微精选

生殖内分泌疾病，包括不孕症、多囊卵巢综合征 （PCOS） 和子宫内膜异位症，会严重影响女性的生殖健康和整体福祉。本综述探讨了这些常见疾病的诊断和管理策略。不孕症影响着全球数百万人，通常与排卵功能障碍、PCOS 和子宫内膜异位症有关。PCOS 的特征是高雄激素血症、月经不调和胰岛素抵抗，导致无排卵和不孕。鹿特丹标准广泛用于 PCOS 诊断，管理包括改变生活方式、药物治疗（如排卵诱导剂）以及在某些情况下的手术干预。子宫内膜异位症是由子宫外存在子宫内膜样组织引起的，通过炎症、粘连和卵巢功能受损导致慢性疼痛和不孕症。腹腔镜检查仍然是诊断子宫内膜异位症的金标准，治疗的重点是缓解疼痛、保持生育能力和减少复发。在子宫内膜异位症相关不孕症的情况下，通常建议使用体外受精 （IVF） 等辅助生殖技术 （ART）。此外，饮食和生活方式的改变在管理这些疾病中的作用也越来越得到认可。本综述强调了生殖内分泌疾病的复杂性，并强调了个体化治疗计划的必要性，结合药物、手术和生活方式方法，以改善受影响女性的生育结果并提高生活质量。该评价还强调了早期诊断和治疗干预进展的重要性，以确保在不孕症、PCOS 和子宫内膜异位症的管理中获得最佳的患者护理。

引言和背景

生殖内分泌疾病包括多种情况，包括不孕症、多囊卵巢综合征 （PCOS） 和子宫内膜异位症。这些疾病除了对身体健康产生重大影响外，还会对心理、社会和经济产生重大影响，包括焦虑、悲伤、抑郁和人际关系冲突[1]。由于对患者的生殖健康和整体福祉有重大影响，医疗保健从业者必须对上述疾病的诊断和管理有全面的了解。

不孕症是一个严重的全球健康问题，影响着全球约 50 至 7000 万对夫妇 [2]。根据世界卫生组织的说法，不孕症是指在未使用任何避孕措施的情况下，即使定期12 个月或更长时间仍无法怀孕 [3]。在女性中，不孕症最常见的原因是卵巢功能障碍伴无排卵、PCOS、子宫内膜异位症、与输卵管或子宫相关的病理、肌瘤和粘连。特别是，导致稀发排卵/无排卵的 PCOS 和子宫内膜异位症等内分泌疾病在女性不孕症中起着重要作用。诊断女性不孕症所必需的检查或作包括窦卵泡计数、激素测定、子宫输卵管造影、诊断性宫腔镜检查和诊断性腹腔镜检查，这些都是确定潜在病因和规划适当治疗所必需的[2]。

PCOS 是女性最常见的生殖内分泌疾病之一 [4,5]。大约 8%-13% 的育龄女性患有 PCOS [6]。PCOS 的主要表现是高雄激素血症和排卵功能障碍。其他症状包括多毛症、痤疮和月经不调。PCOS 是一种多因素综合征，其发展还受到遗传和环境因素的影响，包括久坐不动的生活方式、肥胖以及食用高碳水化合物和高脂肪的食物 [7]。PCOS 会导致代谢异常，例如胰岛素抵抗、患 2 型糖尿病和其他心血管疾病的风险增加 [4]。由于卵泡异常增殖，PCOS 会导致无排卵和卵母细胞质量低下，最终导致不孕 [7]。Rotterdam 标准为 PCOS 的诊断提供了基础，包括 PCOS 的排卵功能障碍（如少排卵/无排卵）、高雄激素血症的临床和/或生化特征以及超声显示多囊卵巢形态 [5]。PCOS 的管理包括改变生活方式，例如改变饮食和进行体育锻炼以减轻体重，以及药物治疗，例如复方口服避孕药，以降低雄激素水平并使月经周期正常化。有时进行外科手术以改善卵巢功能和生育结局 [8]。对于患有 PCOS 的肥胖女性，减肥手术可能是实现生育能力和增加怀孕可能性的有用方法 [9]。

