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肝脏的解剖结构是右半肝切除术的基础，只有清晰识别肝脏的韧带、分叶分段及脉管系统，才能避免术中损伤、保障手术安全。

肝脏位于右上腹，通过无血管的韧带结构固定位置：

呈垂直走向，下端连接前腹壁，上端延伸至膈肌（紧邻腔静脉前方），是传统肝脏分叶的重要标志。

分为左、右两组，从肝左、右叶的外侧缘横向延伸，沿膈肌走行，最终在腔静脉处与镰状韧带的上端汇合，且每组三角韧带均由前、后两层组成。这些韧带虽无血管，但在肝脏游离过程中需精准分离，以避免膈肌损伤。

肝脏的分叶分段存在“传统命名”与“解剖命名”，临床手术需以解剖命名为依据：

以镰状韧带为界，将肝脏分为左、右两叶，切除其中一叶称为“左/右肝叶切除术”，但该命名已因无法反映肝脏内部脉管结构而逐渐被取代。

基于肝内血管（门静脉、肝动脉）和胆管的分布，肝脏被分为左半肝和右半肝，每部分各含4个段：

由门静脉左支、肝动脉左支、左胆管供血，包含Ⅰ段（又称尾状叶，位于肝脏后方中线处，围绕腔静脉左侧，静脉回流独立于肝静脉，不依赖左肝静脉与中肝静脉，而是通过腔静脉与该段间的多支细小属支回流）、Ⅱ段（由左三角韧带固定于左膈肌）、Ⅲ段（左外叶下段，位于左肝叶下方）、Ⅳ段（方叶，位于镰状韧带内侧与胆囊床外侧之间）。

由门静脉右支、肝动脉右支、右胆管供血，包含Ⅴ段（右前叶下段，位于右半肝内下方）、Ⅵ段（右后叶下段，位于右半肝外下方）、Ⅶ段（右后叶上段，位于右半肝外上方）、Ⅷ段（右前叶上段，位于右半肝内上方），四段以右半肝中部的水平线和垂直线为界，呈顺时针排列。

左、右半肝的分界线位于镰状韧带右侧数厘米处，且从前向后贯穿胆囊床，这一界线是右半肝切除术的核心解剖标志（图1）。

图1  肝脏平面解剖

肝脏的血管和胆管系统（合称“脉管系统”）是手术中需重点保护或离断的结构，其走行和分布直接影响手术操作：

肝动脉、门静脉、胆管通过肝十二指肠韧带进入肝脏，该韧带位于十二指肠与肝Ⅳ、Ⅴ段基底部之间（即肝门区），肝动脉、门静脉、胆管在韧带内形成“门静脉三联征”——肝动脉位于内侧，胆管位于外侧，门静脉位于两者后方且稍深的位置，随后三者均分为左、右分支，分别进入左、右半肝并进一步分支至各肝段（图1）。

主要包括左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉，三者均在肝脏上方汇入腔静脉，且汇入点相距2-4cm（呈冠状排列）。部分肝静脉可能位于肝内，或肝外段极短，这一解剖特点会显著增加术中分离和切除时的出血风险；此外，肝脏后方与腔静脉之间还存在2-20条细小的静脉属支，需在右半肝游离时离断（图2）。

图2  肝脏韧带与腔静脉相关解剖结构

右半肝切除术创伤较大，术前需全面评估患者的身体状况和肝脏功能，以降低手术风险、保证术后恢复。

首先需排除可能增加手术风险的基础疾病，包括严重的冠心病、肺部疾病、肾脏疾病，同时关注患者年龄和身体虚弱程度，将直接影响患者对手术创伤的耐受能力。

肝脏功能是术前评估的核心，尤其是对于合并肝炎、肝硬化患者（此类患者常因肝细胞癌需行右半肝切除术）：

通过检测肝脏的合成功能（血清白蛋白）、排泄功能（血清胆红素）、凝血功能（凝血指标），以及观察是否存在腹水、肝性脑病（血清氨水平）等，判断肝脏储备功能。

即终末期肝病模型评分，在传统指标基础上加入肾功能评估，最初用于肝移植候选者筛选，现也用于右半肝切除术患者的风险分层，能更全面反映肝脏功能状态。

必须确认术后剩余肝脏体积足以维持生命，但目前“肝脏储备功能”的评估仍存在一定局限性，尚无绝对精准的量化方法。

部分患者的术前指标可通过临床干预改善，如营养状态、肾功能、腹水、凝血异常等，但需注意：经干预后功能分级改善的患者，其手术风险仍可能高于无需干预即可达到同等功能状态的患者，临床需谨慎权衡。

