均匀分布于整个颈阔肌的浅层皮肤支持韧带（retinacula cutis superficiales）连接颈阔肌肌外膜与真皮。深筋膜通过更平行于皮肤且呈多层筋膜片层结构的深层支持韧带（retinacula profunda）连接颈阔肌肌外膜与深层结构（图4）。该深筋膜层提供的滑动已另文描述，以及所谓后粘连区及口周粘连区。口周粘连区中，口周肌（包括唇颈阔肌及DLI）直接止于真皮（图4）。后粘连区中，腮腺纤维囊附着于颈阔肌肌外膜，即体部为颈阔肌-耳廓筋膜、尾部为颈阔肌-耳廓韧带；及胸锁乳突肌筋膜，即“颈支持韧带”。研究者强调，松解此粘连对颈阔肌活动至关重要。

面部颈阔肌由下颌缘神经（MMN）及偶见颊支支配。多数情况下MMN不止一条（表1）。近端，神经为腮腺尾覆盖，后者为浅叶部分。

MMN最下支常为主支，经下颌角下方，由深筋膜深层逐渐向浅层过渡，偶于下颌下腺囊后部外侧交叉。MMN越过下颌骨缘时，位于深筋膜浅层，紧贴颈阔肌唇部，于面静脉及动脉浅面交叉，于下颌韧带后方2mm内通过，继续向颅侧走行，发出终支至颈阔肌、DLI、降口角肌（DAO）及颏肌（图5A、B、6）。其终支与颏神经交通，共同提供下唇单位感觉运动功能（图5C、6）。

高位颈阔肌时，下颊支发出终支至颈阔肌腮腺部（图5A）。终末颊支常位于最内侧颈阔肌纤维深面，后者于口角轴附近接近颊肌（图7）。

下颌下颈阔肌由MMN及第一CBFN共同支配。CBFN主干于胸锁乳突肌前方深筋膜深层出腮腺囊，平均较颈阔肌深5mm（SD=1.3mm，范围3-7mm），具体取决于个体BMI。第一CBFN于出腮腺囊后不久自颈神经主干发出（图5A）。最初位于深筋膜深层，终支逐渐向深筋膜浅层过渡，于下颌下腺囊外侧缘走行（图8）。其于下颌下腺囊前方浅面走行，始终位于颈阔肌下颌部下方（图5B、C、7、8）。这些终支于下颌下区颈阔肌下颌附着附近进入颈阔肌，可能参与DLI下颌韧带面部侧支配（图5B、C）。

颈部颈阔肌由CBFN支配。这些终支源自CBFN颈神经主干，后者沿胸锁乳突肌前缘深筋膜深层走行（图8）。这些分支与颈横神经（TCN）分支可靠吻合（图5A、8）。颈部后三角未识别支配颈阔肌的神经。

《格氏解剖学》描述颈阔肌“牵拉下唇外侧向下向后，扩大口角开口，如惊恐表情”，并“可自锁骨区上提皮肤，增加颈部直径”。这些观察后以单独电生理刺激证实，并指出刺激时下颌骨下压。既往研究提出了颈阔肌在微笑–尤其“全齿微笑”中的作用。尽管颈阔肌可能参与此活动，似乎其跨越整个颈部并非仅为此目的。

作为肉膜肌一部分，颈阔肌原功能曾被推测为通过显著伤口收缩促进伤口愈合，此功能或可解释全层颈阔肌横断后其连续性复发。此外，颈阔肌或具额外保护功能，通过于浅筋膜层面分散冲击力，保护颈部深层结构，类似凯夫拉纤维分散子弹冲击。本研究首次提供成人颈阔肌与DLI连续性的显微证据。

一般原则：面部颈阔肌由MMN支配，颈部颈阔肌由CBFN支配。下颌下外侧颈阔肌及DLI为分水岭区，接受两者共同支配。

颊支：虽有MMN与颊支吻合及颊支支配DAO的报道，本研究首次报道颊支支配颈阔肌上部。于咬肌前方颊区深面解剖时，可能发生潜在损伤。

下颌缘神经（MMN）：传统认为颈阔肌仅由CBFN支配。随时间推移，MMN参与颈阔肌支配逐渐被认识。近期描述面部颈阔肌在所有病例中均接受MMN分支，本研究确认此发现。深面解剖下唇颈阔肌外侧，或颈部外侧解剖，或下颌下解剖时，可能损伤MMN。另一下颌下腺后上极游离时使用电凝，可能损伤走行于深颈筋膜、腺体囊外的最低MMN分支。

深颈筋膜为厚纤维脂肪层，CBFN主干于其内深层走行，广泛颈阔肌下剥离亦不损伤CBFN主干。本研究首次描述CBFN各分支深度，及第一CBFN可靠穿入颈阔肌位置近颏部，位于下颌韧带下方。于颈阔肌下颌部深面深面解剖时，或颈部外侧或下颌下解剖，可能损伤CBFN。另一下颌下腺前极游离及电凝，可能损伤走行于深颈筋膜、腺体囊外的第一CBFN。深颈筋膜包绕层于下颌下区因脂肪增多，常称颈阔肌下脂肪。此脂肪常减少，剥离过于外侧时可能损伤CBFN。

TCN与CBFN及少数MMN分支吻合已充分证实，本研究予以确认。TCN及副神经在颈阔肌运动支配中的作用尚不清楚。啮齿类动物颈阔肌由与副神经外根神经元同髓质水平的颈神经元共同支配。人类临床病例亦提供此潜在共同支配证据：颈部缺血及病毒性脊髓病致同侧颈阔肌轻瘫、脊髓根刺激致颈阔肌肌阵挛、完全性面瘫后颈阔肌肌张力障碍、及主要面神经颈神经干切断并转位后颈阔肌功能保留。探索颈阔肌手术去神经支配时，应考虑此潜在共同支配。