子宫内膜异位症是一种炎症和慢性疾病，其中类似于子宫内膜的组织存在于子宫腔外。子宫内膜异位症影响了近 10% 的育龄期女性 [10]。各种临床和分子证据提出了关于子宫内膜异位症发病机制的各种理论：这些理论包括月经逆行、免疫功能障碍、良性转移、体腔内膜化生、激素失衡以及干细胞和表观遗传调控改变的理论 [11]。它是女性慢性盆腔疼痛的最普遍原因，与无子宫内膜异位症的女性相比，不孕症的发生率显著更高[10,11]。子宫内膜异位症引起的不孕症主要由炎症、盆腔结构改变、粘连、卵巢功能受损和子宫内膜容受性降低引起。由于可通过手术结果确诊，因此基于 IDEA 共识的经阴道超声检查有助于无创诊断和分期疾病 [12]。子宫内膜异位症的药物治疗目标包括疼痛管理、提高生存质量、保持生育能力和预防疾病复发[11,13]。因此，体外受精 （IVF） 可以证明对患有中度至重度以及复发性子宫内膜异位症的女性有帮助 [11]。

（17）深部子宫内膜异位症的经阴道超声检查：图解说明及（IDEA）小组共识意见宫旁组织的超声评估

并不仅仅单纯子宫内膜异位症或多囊卵巢综合征影响受孕和妊娠。王若光老师指出，临床最为严重的不孕和胎停流产因素是子宫内膜异位症合并多囊卵巢综合征或糖代谢异常。请参前期文章和王若光老师课程。

二十年回归（9）：子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征与甲状腺：综述

表型对立与分子病理生理关联：子宫内膜异位症合并多囊卵巢综合征（EMS合并代谢性生殖病理及排卵障碍，或误诊PCOS）

目前，不存在针对生殖内分泌疾病的单一、有效的诊断方法或治疗计划。本叙述性文献综述旨在全面概述当前不孕症、PCOS 和子宫内膜异位症的诊断程序和管理策略。本综述试图强调目前正在探索的潜在治疗途径，以改善患有生殖内分泌疾病的女性的患者护理和生育结果。

病理生理综述

不孕症是由各种生理和病理因素引起的复杂疾病。病理生理学经常涉及内分泌、炎症和解剖变量之间的相互作用。一些常见原因包括排卵障碍、输卵管充血或阻塞以及子宫内膜异位症 [14]。多囊卵巢疾病 （PCOS） 是一种改变激素水平并导致排卵或无排卵异常的疾病，也会改变受孕所需的激素周期并导致生育问题 [15]。包括刺激的疾病，如盆腔炎 （PID），也可能导致生育问题。PID通常是由于缺乏对性接触感染（如沙眼衣原体）的治疗所致，并导致输卵管损伤[14,16,17]。这种损伤可能导致输卵管最终堵塞，并阻止精子细胞通过输卵管到达卵子或阻止受精卵进入子宫，从而导致异位妊娠和不孕症的机会增加 [14]。此外，子宫内膜异位症可引起不孕症，子宫内膜的组织位于子宫外，在某些情况下生长在卵巢、输卵管内或盆腔内的其他结构上[6,18]。当激素在月经周期中发生改变时，这种组织的发育类似于子宫内膜，可能会发炎和痛苦，并可能导致组织形成疤痕或粘连在一起 [19]。因此，盆腔结构可能变得不规则，这可能会影响排卵和受精的活动，并共同影响胎儿嵌入子宫内膜的机会[14,19]。激素平衡的变化，包括来自甲状腺和垂体器官的激素，会影响生殖和预期排卵周期所需的必需激素的水平，例如促卵泡激素 （FSH） 和黄体生成素 （LH）。如果这些激素的水平变得异常，这可能导致月经周期零星、排卵紊乱，并最终导致不孕[19,20]。

PCOS 的病理生理学很复杂，受许多变量控制，其中包括遗传和荷尔蒙成分，以及一个人周围环境中的因素，所有这些因素作为一个综合因素发挥作用，共同影响女性的健康。该综合征是由雄激素异常增加、排卵活性有缺陷和卵巢具有多个囊性结构引起的。PCOS 主要由大量的雄激素驱动，这种激素失衡对疾病的表达有很大影响。当卵巢产生的激素数量异常增加时，卵泡生长受到干扰，这会阻止排卵卵泡的进展并驱动许多无排卵周期。这种情况通常会因胰岛素抵抗而加剧，并且在超过一半的 PCOS 女性中可见。胰岛素水平升高也会导致卵巢产生雄激素的增加，但会导致性类固醇结合球蛋白的分泌减少和未结合雄激素的增加[21,22]。PCOS 的发病机制还包括自由基引起的炎症和损伤，这些自由基会增加疾病过程。随着时间的推移，炎症也会影响胰岛素抵抗和雄激素产生的增加，导致维持 PCOS 表现的持续循环 [15]。

