ACL翻修术失败的相关因素包括骨隧道定位不准确、骨溶解（隧道大小及隧道扩大的情况）以及内固定物的失效。此外对半月板和软骨损伤的处理，有助于降低再撕裂的风险。ACL翻修术及伴随的损伤可采取一期或二期手术进行治疗。同时也需要注意，二期手术会增加患者的手术风险并延长康复时间。过顶技术（over-the-top technique）是ACL翻修术的优选方案。
本文介绍了采用同种异体跟腱移植物，运用过顶技术进行一期ACL翻修术的方法，同时采用同种异体半月板移植术（MAT）和同种异体软骨移植术（OCA）分别对内侧半月板缺损和内侧股骨髁软骨缺损进行同期治疗。
患者取仰卧位（图1）。麻醉后，患侧膝关节进行备皮和铺巾。在切开皮肤前，采用Lachman试验和轴移试验，进行膝关节稳定性评估。
图1. 显示的是患侧（左侧）膝关节的仰卧体位。
建立前外侧入路后，做一2英寸（约5.08厘米）前内侧切口，切开皮肤及皮下组织，随后翻起软组织瓣。在股骨外上髁近端做一1.5英寸（约3.81厘米）的额外上外侧切口，以髂胫束后缘为中心。通过两个切口进入膝关节后，用弯Kelly钳夹持缝线穿过髁间窝，并对股骨外侧髁外侧壁进行去皮质化处理，以确定移植物的位置。随后，在解剖足迹处制备宽度为9毫米的胫骨隧道，并将其扩孔至10毫米（图2）。将先前经前内侧切口放置的缝线通过胫骨隧道拉出，以备后续移植物穿入。
图2. 仰卧位下患侧（左侧）膝关节的内侧。
在后方操作台上，准备一块带10 – 20毫米跟骨骨块的同种异体跟腱移植物（将置于胫骨隧道内）（图3）。在骨块上制作两个钻孔并穿入两根牵引缝线，用2号不可吸收缝线以锁边缝合方法缝合肌腱末端。随后，将移植物经胫骨隧道穿入。首先进行股骨端固定，在干骺端膨大处使用两枚小钢钉将ACL固定于过顶位。接着，对移植物进行10次全范围无撞击活动度循环测试以实现应力松弛，胫骨端固定则推迟至其余手术步骤完成后进行。
图3. 本文所述手术中使用的三种不同同种异体移植物。
(A) 过顶技术中使用的同种异体跟腱移植物。
(B) 同种异体半月板移植物。
(C) 用于修复内侧股骨髁软骨缺损的同种异体软骨移植物。
在后方操作台上，使用5号缝线以改良Bunnel缝合方法固定同种异体半月板移植物的前、后角根部（图3）。此外，在移植物顶面做标记，以辅助其在膝关节内侧间室的定位及后续固定。于前、后角根部钻孔时需避开既往ACL重建术的胫骨隧道，并保留牵引缝线以协助移植物穿入和固定。随后，将移植物经扩大的前内侧入路插入并向后推移，将后角根部缝线穿过后角根部骨隧道（图4）。采用半月板全内缝合器进行周边固定：在上表面前角与体部交界处放置5个固定装置，在下表面以水平褥式缝合方法交替放置3个额外固定装置，与上表面垂直褥式缝合的缝线交错排列。然后将前角根部缝线以适当张力穿过前角根部骨隧道，确保紧密贴合。最终固定待其余手术步骤完成后进行。
图4. 患侧（左侧）膝关节的内侧。
在内侧股骨髁上方作一3英寸（约7.62厘米）的切口，覆盖先前建立的入路。沿入路切开以显露并保护股内侧肌。将膝关节屈曲至120°以充分暴露软骨缺损区域。置入中央导针，根据缺损范围选择20毫米的骨软骨取骨植骨器。在后方操作台上，准备对应尺寸（20毫米）的同种异体软骨移植物嵌块。随后植入20.5毫米的移植物，并活动膝关节以确认移植物位置合适（图5）。
图5. 左膝前侧及移植了同种异体软骨移植物的内侧股骨髁前视图（箭头所示）。
在膝关节接近完全伸直状态下，对ACL移植物的胫骨端进行固定：在向牵引缝线施加轴向拉力的同时，对膝关节施加外翻的力量，使用一枚11×25毫米的界面螺钉完成固定（图6）。确认移植物稳定性良好。在膝关节屈曲60°时，将半月板根部缝线系于皮质纽扣上，确保半月板定位及固定可靠。彻底冲洗切口后松开止血带，充分止血后按标准流程闭合切口。
图6. 患侧（左侧）膝关节前视图。
术后患者需使用拐杖，6周内禁止负重，膝关节活动度限制在0°至60°范围内。术后前6周过后，可允许逐步增加关节活动范围。
本文介绍了一种针对ACL翻修术（revision ACLR）、同种异体半月板移植术（MAT）及同种异体软骨移植术（OCA）的一期联合手术技术。ACL翻修术本身极具挑战性，若采用一期手术方案，半月板及软骨缺损问题可能进一步增加手术难度。因此，部分外科医生更倾向于选择二期手术方案，即先通过骨移植处理股骨或胫骨隧道定位欠佳、骨溶解等病变，再行ACL翻修术。然而，鉴于二期手术会增加手术风险并延长康复时间，采用过顶技术（OTT）的一期手术方案可作为处理合并半月板及软骨缺损的ACL翻修术的理想替代方案，且无需对骨隧道进行特殊处理。
半月板缺损及软骨损伤常伴随ACL损伤发生。研究表明，在ACL重建术时若合并半月板损伤及全层软骨损伤，会导致患者自我报告的术后疗效更差、继发损伤风险升高以及骨关节炎早发。同种异体软骨移植术（OCA）通过向软骨缺损区域及关节内骨软骨缺损处移植成熟的透明软骨及软骨下骨，已显示出良好的长期疗效。此外，多项研究证实，OCA可与同种异体半月板移植术（MAT）同期实施，且不会对其临床疗效产生不利影响。
在ACL翻修术中，全面识别并处理所有可能增加移植失败风险的因素至关重要，例如既往骨隧道位置不良及合并存在的半月板损伤。已有研究表明，内侧半月板缺损会显著增加ACL移植物的受力，进而导致翻修术失败。内侧半月板在限制胫骨前后向平移中的作用也已得到充分证实。联合实施同种异体半月板移植术（MAT）与ACL重建术可显著提高膝关节稳定性并获得良好的长期临床疗效，因此该联合术式是处理ACL损伤合并不可修复性半月板损伤患者的理想选择。由此，将同期行MAT与同种异体软骨移植术（OCA）与采用过顶技术（OTT）的一期ACL翻修术相结合具有可行性——OTT技术作为替代方案可有效克服翻修术中面临的挑战，例如股骨隧道扩大、定位偏差及内固定物失效等问题。