本文作者：GCs
你用过左氧氟沙星吗？
1962 年，第一个喹诺酮类药物萘啶酸问世，距今已 60 余年。20 年前，全球已有超过 8 亿人曾接受过这类药物的治疗。
医生爱，患者爱，「沙星」成了明星。
但很多人不知道，这样一款「人见人爱」的抗生素，自 2008 年美国 FDA 首次增加黑框警告以来，已有数次警告更新。
FDA 直接指出「应仅在没有其他治疗选择时使用」，而后欧盟、澳洲等地纷纷跟票。我国药品监督管理局（NMPA）也先后两次修改药品说明书，对适应症做出更严格的要求。[1,2]
图源：NMPA
与之相对的，在临床，喹诺酮类抗生素相当受欢迎，仅单个品种（左氧氟沙星氯化钠注射液）在公立医疗机构终端年销售，已突破十亿量级。
对患者来说，院外购药更是像呼吸一样简单。
打开常见的网购平台，几款喹诺酮类抗生素正在「促销」。从开具处方到付费购药，流程相当丝滑。即便填写「病毒性感冒」，处方医师也并没有调整用药建议，更不用说针对不良反应的问询或提示。
图源：自己买药
硬币的两面，多款药物退市、撤回、主动停售
我们先从化学结构聊起，喹诺酮类抗生素是一种完全由人工合成的药物，早期发现的喹诺酮类药物抗菌谱窄，仅对革兰氏阴性杆菌具有中等的疗效，因此临床应用受限。
但它的优点是「能变通」，分子结构比较灵活，很容易通过对其进行化学修饰而显著改善原化合物的特性，从而能够创造新的、更有效且更安全的药物。[3,4]
在 20 世纪 70 年代到 90 年代，随着合成更强效的药物，这一药物才正式在临床上推广开来，并逐渐成为中流砥柱。期间，诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星等氟喹诺酮品种相继问世。[4]
拓宽抗菌谱的同时，氟喹诺酮的部分药物以原形通过尿液排出，这使得它们适用于治疗尿路感染；而改善的药物组织渗透性，则让部分能够在感染部位尤其是肺泡上皮衬液中达到高浓度，以适用于治疗呼吸系统感染，故而这类药物又被俗称为「呼吸喹诺酮」。[3-6]
除了优异的抗菌表现，氟喹诺酮类药物还具有药代动力学的优势，能在口服后快速达到血药浓度峰值，且通常不受进食的影响，从而减少给药的剂量和频率。[3,5]多个共识及指南将「呼吸喹诺酮类单药治疗」作为门诊治疗的轻中症 CAP 患者选择推荐。[7,8]
自诞生起，已有超过 10,000 种喹诺酮类抗生素的类似物和衍生物被开发出来。目前，已成功开发并引入临床实践的共有四代氟喹诺酮类抗生素。据估算，截至 2005 年前后，全球已有超过 8 亿患者曾接受过这类药物治疗。[3,4]
然而，随着越来越广泛的应用，不良反应的报告和研究也纷至沓来，不少药物因此被强制退市、撤回、主动停售。[7,8]
不良反应中，较为常见的包括消化道、神经系统反应以及过敏等，主要表现为恶心、呕吐、头痛、头晕、皮疹等，同时还会有影响软骨发育、肝肾功能等，亦有少见的对心血管及血液系统的影响，可与累积剂量相关。而由于中老年患者代谢速度减慢等因素，喹诺酮类药物引起不良反应的发生率更高。[7,9]
喹诺酮也反复因各国药品监管部门的「敲打」，进入大众视野。
2008 年，美国食品药品监督管理局（FDA）率先举起警告的大旗，自此先后两次发布了这类药物可增加腱鞘炎和肌腱断裂（2008 年 7 月）以及周围神经病变（2013年 8 月）的黑框警告。[9]
喹诺酮的安全问题，并没有到此结束。
图片整理自参考资料 11-13
黑框警告挡不住用药热情
面对风险和黑框警告，临床的态度如何？
中国人有多爱喹诺酮，可从临床一线的观点窥见一二。「喹诺酮的抗菌谱，基本上能覆盖常见的呼吸道感染病原体。」北京某著名三甲医院的董跃（化名）表示，「一方面，青霉素皮试阳性太多了；另一方面，喹诺酮输液和口服的用药频率，都可以一天一次，患者依从性就会比较好。所以，临床很喜欢用。」
北京基层医疗机构的全科医生陈红（化名）表示，「尽管老年患者属于喹诺酮类药物不良反应的高危人群，但目前急性上呼吸道感染的临床实践中，并没有区分特殊群体，老年人也会用。」
是的，这与指南建议并不一致。
比如，在 2020 年发布的《急性上呼吸道感染基层合理用药指南》中，已将左氧氟沙星放在了抗菌药物的「备选」药物中，而非首选。[14]
那么问题来了，临床医生没关注到指南更新和安全警告吗？
董跃坦言「并非如此」，和其他抗生素用药一样，很多医生对喹诺酮的态度，更多是看临床经验，而非专家共识或是指南。「作为三甲医生，我身边的大多数同行不是没注意到一次次的黑框警告和风险调整，但说真的，临床上观测到的不良反应，并没有欧美报告的数据那么夸张。」
「临床上确实观察到喹诺酮类可诱发精神错乱，但其他抗菌药物亦可能引起癫痫发作。从经验来看，各类抗生素在此类神经精神不良反应方面的风险差异并不十分显著。」
河南呼吸科工作的医生林迷（化名）同样表示，从临床的观察来看，第五代喹诺酮整体安全性较早期品种有一定提升。
另外，管理角度来看，临床上氟喹诺酮类（包括左氧氟沙星、莫西沙星等常用药）在医院抗菌药管理中常被归类为「非限制级」，使用门槛也相对比较低。
「我们医院开三代头孢，都得要副高以上考试通过，才能有权限。能用的一线抗生素耐药情况比较多，能开出来的药里面，喹诺酮算是最好用的了。」董跃解释道。
图源：同事上呼吸道感染输液
华东地区某三甲医院的张赫（化名）医生表示，「遇到比较严重的，会直接用高级别的抗生素，针对轻症，喹诺酮还是比较好用的。」