 “下颌缘支假性瘫痪”最初描述为唇下压丧失而唇外翻保留，并区分MMN与CBFN损伤。尽管此描述广泛运用，其临床表现尚未完全阐明。假性瘫痪医学定义为非实际瘫痪因素（如疼痛）致身体某部不能活动。基于当前发现，研究者提出八种不同途径导致医源性降下唇肌功能障碍（表2）。

此临床情况发生于DLI去神经而颏肌仍活动时。当前理解DLI由第一CBFN共同支配：（1）颈阔肌与DLI为同一肌肉单位；（2）第一CBFN终止于颈阔肌及DLI下颌起点（下颌韧带）。第一CBFN损伤解释了颏肌功能存在时孤立DLI/颈阔肌神经失用。因假性瘫痪为降下唇肌无力的不准确描述，更通用的“降下唇肌功能障碍”似更恰当。无论损伤部位如何，降下唇肌无力恢复均于12周内，由完整MMN代偿支配。

以颈阔肌及皮肤外侧悬吊而未广泛松解区域治疗颈部前方皮肤松弛，复发率较高。本显微研究证实颈阔肌至覆盖皮肤的浅层支持筋膜附着及至深层肌肉的深层筋膜附着。如近期报道，未松解组织提升后韧带滑动平面结构改变，无法支持重力张力，限制组织移动（图9）。

颈部老化与其高度特化的人类解剖有关，头部与颈部呈直角，致颈阔肌跨越一凹陷区域。尽管四肢关节存在滑轮结构，颈部颈颏角水平则无。因此，颈阔肌反复收缩，无论主动或静息张力，随深筋膜随时间拉长，肌肉向前牵拉，逐渐掩盖年轻特征。本研究未能证实颈阔肌随年龄下垂的假设，此推测仍未证实。已知颈阔肌活动加重颈部细水平皱纹。因颈阔肌为宽而扁平的肌，紧密附着于其薄皮肤。类似额肌，皮肤表面皱纹垂直于下方肌纤维方向形成。

随年龄增长，面神经轴突负荷减少，强力收缩时颈阔肌神经活动亦减少，均提示肌张力降低。然其他表情肌（如额肌、DAO）年龄相关性肌张力增加的证据提示相反。颈阔肌无意识静息张力从未研究，然已知发生迟缓性面瘫患者，患侧既往颈阔肌束消失。此证实一定非自主颈阔肌静息张力的存在及其在颈阔肌束形成中的作用。

真性静态颈阔肌束（与动态束相对）为颈阔肌静息张力及周围筋膜随年龄松弛所致，导致颈阔肌局部不稳定区域高阶屈曲（物理学原理，描述收缩薄片自由漂浮时卷起，限制介质中形成波浪或束）（图10）。此常发生于颈阔肌前、后缘及/或下颌韧带外侧，后者为颈阔肌与下唇连续第一部分（见唇颈阔肌，图1B）。

完全颈阔肌横断与复发颈阔肌束显著发生率相关，看似矛盾。除不完全横断及肌再生外，即使成功完全横断(包括颈阔肌前后筋膜)，当颈阔肌两部分同时收缩时，复发颈阔肌束仍出现。

此现象突显颈阔肌与传统肌功能理解的差异。颈阔肌完全横断后功能不受抑制，因与骨骼肌不同，颈阔肌并非仅悬于其起止点之间。此外，颈阔肌通过无数支持纤维与浅深筋膜相连（图11A）。此系统于水平横断后仍功能存在，因肌仍可收缩，张力经深颈筋膜及皮肤传递（图11B）。此解释即使成功横断、颈阔肌断端明显分离，仍复发颈阔肌束。除手术切除外，多数操作仅削弱颈阔肌，而非完全抑制其功能。

替代选择包括：  

· 横断后加宽颈阔肌两缘间隙（如深部剥离或深筋膜切开术（图11C）、广泛皮肤皮下剥离（图11D），或颈阔肌条带切除）  

· 改变颈阔肌纤维方向（如Z成形术）  

· 颈阔肌去神经（如选择性神经切除/神经切断）  

· 降低颈阔肌募集能力（如深筋膜紧缩、褥式缝合）

近期报道显示，面瘫患者患侧无颈阔肌束形成，且手术去神经在颈阔肌运动障碍治疗中显示疗效。额颞支手术去神经近期已有描述，此原则或适用于CBFN。Bravo提出，于舌骨水平以下两侧胸锁乳突肌间全层深颈筋膜切开，切断所有至颈部颈阔肌的低位CBFN，同时保留至上颌下颈阔肌及DLI的高位CBFN。此型CBFN去神经初步经验提示其在颈阔肌束及细皱纹治疗中的潜在作用（图12）。

然需考虑数项重要因素。第一CBFN应保留，考虑其近颏部终点及与下唇DLI的潜在功能。此外，需维持颅侧颈阔肌足够张力，避免下颌下腺突出，后者见于面瘫后选择性神经切除患者。术中神经刺激可能无益，因既往报道刺激TCN分支时仍见下唇抽动。且再神经支配为复杂问题，简单CBFN横断后可能发生神经再生，无法永久去神经。因此，尽管其在颈部年轻化中具潜在作用，常规尾侧颈阔肌去神经尚需进一步研究后方可推荐。

声明：本文仅作为学术分享，诊疗请以正规医疗机构的专业医务人员意见为准。