图 1 说明了导致 PCOS 的因素之间的复杂相互作用。

图 1.多囊卵巢综合征 （PCOS） 的病理生理学。

虽然关于这种疾病的主要原因没有达成共识，但已经提出了一些想法。最突出的理论是逆行月经，根据该理论，脱落的子宫内膜部分可能通过输卵管逆行移出子宫，植入周围组织和腹膜表面，最终侵入盆腔结构 [6,18]。子宫内膜异位病变发展的另一个众所周知的解释是苗勒管残余理论，该理论表明子宫内膜异位症可能见于月经初潮前的胎儿和儿童，并且可能是由于胎儿器官形成时苗勒管组织的异常分裂和沉积引起的。还有人认为，与子宫起源相同的组织，如卵巢和结肠的某些部分，可能会转变为子宫内膜组织并导致子宫内膜异位症。另一种观点表明，起源于骨髓的血细胞和干细胞可以在子宫外区域发育成子宫内膜组织，包括腹膜腔和其他区域，如肺[12]。子宫内膜异位病变会引起周围炎症，并通过它们侵袭组织和类固醇激素以及雌激素和孕激素的失衡来维持。最近的一项发现显示，抗凋亡 BCL-2 基因在异位组织中过表达，这进一步促进了子宫内膜细胞的生长 [23]。

图 2 概述了为解释子宫内膜异位症发展而提出的各种理论。

图 2.子宫内膜异位症病理生理学理论。

诊断

对于35岁以下的异性恋女性，如果经过12个月的定期无保护和供体授精后仍未怀孕（如果年龄超过35岁，则为6个月后），应接受不孕不育评估[24]。同样重要的是要注意，男性伴侣也同时要接受评估，因为男性因素约占个体病例的 20-30%，约占总不孕症病例的 50% [25,26]。女性不孕症评估通常包括以下内容：1） 深入询问病史，必须包括月经史、家族史（排除遗传原因、静脉血栓性疾病）、社会和生活方式史（体育锻炼、吸烟和非法药物滥用）、性生活史和对系统的全面回顾 [27,28]；2） 体格检查，包括评估 BMI、评估甲状腺和乳房检查、任何表明雄激素过多的体征、阴道、宫颈和子宫解剖结构异常、盆腔肿块和经阴道超声检查，通常作为手术的初始部分在床旁进行 [27,28]。

在充分考虑所有患者信息后，进行进一步的临床评估，如特异性实验室和影像学检查，以确认病因和诊断[27,28]。

不孕症有多种病因，影响 8-12% 的围绝经期妇女。无排卵性不孕症是最常见的原因，其中 80% 已被确定为 PCOS。诊断 PCOS 一直具有挑战性，因为在不同人群中观察到的表现差异很大，并受到多种因素的影响，例如肥胖和患有这种疾病的女性的年龄 [28]。

被广泛接受的 PCOS 诊断基于鹿特丹标准，其中包括以下内容：

稀发排卵和/或无排卵。

根据 Azziz 等人的说法，大约 75% 的 PCOS 女性患者有临床上可观察到的月经功能障碍，最近的数据表明，近 20% 的女性会出现明显的痛经，这使其成为评估时要考虑的一个非常重要的因素。在全面采集病史时，必须及时收集有关月经不调的数据。月经周期间隔超过 35 日或每年月经少于 8 次，应怀疑 PCOS [5,29]。

高雄激素血症的临床和/或生化体征。

多胞胎综合征患者的高雄激素血症临床特征主要见于痤疮、多毛症和雄激素性脱发 [30]。改良的 Ferriman-Gallwey （MFG） 方法的分数范围为 0 到 4，用于九个不同身体区域的终毛生长量：上唇、下巴、胸部、上下腹部、大腿、上下背部和上臂。8 分或更高表示多毛症。MFG 评分是诊断多毛症的金标准方法。虽然临床体征可能有助于诊断年轻人的 PCOS，但这些通常发生在青春期的症状使得青少年更难区分。因此，使用高质量检测方法以及涉及放射免疫测定和电化学发光的检测方法检测的生化检测，例如游离或总睾酮、雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮 （DHEAS） 的实验室值，可以更好地分析这些检测[5,30,31]。

（第七部分）多囊卵巢综合征进展与若光观点——应对PCOS挑战【（二十五）至（二十六）】全文终

妇科与生殖内分泌之：PCOS Review &若光观点—应对多囊卵巢综合征挑战（目录）

多囊卵巢。

通常，经阴道超声检查可检测到具有囊肿样形态的增大卵巢。至少一个2-9毫米的卵巢或体积超过10厘米的任一卵巢中，卵泡大于或等于20个^3[32]。

满足 3 个特征中的 2 个，同时排除其他雄激素过量或相关疾病的女性被正式诊断为 PCOS。重要的是要记住，PCOS 是一种排除性诊断 [33]。

不孕症的另一个主要原因是子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的诊断可能涉及以下内容：

病史采集和体格检查。

如上所述，评估的首要部分是病史采集和体格检查。子宫内膜异位症通常与月经量大、痛经（周期性疼痛）和慢性盆腔疼痛有关。一般来说，医生不应忽视痛经和周期性疼痛，有必要对患者进行进一步评估，这将有助于子宫内膜异位症等疾病的早期发现[34]。体格检查包括使用窥器和双合诊检查。这些检查很少有帮助。在 Nehzat 等人中，体格检查显示盆腔检查的阴性预测值不合格。47%的手术诊断为子宫内膜异位症的患者在双合诊检查中未显示任何异常[35]。