当被问及喹诺酮类抗生素可能存在的风险，张赫回答，「因为比较忙，所以一般也没时间充分交代，或是完善心脏检查，就直接开了。」
说明书和临床的距离
为什么明知不可为而为？
我们需要承认，有时候认知不足以倒推行为的改变。在美国中部医院工作的内科医生以荷（化名）表示，针对呼吸道感染的临床治疗，一般会按照指南推荐，院内首选用药是阿奇霉素联合头孢，院外也很少用喹诺酮类抗生素。
以荷所在的医院要求，如果开喹诺酮类药物，需要跟病人讲清楚跟腱断裂等药物风险，有的药还需要根据肾功能动态调整剂量，「用起来比较麻烦，就基本不怎么开。」
但以荷坦言，严格遵循指南推荐的一部分原动力，反而是来自对责任的恐惧。在美国，相关药物必须经由专业人员评估后开具处方才可以购买，「超指南用药是存在风险的，因为指南没有推荐优先使用喹诺酮类，如果出现严重药物不良反应，开处方的人就要负全部责任。」
「如果给一个轻症（比如单纯性尿路感染）患者使用氟喹诺酮，结果患者发生永久性周围神经病变，导致严重不良反应，赔偿金额可能高达人民币 1000～2000 万。如果导致死亡，则更是一笔『倾家荡产』的巨款。」
这也毕竟只是一种事后归责。药物监管这件事上，全球各国做得都乏善可陈。
澳大利亚、日本或新西兰的药品监管机构，均未报告与氟喹诺酮相关的残疾病例，并没有证据表明这些国家有对此进行全面评估。即使是最早要求增加黑框警告的美国 FDA，也是在饱受氟喹诺酮致残痛苦的患者及其家属的情愿下，才召开公开会议。[10]
我国的上市后药物警戒体系（Pharmacovigilance）建设起步较晚，国内药物不良反应监测网（国家药监局 ADR 监测中心）在 2000 年才逐步成型。直到近几年（特别是 2018 年《药品管理法》修订后）才真正强化主动监测、风险评估与再评价机制。
尽管近年国家药监局已经在推动再评价与重点监测目录的建设，例如对左氧氟沙星注射剂的不良反应监测报告显著增加，已促使说明书增加「神经系统不良反应」与「主动脉疾病」风险警示，但修改说明书的用处并不算大。
一项针对地区抗生素处方的研究提示，对说明书作出的修改，或许并没有给一线的临床决策带来「实质性影响」。
尽管在 2021 年标签变更后氟喹诺酮类抗生素的处方暂时下降，但在中国 NMPA 宣布两次标签变更后，氟喹诺酮类抗生素仍占泌尿道感染抗生素处方的 60% 以上，以及急性细菌性下呼吸道感染（AECB）抗生素处方的近三分之一。[15]
中国 NMPA 宣布标签变更前后，某地区氟喹诺酮类药物的处方率（参考文献 17）
欧美国家一些针对修改说明书前后处方量的研究，也提示修改说明书可能对医师开具这类药物的处方，并没有带来决定性的影响。[15-17]
反而，针对不同国家和地区之间存在的差异，研究指出，处方量的下降趋势可能与这些地区采取更复杂的监管措施相关。[15,17]
我国针对抗生素的管理，更多是看总量的使用，以及对某些特定限制级别的抗生素的管控，而对适应证和相对禁忌的管理相对松散，各个医疗机构的限制并不一致。
丁香园社区曾有人发帖讨论，给上呼吸道感染使用莫西沙星是否属于「大炮打蚊子」。
评论区便对此行为说法不一，有的医生认为，莫西沙星可以作为一线用药，而有的医生却表示，自己所在的单位里，这类药物限制级别较高，不敢轻易使用。
「有时候，医院系统的提示和警告，比指南学习和说明书更有督促力。」平紫（化名）在浙江一家公立三甲医院工作，他所在的医院药物审核分两个强度。
对于不正常医嘱，第一是提示「不合理」，建议修改药物剂量、改掉冲突处方，或是手动填写特殊处理的原因；第二种则是「一票否决」。
平紫表示，审方阶段先是系统判断，有些提示不合理的处方，医生也可以强行提交，但遇到人工审方可能会退回医嘱，不允许执行，「但处方的不合理程度，也是分级的，8～9 级就属于无法提交的一类。」
目前，平紫没有遇到过不让提交喹诺酮类药物医嘱，或是处方被打回的情况。
致谢：本文经 首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师 李侗曾、河南医药大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主任医师 袁晓梅 专业审核
监制：islay
1. https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypshmshxdgg/20170705171401817.html
2. https://www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypshmshxdgg/20210323110517152.html
3. Rodrigues CF, Silva F. The Rise, Fall, and Rethink of (Fluoro)quinolones: A Quick Rundown. Pathogens. 2025 May 24;14(6):525. doi: 10.3390/pathogens14060525. PMID: 40559533; PMCID: PMC12196406.
4. 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识. 中华结核和呼吸杂志，2009，32(09):646-654.
