前言
在呼吸与危重症医学科病房，有肺炎、肺肿瘤、慢阻肺等各种呼吸系统疾病，也有发热待查等疾病。
本案患者，就是一位发热伴皮疹的老太。
诊疗经过
入院时
女，79岁，身高150cm，体重54kg，2025年4月25日入院。
主诉：发热、全身散在皮疹伴瘙痒5天
现病史：患者5天前在竹林里拔笋后出现全身散在皮疹，伴瘙痒，自觉发热，未测体温，感咽干，无咽痛流涕，无畏寒寒战，无呕吐腹泻，起病后未诊治。3天前开始咳嗽咳痰，痰黄，偶感胸闷气急，且皮疹逐渐增多，瘙痒明显。今上午到当地卫生院就诊，查血常规示白细胞3.30*10^9/L，中性粒细胞比率53%，血小板105*10^9/L，CRP 37.66mg/L；胸部CT平扫示支气管炎。由家属送至本院急诊，拟“发热待查”收入本科。
既往史：有“2型糖尿病”史10年余，长期口服“二甲双胍片0.5g 2次/日、格列齐特缓释片30mg 2次/日降糖治疗，自诉血糖控制可。
查体：T 37.0℃，神清，精神一般，颜面部、胸腹部及四肢均可见散在红色皮疹，高出皮面，压之可褪色，局部皮肤有抓痕，无渗血渗液。舌红偏干苔少，腹软，无压痛。
初步诊断：发热待查、血小板减少、2型糖尿病。
入院后完善相关检查，报告新型布尼亚病毒核酸检测、登革热病毒抗原、抗核抗体均阴性。
予以抗感染、抗过敏，静脉激素（甲泼尼龙针40mg 1/日）及输液等治疗。
住院期间监测耳温36.5℃-37.1℃之间。
会诊查房
2025年4月29日
患者胸腹部、四肢皮疹融合成片，颜色发红，高出皮面，触诊肤温高、见抓痕，皮肤偏干，无明显脱屑。双下肢大小腿近膝部上下见紫癜，压之不褪色。主诉瘙痒难忍，夜间辗转难眠，口干明显。
停用激素，仅留普通输液。
处方：防己地黄汤去桂枝加荆芥丹皮玄参 3剂
予以当天急煎，每日一贴，3剂服完后，皮疹未见新发，颜色较前转淡，诉仍有瘙痒。
2025年5月2日
效不更方，加味紫草蝉蜕，续用3帖。
苦参白鲜皮地肤子煎药外洗
皮疹逐渐减少，瘙痒明显缓解，夜寐明显改善。
2025年5月4日
患者皮疹瘙痒不显，口干缓解，胃纳增，无乏力，无发热。
复查血小板209*10^9/L。
病人要求出院，带药回家门诊随诊。
临证思路
患者入院后予抗感染、抗过敏及静脉激素等积极治疗，但患者的皮疹不减反积极进展融合成片，瘙痒日增昼夜难眠，药物治疗陷入困顿。
4.29会诊查房提出指导意见，患者本来就有糖尿病，使用激素后皮疹瘙痒未见好转，血糖却难以控制。予以停用激素，强调发挥中医药优势，运用防己地黄汤加减，病情改善明显。
防己地黄汤出自《金匮要略》，原文“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”。原方地黄二斤，防己、防风、桂枝等四味分量极轻，全方重点在生地黄。清代名医徐灵胎说：“此方他药轻，而地黄独重，乃治血中之风也。”
此方本是经典的神志病方，用于阴血亏虚，心神失养，虚火干扰以致病发如狂。运用黄煌教授的方-病-人体系，只要方证、药证、量证准确，同一经方方剂使用范围将大大扩大，这也是中医学“异病同治”的体现。
本案患者老年女性，皮肤干燥，皮损无渗出，口干心烦，辨证阴虚血热，因此选方防己地黄汤以滋阴凉血、祛风止痒。
用药去桂枝，是因患者下肢皮损压之不褪色为紫癜，桂枝性温助热有伤阴动血之虑。荆芥“功本治风，又兼治血”，是皮肤科常用药，有抗血管炎作用。现代药理研究证明荆芥与防风配伍，是1+1＞2的“相须”配伍，合用煎剂共同提取的挥发油有抗炎、抗变态反应作用。丹皮清热凉血、疏肝散瘀。玄参滋阴凉血，与生地黄（玄参科植物地黄的块根）是近亲，常常合用，如吴鞠通《温病条辨》创方治燥剂增液汤，就是由玄参、生地、麦冬组成。
用方3贴后，患者皮损瘙痒有改善，但疗效不够“惊艳”。思索有疗效是方证对应，疗效不够满意应是本方用药关键，生地黄剂量不够重用。故续用时增加生地黄剂量。黄老师云，地黄药证的特点是“干枯”，乃阴虚血热、肌肤失养之象，有是证故用是药。加味用药紫草、蝉蜕凉血解毒透疹；苦参、白鲜皮、地肤子煎药外洗增强祛风止痒作用。
选方时，需注重与当归饮子、黄连阿胶汤等的鉴别。
当归饮子偏于血虚风燥，皮疹多干燥脱屑，本案热象更著，皮肤无脱屑，故重用生地以养阴凉血。
防己地黄汤与黄连阿胶汤都可用于治疗阴虚内热的症状；防己地黄汤更侧重治疗由于风邪引起，邪热入心入血证；黄连阿胶汤方则更注重于治疗真阴耗竭和内热引起，多适合慢性的阴虚内热。
启示感悟
本案防己地黄汤，经典用于神志疾病的治疗，但通过精准把握“阴虚血热”的病机本质，打破思维固化，灵活施治用于皮肤病，且通过剂量调整，内服外治结合，仅仅六天纯中药治疗，取得了令人满意的临床疗效，患者和家属感激不已，既治好了发热皮疹瘙痒，又避免了激素的副作用。
中医中药，为临床诊疗提供了更多元的选择；中西医协同互补，为患者健康构筑起更踏实的“医靠”。
提 供 | Dr.Qian
整 理 | 邢科珺
编 辑 | 王微