影像成像。

根据 IDEA（国际深部子宫内膜异位症分析组）共识，推荐将经阴道超声作为疑似子宫内膜异位症患者的初始诊断方法[36]。它是最具成本效益的影像学检查方式之一，在卵巢子宫内膜异位症的诊断中具有很高的特异性和敏感性。与超声相比，MRI 更准确、更优越，能够检测中间盆腔肿块和直肠乙状结肠病变。需要注意的是，影像学检查结果阴性并不能排除子宫内膜异位症，尤其是浅表腹膜病变。与通过手术方法诊断相比，通过非手术方法诊断子宫内膜异位症缩短了从首次会诊到诊断的平均时间 [37]。

（15）子宫腺肌症影像诊断：肌层与子宫肿块，子宫形态超声评估（MUSA）

（16）经阴道超声作为深部子宫内膜异位症的一线检查方法：图解说明文

（84）盆腔子宫内膜异位症的磁共振成像（MRI）：对 MR#Enzian 分类的评估及子宫腺肌病亚型的重要性

（19）子宫腺肌病诊断与分类的最新进展与子宫内膜异位症的MRI成像与 #Enzian 分类的相关性：适用性及结构化报告

（27）子宫腺肌病的分类及其影像学和组织病理学表型与临床结局相关性及子宫腺肌病的诊断分类（MRI和超声）图文

（34）子宫腺肌病：诊断与分类的最新进展，及基于MRI的影像组学作为子宫腺肌病有前景无创诊断技术

腹腔镜检查。

如果影像学检查仍不确定或药物治疗不成功，应考虑进行该检查。腹腔镜检查可显示各种形式的子宫内膜异位症，包括腹膜植入物、腹膜窗、子宫内膜异位瘤和深部结节，通常伴有相关的粘连。腹腔镜检查可显示通常与卵巢粘连相关的子宫内膜异位症。囊肿壁表面的检查和活检对于排除卵巢肿瘤很重要。腹腔镜检查结果可通过组织学分析得到验证，但组织学阴性并不能完全排除该病[34-35,37]。

生物标志物。

研究人员正在积极研究 CA125、CA19-9 和瘦素等血清标志物，以评估它们在诊断子宫内膜异位症、评估疾病活动和监测治疗效果方面的潜在用途。几项研究表明，micro RNA（miRNA）是子宫内膜异位症的诊断标志物[38]。然而，由于荷尔蒙波动和腹膜液水平的变化而导致的腹膜标志物挑战使标准化工作复杂化。个体血清标志物对诊断子宫内膜异位症或与症状相关缺乏特异性，因此说服研究使用多种标志物或面板来提高诊断准确性[39]。

需要进一步的研究来加强诊断策略，因为现有的诊断策略仍然存在很多缺点，以确保患者得到最佳护理。还需要强调早期诊断的重要性，这将有助于熟练管理并获得更好的结果。

管理

PCOS、子宫内膜异位症和不孕症的饮食和生活方式改变。

已知生活方式的改变可以改善 PCOS 的生育结局 [40,41]。He 等人的一项研究强调，伴有代谢综合征的 PCOS 对女性生育能力产生负面影响，并对体外受精 （IVF） 的结果产生不利影响。他们发现，27.2% 的 PCOS 不孕女性患有代谢综合征，与没有代谢综合征的女性相比，这些女性的不孕时间更长（4.0 ± 2.2 年 vs. 3.7 ± 2.2 年，p = 0.004）[42]。根据 Shang 等人的一项系统评价，当引入饮食干预时，PCOS 患者的生育结果更好 （相对风险 （RR） = 2.87,95% 置信区间 （CI）：1.99-4.13;p < 0.00001），没有组间异质性 （I² = 0%），并且在接受最少治疗的饮食组中可以看到排卵率提高 （RR = 1.30， 95% CI：1.10-1.53;p = 0.002;I² = 0%） [43]。

