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X线排粪造影（X-ray defecography，XRD）是临床中诊断功能性肛门直肠疾病最常用的影像学技术，被认为是诊断后盆腔疾病的金标准，在生理坐姿下进行排便过程中的功能评估，并能识别直肠和肛管的所有解剖结构和功能异常，具有较高的临床诊断价值。

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发展史

20世纪60年代，Phillips和Broden将XRD用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。20世纪70年代后期XRD作为“功能性出口梗阻”的诊断方法逐步应用于临床。1985年，第二军医大学附属长海医院卢任华等人率先在国内开展XRD临床应用研究，开始将XRD应用于临床，并依据所采集到的数据制定了盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction，PFD）的诊断标准，目前国内多数医疗机构仍沿用该标准。1990年为解决国内外传统排粪造影桶对透光影响大，不能准确调节等问题，卢任华等研制出DS-1型排粪造影装置和测量尺，并连同教学影像向全国推广使用。

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优势与局限

XRD通过“透视+多次摄像”的方式，可以动态观察排粪的全过程，全面获取肛管直肠部位的功能及结构的异常信息，在排便功能障碍性疾病的评估上有较高的临床应用价值。同时，该技术是通过肛门向直肠注入造影剂，安全无痛苦。

但XRD有电离辐射，需要特定的辅助设施（如特制的便器），软组织显像差，在有生育要求的女性患者中应用受限，仅能了解肛门直肠的形态及功能，不能直接观察盆底其他腔室及肛周肌群、直肠肛管周围脏器的情况。研究表明，XRD对无症状者的病情可能会进行过度诊断，并且观察者之间存在显著的差异。

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检查适应症及禁忌症

适应症：经临床病史和体格检查，拟诊后盆腔功能障碍性疾病，如：①便秘，尤其考虑出口梗阻型便秘②可疑小肠疝或直肠前突③直肠内套叠和直肠脱垂④盆底痉挛综合征⑤会阴下降综合征，以及肛门直肠术前术后评估。

禁忌症：1.小儿结肠炎性疾病。2.急性结肠炎或憩室炎、近期行息肉切除术、结肠穿孔、肛门直肠出血、肛门直肠及肛周感染性疾病患者。3.女性孕期及生理期。4.既往有对比剂过敏者。

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检查前准备

1.肠道准备：患者检查前日下午15、16点用9-15g番泻叶泡服代茶以清除积粪。检查当天清晨需禁食。无需口服对比剂。

2.膀胱适度充盈：在检查前2h排空膀胱，之后憋尿使膀胱适度充盈（＜50mL）。

3.对比剂使用：检查前灌注适量对比剂以充盈直肠，常规使用300-400 mL70%硫酸钡混悬液，临床上灌注至患者有轻微便意即可终止。

4.检查前训练：XRD的结果高度依赖于患者的配合，检查前应与患者充分交流，告知检查方法和流程。需在检查前进行充分训练，包括静坐、提肛（用力向上收缩肛门）、强忍（向下做排便动作，但是肛门紧闭，不要排出灌入的钡剂）、力排（用力向下排出灌入的钡剂）等动作。

5.操作步骤：患者处左侧卧位，于透视辅助下经肛门将硫酸钡混悬液灌入肛管和直肠。然后取坐位于坐便器上，调整高度使双股骨重叠显示耻骨联合。检查中观察XRD全过程，同时分别摄取静息相、强忍相、提肛相、力排相、排粪终末黏膜相及正位相。

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测量指标定义

1.耻尾线（Pubococcygeal Line，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置。

2.肛直角（Anorectal Angle，ARA）：肛管轴线与近似直肠轴线（平行于直肠壶腹部远端后壁的线）的夹角，反映耻骨直肠肌的运动情况。静息态时ARA正常范围101.9°±16.4°（62°～ 155°）；力排时ARA正常范围120.2°±16.7°（70°～ 173°）；力排与静息差：18.3°±16.5°（-19°～ 66°）；正常人肛直角力排时较静息时增大，提肛时最小。

3.肛上距（Distance between the Anorectal Junction and the Pubococcygeal line，DUAC）：肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静息时位于耻尾线下1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值。正常男性：静息时：11.7±9.1mm，力排时：23±13.6mm；正常女性：静息时：15.0±10.02mm，力排时：32.8±13.3mm；正常人肛上距力排时较静息时明显增大，而且女性明显比男性大。国内以肛上距≤30mm为正常，经产妇≤35mm为正常，超过此值应考虑会阴下降。

4.乙耻距（Distance between the Sigmoid colon and the Pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。同肛上距一样上为负下为正。正常力排时应为负值，否则即为内脏下垂。

5.肛管长度（Length of the Anal Canal，ACL）：肛管上部中点至肛门的距离。正常力排时平均值为37.03±6mm；男性：37.67±5.47mm；女性：34.33±4.19mm。