5. Yan A, Bryant EE. Quinolones. [Updated 2023 May 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.
6. https://www./contents/zh-Hans/fluoroquinolones#H527964309
7. 陈正贤. 喹诺酮类抗菌药物的不良反应. 中国医师进修杂志，2005，28(21):9-12.
8. https://www./gw-withdraws-raxar-on-safety-concerns
9. 严鑫. 喹诺酮类药物不良反应473例分析. 中国基层医药，2011，18(11):1550-1551. DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-6706.2011.11.070
10. https://www./drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-advises-restricting-fluoroquinolone-antibiotic-use-certain
11. https://www./drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-updates-warnings-oral-and-injectable-fluoroquinolone-antibiotics
12. Bove C, Baldock RA, Champigneulle O, Martin L, Bennett CL. Fluoroquinolones: old drugs, putative new toxicities. Expert Opin Drug Saf. 2022 Nov;21(11):1365-1378. doi: 10.1080/14740338.2022.2147924. Epub 2022 Nov 21. PMID: 36384376.
13. https://www.ema./en/documents/referral/quinolone-and-fluoroquinolone-article-31-referral-assessment-report_en.pdf
14. 中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社,等. 急性上呼吸道感染基层合理用药指南. 中华全科医师杂志，2020，19(08):689-697. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200520-00603
15. Zhao H, Sun Y, Yao X, Shen P, Lin H, Zhan S. Association of outpatient fluoroquinolone prescribing with the National Medical Products Administration announcements of label changes in China. Expert Rev Anti Infect Ther. 2024 Nov;22(11):1007-1015. doi: 10.1080/14787210.2024.2368823. Epub 2024 Jun 20. PMID: 38881100.
16. Ly NF, Flach C, Lysen TS, Markov E, van Ballegooijen H, Rijnbeek P, Duarte-Salles T, Reyes C, John LH, Karimi L, Reich C, Salek S, Layton D. Impact of European Union Label Changes for Fluoroquinolone-Containing Medicinal Products for Systemic and Inhalation Use: Post-Referral Prescribing Trends. Drug Saf. 2023 Apr;46(4):405-416. doi: 10.1007/s40264-023-01286-4. Epub 2023 Mar 28. PMID: 36976448; PMCID: PMC10044099.
17. Jindai K, Goto M, MacKay K, Forrest GN, Musuuza J, Safdar N, Pfeiffer CD. Improving fluoroquinolone use in the outpatient setting using a patient safety initiative. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Sep;39(9):1108-1111. doi: 10.1017/ice.2018.169. Epub 2018 Aug 17. PMID: 30115219.
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