二十年回归（8）：多囊卵巢综合征：一种具有治疗机会的代谢紊乱疾病

在子宫内膜异位症的情况下，饮食可能有助于控制并发病症，例如肠易激综合征和膀胱疼痛综合征。然而，其对生育力和子宫内膜异位症结局的全部影响仍在研究中[44]。Mikocka-Walus 等人正在进行的一项研究和提议的方案，比较瑜伽和认知行为疗法 （CBT），旨在评估子宫内膜异位症引起的慢性疼痛女性生活质量和医疗保健成本的改善。CBT 课程可以在 8 周内与子宫内膜异位症的预先处方药物一起进行，另一组在同一时间段内每周接受瑜伽课程。对照组每周都会收到有关疼痛管理的教育电子邮件。子宫内膜异位症的生活方式管理至关重要，因为子宫内膜异位症是一种慢性致残性疾病，已知会降低生活质量。可以使用欧洲生活质量五维调查 （EQ-5D-5L） 和所有群体的子宫内膜异位症健康状况调查来衡量生活质量。还应使用 Jenkins 睡眠量表 （Jenkins Sleep Scale） 来检查睡眠质量。还应考虑抑郁、焦虑、疲劳、月经症状和疼痛 [45]。体外受精是一种众所周知的辅助生殖技术 （ART）。Koumparou 等人进行了一项试点 RCT，以评估为期 8 周的压力管理方案对接受 IVF 的女性的影响。虽然干预显著减轻了压力 （p < 0.001），但该研究得出结论，由于其他因素，例如参与者年龄和隐睾症配偶史，仅减轻压力并不能最终提高 IVF 成功率 [46]。

（三、137）释放潜力：黄酮类如何影响子宫内膜异位症中的血管生成、氧化应激、炎症、增殖、侵袭和改变受体相互作用

（二、18）选定的饮食因素在子宫内膜异位症的发展和病程中的作用

（三、160）饮食中植物雌激素在子宫内膜异位症发病机制中内分泌干扰潜在机制的洞察

（378）自身免疫方案饮食：自身免疫性疾病患者的个性化排除饮食

（三、4、4）饮食抗氧化剂与不孕、子宫内膜异位症、男性勃起功能等影响研究进展，基于 NHANES证据

（346）生活方式和饮食因素在卵巢早衰发展中的作用

通过系统评价和荟萃分析，Xie F 等人试图确定身体活动 （PA） 与不孕症之间的关联。对 PA 水平进行分类以评估对不孕风险的影响，高 PA 定义为每周至少进行 150 分钟的中度至剧烈体育活动，符合国际指南。低 PA 是指低于此阈值的活动水平。这项荟萃分析显示，高 PA 个体不孕风险显著降低，RR 为 0.58 （95% CI： 0.45-0.74），表明与低 PA 个体相比，风险降低了 42%。这一发现强调了坚持推荐的 PA 水平对不孕症的保护作用 [47]。

PCOS、子宫内膜异位症和不孕症的药物治疗

诱导排卵是管理 PCOS 引起的不孕症的另一个重要步骤。这种干预可以诱导排卵或诱导多个成熟卵巢卵泡，作为ART或定时的一部分[48]。克罗米芬柠檬酸盐（Clomiphene citrate， CC）是一种促进卵巢卵泡生长的选择性雌激素受体调节剂，来曲唑（LE）是一种芳香化酶阻滞剂，是两种主要的排卵诱导剂[48,49]。Wang 等人使用超声参数和生物标志物（整合素 αvβ3 和 VEGF）比较了 LE 或 CC 诱导排卵的 PCOS 患者与自然周期中的 PCOS 患者在植入窗内的子宫内膜容受性。尽管 LE 组和 CC 组之间的排卵率没有显着差异，但与 CC 和自然周期组相比，LE 组显示出显着更高的超声参数和生物标志物 （p < 0.05）。此外，LE 显示出高于 CC 组的临床和持续妊娠率（25.6% vs. 13.3%，23.3% vs. 11.1%）（p < 0.05），表明 LE 对 PCOS 的排卵诱导更有效 [49]。