6.骶直间距（Distance between the Sacrum and the Rectum，DSR）:为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离，测量S2-S4、骶尾关节、尾骨尖等5个位置。＜10mm为正常，＞20mm为异常；影响骶直间距的因素较多，判断时应结合临床，若骶直间距均匀性增宽，可能无重要意义。

7.骶骨与骶尾曲率：分别作第1骶椎至第5骶椎间和第1骶椎至尾骨尖间的连线，然后分别在骶骨曲度距各线最高处作一垂线，其各自长度即为其曲率。正常骶骨曲率为18mm，骶尾曲率为34mm左右。

Figure1.盆腔常用参考线示意图

1.肛管轴线；2.直肠轴线；3.近似直肠轴线；4.耻尾线；5.肛上距；6.乙耻距；7.骶直间距

图源：中华医学会核医学分会技术与继续教育学组

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相关诊断标准

1.会阴下降（Perineum Descending，PD）：排便过程中肛直肠及盆底的过度下移，力排时肛上距≥31mm（经产妇≥36mm）即可诊断。多数伴有其他异常，如直肠前突、黏膜脱垂、内套叠等，故有会阴下降综合征（Descending Perineum Syndrome，DPS）之称。

Figure2.会阴下降

2.直肠前壁黏膜脱垂（Anterior Mucosal Prolapse，AMP）：指增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部前方。造影时见该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘则光滑连续。

Figure3.直肠前壁黏膜脱垂

3.直肠内套叠（Internal Rectal Intussusception，IRI）：包括①直肠内黏膜套叠：增粗而松弛的直肠黏膜脱垂，在直肠内形成约3mm的环形套叠；②直肠内全层黏膜套叠：脱垂的直肠黏膜形成的环形套叠厚度>5mm。按套叠的部位分为：近段套叠、远段套叠、直肠套入肛管等3种。

Figure4.直肠黏膜内套叠

4.直肠外脱垂（External Rectal Prolapse，ERP）：亦称直肠脱垂或完全性直肠脱垂，即直肠脱垂于肛门外，形成大小不等、长短不一和形状不同的肛门外脱垂物块影。

Figure5.直肠外脱垂

5.直肠前突（Rectocele，RC）：指直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方，前突深度的测量为膨出最远端距直肠肠壁距离。国内诊断标准：深度≥6mm即可诊断：6～15mm为轻度；16～30mm为中度；>31mm为重度。

Figure6.直肠前突

6.盆底痉挛综合征（Spastic Pelvic Floor Syndrome,SPFS）：指力排时盆底肌肉反常痉挛收缩而不松弛。表现为力排时ARA不变化或变小，肛管开放差，钡剂排出缓慢，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI）。如合并RC时则出现“鹅征”，即将力排片竖摆显示：RC为鹅头，肛管为鹅嘴，变细的直肠远段为鹅颈，直肠近段和乙状结肠为鹅身，称为“鹅征”。

Figure7.盆底痉挛（ARA：肛直角）

7.耻骨直肠肌肥厚症（Puborectalis Muscle Hypertrophy，PRMH）：表现为ARA变小，肛管变长，钡剂不排或少排，且出现耻骨直肠肌“搁架征”。搁架征指静坐、提肛和力排时耻骨直肠肌部均平直不变或少变，呈搁板状。

Figure8.耻骨直肠肌肥厚症

8.内脏下垂（Splanchnoptosis，SP）：盆腔脏器如小肠、乙状结肠、子宫等的下缘下垂至耻尾线以下者。见于力排时，乙耻距、小耻距均为正值。

9.盆底疝（Pelvic Floor Hernia，PFH）：力排时小肠或乙状结肠疝入直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹内即为小肠疝（Enterocele，EC）或乙状结肠疝（Sigmoidocele，SC），疝内容物可伴有附件和大网膜。

10.骶直分离（Sacrum Rectal Separate,S-RS）：力排时第三骶椎水平处骶直间距>20mm，且直肠近段向下移位，并折屈成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可有左右折屈而影响排便。

XRD对后盆腔疾病的检出率较高、临床普及度较广，尤其对于排便障碍性疾病患者是首选检查。由于无法获取肌肉、周围脏器、软组织情况，具有一定的辐射量，且临床实际中存在年老患者耐受性较差、图像分辨率低等问题，仍有部分患者漏诊。因此，在PFD的诊断中往往需要将XRD与其他检查综合评估，再制定诊疗方案。随着超声和核磁共振技术的不断发展，经会阴超声（transperineal ultrasound，TPUS）和MRI排粪造影（magnetic resonance defecography，MRD）被越来越多的应用于PFD的诊断。因此，以XRD为金标准评估TPUS和MRD对PFD的诊断价值具有重要的现实意义。我院近期开展了此项研究，具体研究结果可回顾前篇相关内容，在此不做具体阐述。