微精选

改良前侧张力带（Modified Anterior Tension Band ，MATB）技术由2根1.8mm纵向克氏针和1根18号不锈钢丝组成。克氏针应从距髌骨前皮质5mm处植入，在冠状面和矢状面保持平行。钢丝以“8”字形穿行于髌骨前方。从力学角度而言，张力带应尽可能靠近髌骨的前方。该结构可将伸肌装置和膝关节屈曲产生的前方拉力转化为骨折部位前方的压力，实现生物力学稳定固定。

适用范围：横行和非粉碎性骨折

• 患者仰卧位，整个下肢暴露于术野，以便活动髋、膝关节，检查髌骨内固定在膝关节屈曲时的最终强度。

• 作前正中皮肤切口后，清理关节并冲洗血凝块，清除或切除小的软骨及骨碎片。（也可选择采用横行切口或S型切口）（图2）

图2.正中垂直切口

• 用手术刀沿髌骨骨折块边缘剥离2~3mm宽的骨膜及韧带，以免影响骨折复位。

• 膝关节中度屈曲（腘窝垫枕）：既利于髌骨骨折块与股骨滑车适配，股骨与小腿之间形成的角度又便于克氏针植入。
  

• 关节面复位标准：关节面不平整需＜1mm，否则易导致术后疼痛和股四头肌无力。

• 复位评估：以髌骨前皮质骨折线为主要参考（软骨关节面可视性差），结合视觉检查、手指触诊和/或透视检查确认；使用两个尖头钳进行复位，以控制三个空间平面的复位操作。

• 位置：距髌骨前皮质5mm处植入，冠状面和矢状面均保持平行，尽可能靠近髌骨前方(厚度方向)以中和张力并实现结构的动态加压。

• 方向：垂直于骨折线植入，是实现有效二次加压的关键。

• 出口处理：沿股四头肌和髌腱的纤维方向清理克氏针出口点，直至接触到髌骨骨面，避免肌腱损伤
  

  

  图3. MATB的克氏针相对于断裂线的定位。

• 钢丝选择：18 号不锈钢丝，从 4 个克氏针出口点下方穿过，呈 8 字形环绕髌骨上方（较 0 字形更稳定，避免滑脱）。（图4）

  图4. 内固定意味着获得张力带效应。

• 放置要点：为避免钢丝过深收紧时剪切肌腱纤维，环扎钢丝应尽可能靠近每个克氏针出口点的骨面放置，以减少介入的肌腱组织。操作时，可先在邻近骨的股四头肌和髌腱后方插入 1 根 20 号血管导管，确保与骨面完美接触。然后将 1 根 16 号钢丝穿过导管，环绕髌骨，随后抽出导管，并沿16号钢丝的轨道，将18号环扎钢丝推送至目标位置，待就位后移除16号钢丝。

• 钢丝收紧：环扎钢丝两末端的正确支撑和编织至关重要（图5）。在髌骨的上外侧角、克氏针出口点的根部进行钢丝两末端的编织，以利用圆周角度。使用钢丝拉紧器或两把血管钳施加张力。两末端钢丝必须等长，并在克氏针前方交叉。如果环扎钢丝的扭转处位于 8 字形环的拐角处，循环负荷下的稳定性会更好。需注意，闭合角度的双钢丝扭转在力学上比 180° 扭转强得多。此外，两末端钢丝的张力必须作用于两末端形成的角的角平分线上。按照这种方式操作，会形成规则的扭转，每个末端相互缠绕，同时保持良好的张力强度。如果张力不对称，仅缠绕在另一末端上的那根钢丝会承受相当大的机械疲劳，从而导致强度减弱。

  图5. 环扎钢丝的两末端之间闭合角度对于最大强度的重要性。

• 张力测试：初次拉紧后行“足跟至臀部”被动屈膝动作，该动作后，由于环扎钢丝继续穿过肌腱向骨面移动以及骨折部位受压，MATB可能会明显松弛。钢丝松弛后需再次拉紧，重复测试至稳定（避免过度加压导致克氏针弯曲，从而导致复位失败）。张力带放置在更少的肌腱组织和更多的骨表面上时，稳定性更好。

• 最终固定：将每根克氏针的两端在同一平面内向髌骨外侧弯曲并剪断。并用钳子将其末端尽可能靠近骨面弯曲。此外，重要的是将每根克氏针的两端向后经肌间隙埋入股四头肌肌腱和髌腱的纤维中，防止其退出，并减少内固定物引起的疼痛。同时，将钢丝扭转处埋在髌骨上外侧角的软组织下方，以防止术后撞击问题。

• 辅助加固：在髌骨两侧用不可吸收缝线修复内外侧支持带缺损，增强整体稳定性。

• 稳定性测试：

• 透视下屈曲膝关节，观察骨折线是否扩大；

• “手套试验”：将手术手套覆盖在克氏针末端，然后扭转钢丝，手套不应撕裂。这项最终检查可确保关节活动时，MATB不会刺激软组织、引起患者疼痛或限制膝关节活动度（ROM）。（图6）
  

  图6. 埋入克氏针和钢丝后进行“手套测试”。

• 早期活动：建议早期膝关节屈曲，并在伸膝支具中全负重 6 周。术后持续被动活动被认为可减少僵硬并促进关节软骨愈合。然而，建议在 4 周内将屈曲限制在 60°。疼痛缓解后，鼓励进行股四头肌等长收缩和直腿抬高训练。

• 4周后：活动度会逐渐增加，但在软组织条件差、伤口闭合不良、骨折固定不牢固以及患者不配合的情况下，活动度恢复可能延迟。（图7）

• 适应证局限：仅适用于横行和非粉碎性骨折。在多段/粉碎性骨折中技术挑战大，难以固定所有骨块，常需术后制动（限制活动）。

• 内植物突出/刺激：这是最常见的并发症。克氏针、钢丝、钢丝扭结会刺激关节囊、肌腱等软组织，引起疼痛。常需二次手术取出内植物以缓解症状。

• 克氏针放置问题：切开复位后放置可能过于靠后，甚至进入关节内。作者提出可以尝试复位前将克氏针预置于近端或远端骨块内，复位后再推进至对侧骨块。

• 生物力学认知更新：虽然设计理念是“动态张力带”（活动时压力增加），但生物力学评估表明其实际表现更像一种“静态固定”。

• 缺乏现代大型研究：大多数大型研究发表于较久以前，缺乏与现代替代方法的直接比较数据。

• 结果解读困难：早期研究多按固定结构而非骨折类型报道结果，且常未报道合并损伤（如PCL断裂），限制数据分析和比较。

• 优良率：64%-100%（横行骨折优于粉碎性骨折，C3 型优良率仅 25%）。

• 优势：改良前侧张力带技术是一种更稳定的固定方式，优于环扎钢丝或标准张力带。其有利于缩短骨折愈合时间并提高愈合质量，且允许早期活动。此外，MATB在骨质疏松性患者中也表现也较好。

• 替代技术：严重粉碎性骨折需联合Pyrford技术；简单横行骨折可考虑用4.0mm空心螺钉联合张力带（减少软组织刺激，且更加稳定），但目前已有螺钉断裂的报道；简单横行骨折也可采用3枚空心螺钉经皮固定，生物力学稳定性较好；在横行骨折中，也可采用Staple (U形钉) 技术，有尸体研究表明其屈伸时的骨折部位位移小于张力带钢丝。或者采用非金属材料替代钢丝，能够减少刺激，但失败率较高；还有人建议采用双纽扣可调环装置，尸体研究显示生物力学性能与张力带钢丝相当，可减少软组织刺激。