2019 年，Shi 等人比较了 LE 和人尿促性腺激素 （HMG） 治疗 CC 耐药性 PCOS 的效果。随机分为两组后，他们根据生长和成熟卵泡的数量、血清雌二醇 （E2） 、子宫内膜厚度 （ET） 、妊娠发生率和流产率评估反应。他们发现 LE 和 HMG 组之间的排卵 （53.6% vs. 64.7%，p > 0.05） 和妊娠率 （22.9% vs. 27.1%，p > 0.05） 没有显着差异。然而，LE 组卵巢过度刺激综合征的发生率较低（2%，而 HMG 组为 12.5%，p < 0.05），得出的结论是来曲唑诱导的排卵可以导致排卵率和妊娠率，就像促性腺激素一样，但会降低与治疗相关的风险。LE 对 CC 抵抗性 PCOS 患者的排卵诱导有效且更安全 [50]。除了 LE 和 CC，二甲双胍也被认为是 PCOS 的排卵诱导剂。Sharpe 等人评估了二甲双胍在改善接受排卵诱导的 PCOS 患者生殖结局方面的有效性和安全性。根据现有数据，他们得出结论，二甲双胍对活产儿比安慰剂有益 （OR = 1.59,95% CI 1.00-2.51;I² = 0%;四项研究，435 名女性;低质量证据）;然而，在安慰剂干预中，胃肠道副作用的风险为 10%，而二甲双胍的这一风险在 22% 至 40% 之间。关于二甲双胍联合 CC 与单用 CC 以及二甲双胍与 CC 联合治疗活产率的数据尚无定论 [51]。

Melin 等人的一项系统评价确定，与单独服用避孕药相比，二甲双胍和口服避孕药 （COCP） 的组合除了雄激素过量的症状外，还显着增强了胰岛素抵抗。然而，研究发现，二甲双胍在改善游离雄激素指数 （FAI） 结局（平均差 （MD）：7.08；95% CI：4.81-9.36）、性激素结合球蛋白 （SHBG） 水平（MD：-118.61 nmol/L；95% CI：-174.46 至 -62.75）和睾酮水平（MD：0.48 nmol/L;95% CI：0.32-0.64）方面不如 COCP。相反，二甲双胍在降低空腹胰岛素水平方面优于COCP（MD：-27.12 pmol/L；95% CI：-40.65–13.59）[52]。在同一小组的另一项系统评价中，评估了多种胰岛素增敏剂的效果，包括二甲双胍、罗格列酮和吡格列酮。研究结果表明，二甲双胍在诱导体重减轻（MD：-4.39 kg；95% CI：-7.69 至 -1.08 kg）、体重指数 （BMI）（MD：-0.95 kg/m²；95% CI：-1.41 至 -0.49 kg/m²）和睾酮水平（MD：-0.10 nmol/L；95% CI：-0.18 至 -0.03 nmol/L）方面优于罗格列酮。然而，在比较二甲双胍和吡格列酮时，未观察到显著差异[53]。他等人评估了补充抗氧化剂对 PCOS 的疗效，这项荟萃分析显示空腹血糖水平 [标准化平均差 （SMD）：-0.31,95% 置信区间 （CI）：-0.39 至 -0.22，p < 0.00001]，胰岛素抵抗的稳态模型评估（SMD：-0.68，95% CI：-0.87 至 -0.50]，p < 0.00001）和胰岛素水平（SMD： -0.68，95% CI：-0.79 至 -0.58，p < 0.00001）在服用抗氧化剂的 PCOS 患者中显著低于安慰剂组 [54]。

子宫内膜异位症的药物治疗采用多方面的方法。孕激素（如dienogest，地诺孕素）常被用作一线治疗，治疗主要是为了减轻疼痛和改善生育结局[55]。药物治疗可以大大提高生活质量。由于这是一种长期方法，因此药物必须具有良好的副作用和耐受性。除孕激素外，左炔诺孕酮宫内缓释系统 （LNG-IUS） 也用于管理，因为合成雌激素和含孕激素的制剂对子宫内膜组织具有抗炎作用，从而导致子宫内膜和异位子宫内膜萎缩。这种方法也会导致闭经，从而减少子宫内膜细胞的经输卵管反流。自然，这不适合试图怀孕的患者;然而，可以根据患者反应调整周期性方案。长效醋酸甲羟孕酮是二线治疗;同样，可以根据依从性和反应定制给药模式。此外，口服 GnRH 类似物（如 Elagolix，恶拉戈利）联合反添加疗法是另一种治疗方式，它通过诱导低雌激素状态起作用，但以诱导更年期状态为代价，通常会引起令人不快的副作用。正如 Taylor 等人所证明的那样，施用 elagolix 可以显着减少患者的痛经，他们通过一项为期六个月的双盲随机 3 期试验，将 1,689 名子宫内膜异位症女性的样本随机分配为接受 150 毫克每日一次或 400 毫克（200 毫克，每天两次）的 elagolix，子宫内膜异位症女性对照组接受安慰剂。该研究同时进行了两项随机对照试验，每项试验有三组：高剂量组、低剂量组和对照组（EM-I 和 EM-II）。在三个月时，EM-I 中的女性疼痛在较低剂量组中减轻了 47%，在较高剂量组中减轻了 76%，在安慰剂组中减少了 20%（p < 0.001）。EM-II 组女性报告称，低剂量、高剂量和安慰剂组的痛经分别减少了 43%、72% 和 23% （p < 0.001）。然而，与基线相比，服用较高剂量的女性经历了令人不快的更年期副作用，例如潮热和骨密度降低，以及血脂异常，这在安慰剂组中没有出现，并且大多数女性闭经，尽管鼓励使用屏障避孕措施，因为这种方案没有完全抑制排卵 [56，57]。

鼓励补充 omega-3，因为它已被证明可以减少子宫内膜组织的生长并减少炎症，而不是食用红肉等食物，红肉虽然富含 omega-3，但由于雌二醇和硫酸雌酮含量高，会导致炎症 [58]。维生素 D 补充剂也被证明可以大大减少痛经，正如 Lasco 等人所看到的那样。al. 报告了基线疼痛评分与维生素 D 水平呈负相关 （r = -0.36；p < 0.02）。当将维生素 D 组与安慰剂组进行比较时，疼痛评分显着降低 （p < 0.001）。在 8 周的持续时间内，维生素 D 组基线时患有严重疼痛的女性报告的疼痛减轻幅度最大 （r = 0.76；p = 0.001）。服用维生素 D 的女性在 8 周内没有报告使用 NSAID 来控制痛经，而安慰剂组的女性在同一时期至少服用 NSAID 一次以控制疼痛，这一比例为 40% （p = 0.003） [59]。Khalifa 等人在对患有子宫内膜异位症相关不孕症的女性进行随机对照试验后得出结论，促性腺激素释放激素激动剂 （GnRH） 和第四代选择性孕激素预处理剂 dienogest （地诺孕素）改善了卵巢刺激/成熟卵母细胞数量 （6.6 ± 1.3 vs. 6 ± 1.8，p = 0.71），可移植胚胎数量 （4.5 ± 1.8 vs. 5.1 ± 2.0，p = 0.63），怀孕率（22.39% vs. 25.37%，p = 0.69）， 和临床妊娠率 （17.91% vs. 25.37%，p = 0.29） 两组间无任何显著差异 [52]。Qing 等人的子宫内膜异位症患者组在开始 ART 前接受辅助 GnRH 后接受手术，妊娠率略高（RR = 1.20,95% CI = 1.02-1.41;p = 0.03）和平均受孕时间较短（RR = -1.17,95% CI = -1.70- -0.64;p < 0.0001）[60]。

诊断为不孕症的最常见原因是输卵管疾病和女性排卵功能障碍以及男性因素，并且可以根据原因定制治疗，因为药物治疗可用作辅助治疗。很大一部分与排卵功能障碍相关的不孕症女性在 PCOS 诊断中找到其根本原因 [48]。假设不孕症不是由男性因素引起的，并且女性伴侣没有遭受降低生育能力的机械问题，例如先前存在的粘连和输卵管未闭，则药物治疗是可行的一线选择[61]。对于 PCOS 相关的不孕症，本文前面证明的 CC 可用作一线治疗，而来曲唑等芳香化酶抑制剂更多地以超说明书方式使用，但具有与 CC 相似的功能，如果发现 CC 没有帮助，可以使用 FSH 诱导的排卵，根据反应使用渐进式增加剂量方案。为了控制格雷夫斯病（Graves）引起的甲状腺功能亢进症，可能会建议进行外科甲状腺切除术或抗甲状腺药物。女性在尝试怀孕前应保持稳定的甲状腺功能正常。如果发现催乳素增加是由于下丘脑-垂体轴抑制而导致不孕的原因，则可以使用多巴胺激动剂（卡麦角林和溴隐亭）等药物治疗，直到高催乳素血症和相关月经稀发消退。一旦排除了女性不孕症的功能性和器质性原因，就可以考虑功能性下丘脑闭经的诊断，其治疗主要包括通过减少运动和增加热量摄入，将 BMI 提高到最低 18.5，有证据表明促性腺激素治疗也显示这些患者的结局也有所改善 [62]。

二十年回归（9）：子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征与甲状腺：综述

PCOS、子宫内膜异位症和不孕症的手术治疗

PCOS 的手术治疗不用作一线方式，但可能包括对 BMI 高于 40 的女性进行减重技术，而不是生殖手术，以改善代谢结局，从而缓解症状。多项综述表明，与卵巢打孔相比，二甲双胍和 CC 方案在改善产科结局方面具有优势，卵巢打孔被认为是 PCOS 不孕症治疗的二线治疗 [63]。

子宫内膜异位症的手术治疗旨在促进病灶的切除，手术的绝对指征包括大的子宫内膜异位症、影像学不确定的附件肿块、导致肾积水的输尿管狭窄和肠狭窄[64]。子宫内膜异位症的手术治疗包括多种方式，其中一种是在确定病理性子宫内膜组织后进行切除手术。如果子宫内膜组织的浸润是有限的（AFS I 类和 II 类），则可以在没有安全边际的情况下切除一小部分纤维化组织，但这里有讨论。对于阴道袖口或膀胱子宫内膜异位症，提倡无切缘完全切除以降低复发风险，而从肠道切除可能会留下纤维化边缘，因为复发风险在术前或术后不会改变。然而，治疗方法可能因存在的组织深度而异，即对于深部子宫内膜异位症（AFS II 级），通常需要事先影像学检查进行诊断，保守的切除方法采用盘状切除或肠切除术，主要是乙状结肠切除术和肠梗阻病例的吻合术[65].Bendifallah 等人在系统评价中分析了子宫内膜异位症的其他形式的肠道手术和相关结局，并报告了与椎间盘切除术 （OR = 0.19；95% CI （0.10-0.36），p < 0.00001，I² = 33%） 和节段性切除 （OR = 0.26；95% CI （0.15-0.44）， p < 0.00001，I² = 0%） [66]。

对于小的和表面的病变，CO₂ 激光器可用于汽化和双极凝固；然而，即使是浅表病变也不应忽视使用切除的努力，在对无法评估深度的病变使用双极凝血时应谨慎，因此切除成为这里的首选治疗方法。囊性卵巢子宫内膜异位症，通常与粘连有关（AFS III/IV 级），可以使用经排除-水-腹腔镜检查进行治疗，因为它能够不增加术后粘连的负担。这种方式对年轻患者的小卵巢子宫内膜瘤有益。这里的切除也被证明是有益的，因为它可以降低复发率，但成功的结果取决于外科医生的技能，如果外科医生不够熟练，可能会导致严重的卵巢损伤。卵巢子宫内膜异位症的浅表破坏复发率高，因此不是首选。每个步骤都应评估手术的完整性与手术引起的神经损伤以及术后粘连（导致不孕、慢性疼痛或肠梗阻），并应优先考虑保留器官功能和生育能力[65,67]。

根据 Singh 等人的一项系统评价，腹腔镜检查仍被认为是子宫内膜异位症诊断和治疗管理的金标准方式 [67]。他们观察了用于子宫内膜异位症的各种手术治疗方式的术后结果并报告了激光切除的结果，表明只有 11.8% 的人报告说他们没有看到疼痛减轻，用视觉模拟量表测量;然而，25% 的患者报告术后仍然感到疼痛，22.6% 的患者报告需要再次手术。病变切除确实显示视觉模拟量表评分下降了 3.6 cm。只有 6% 的研究女性没有发现盆腔去神经术后缓解。粘连松解术的术后并发症发生率很高，如 Clark 等人的这项回顾性队列研究所示，因此不是首选的治疗方式。只有在所有其他形式的治疗都用尽后，才考虑不保留卵巢的子宫切除术[68]。

治疗不孕症的手术方法主要集中在控制输卵管疾病，这不符合药物治疗的条件，输卵管积水可以在受孕或胚胎移植之前使用输卵管切除术进行治疗 [69]。对于伴有子宫内膜异位症（1/2 期）和不孕症的年轻女性，可以考虑宫腔内人工授精，对于病情更晚期的患者，可以考虑 IVF。对于对上述方法无反应的女性，可以使用本文前面概述的子宫内膜切除术和消融术来提高妊娠率 [70]。

图 3 总结了生殖内分泌疾病的管理策略。

图 3.生殖内分泌疾病的综合管理。

结论

生殖内分泌疾病，尤其是不孕症、PCOS 和子宫内膜异位症，继续对女性的生殖健康构成重大挑战。这些情况的复杂性需要一种多学科方法来确保最佳护理。虽然生活方式的改变和医疗管理（例如诱导排卵）为许多女性提供了有效的治疗选择，但在更严重的情况下可能需要手术干预，尤其是子宫内膜异位症。早期和准确的诊断对于改善生育结果和最大限度地减少对女性生活质量的影响至关重要。诊断技术和治疗策略的未来进步将进一步增强医疗保健提供者定制干预措施的能力，确保更好地管理这些疾病并改善生殖健康。

王若光：生殖及其内分泌之节律化、有序化和同步化

20231126周日下午14:00-17:00专题二、PCOS与生殖及其内分泌的节律化有序化和同步化（二期临床遗传学高级专题）

2023年11月19日下午2点，主题一：性发育异常或性发育差异DSD

性发育调控与DSD（性发育差异）（2023长沙罕见病高峰论坛，王若光课件）