右半肝切除术的操作过程需严格遵循流程，从切口选择到标本切除，每一步均需谨慎操作，具体可分为“切口、解剖分离、切除、关闭”四个阶段。

手术切口的选择以“充分暴露右上腹”为原则，推荐采用倒L形切口：该切口可根据术野需求调整——垂直段可向中线延长，水平段可向右侧腰区或中线对侧方向延长；若术中视野不足，需及时延长切口；同时放置自固定牵开器，最大化暴露右上腹术野（图3）。

图3  切口示意图

在肝下缘下方，用血管钳夹住镰状韧带并以粗丝线结扎后切断，随后剪断韧带尾端缝线，在未切断的韧带头端（近头侧）夹止血钳，用于术中牵拉肝脏（需平衡肝脏的头侧和尾侧牵拉力度，借助该“牵拉点”辅助暴露术野）；再用电刀从镰状韧带与前腹壁的附着处开始，向头侧、背侧延伸，直至镰状韧带与左、右三角韧带的汇合处（图4）——此时可显露肝静脉，需仔细切开腹膜以明确区分右肝静脉和中肝静脉，建议用血管吊带环绕以上两支静脉（图5）。

图4  镰状韧带切开与膈肌解剖关系图

图5  肝静脉识别与血管吊带环绕示意图

用电刀切断右三角韧带的前、后两层：先将前层从右肝外侧缘向中线延长切开，再通过轻柔的钝性分离分开肝脏与膈肌的粘连，暴露后层并切断，最终将肝脏向中线和尾侧方向游离（图6）。

在分离的最后方、内侧区域，可显露腔静脉，此时能看到肝脏后方与腔静脉之间的细小静脉属支（肝短静脉），暂不切断，待肝十二指肠韧带解剖完成后再处理；同时，在预计的切除线处，用脐带线围绕肝实质做“止血带”，必要时可用于控制肝实质出血（图6）。

图6  右三角韧带分离与肝游离后下腔静脉及止血带放置示意图

横向切开肝十二指肠韧带表面的腹膜，切断韧带内侧的肝胃韧带后，可将手指或器械伸入温氏孔，环绕韧带内的脉管结构（图7）。

用脐带线环绕肝十二指肠韧带，借助一段带橡胶管的钩状器械制作“Rummel止血带”——该结构可在术中出现大出血时收紧，实现入肝血流完全阻断，是重要的安全措施；最后在脐带线的两个游离端夹止血钳固定（图7）。

图7  肝十二指肠韧带环绕、Rummel 止血带示意图

切除胆囊（图8）；随后在肝十二指肠韧带中段附近，分离并向外侧牵拉胆总管。肝固有动脉位于韧带内侧缘，用1/4英寸彭罗斯引流管环绕胆总管，血管吊带环绕肝固有动脉，通过向外侧牵拉胆总管、向内侧牵拉肝固有动脉，暴露位于两者后方的门静脉；再将胆总管、肝动脉、门静脉向肝门方向游离，分离并环绕三者的右支（三者均走向胆囊床深面的胆囊板）（图9）。

图8  切除胆囊

将肝脏向左牵拉以显露腔静脉，识别并结扎、切断肝脏与腔静脉之间的多支肝短静脉，使右半肝完全游离；随后用血管钳夹住右肝动脉并切断，阻断右半肝的动脉血供，以缝线结扎；再用血管钳夹住门静脉右支并切断，用5-0 Prolene线连续缝合关闭残端（先从一端开始，另一端锁边，移除血管钳后再缝第二层并打结），也可使用血管吻合器替代缝合（图9）。

用可吸收缝线结扎并切断右肝管（图9）。

图9  分离结扎肝门部右支血管及胆管示意图

阻断右半肝入肝血流后，右半肝会因缺血呈现“暗紫色”，与正常肝组织形成清晰的切除边界（图10）。

用电刀沿切除边界在肝包膜上“标记”；再用手持超声刀逐步切开肝实质（也可使用射频组织凝固器替代，但需注意：该器械不可用于大血管附近）（图10）。正常右半肝的前后径可达20cm，操作需耐心，避免快速切割导致损伤（图11）。

图10  标记切除边界

图11  使用凝固器切开肝实质

术中需通过肉眼观察（必要时结合超声引导）识别肝内大血管主要分支和属支，，钳夹、切断后结扎；对胆管分支需逐一单独结扎，若遗漏结扎，术后易出现胆漏（图12）。

图12  离断中肝内血管胆管识别与处理

若为恶性肿瘤切除，需通过术中超声确认切除边缘（1cm边缘视为足够，大切除手术中边缘通常无需过度担忧）。

从肝脏下缘向肝脏上缘分离肝实质，最终到达右肝静脉（在整个肝实质离断过程中，需反复调整标本位置，确保解剖方向未向左侧肝脏偏移，尤其避免损伤左肝存活所必需的主要血管结构）。到达右肝静脉后，用两把血管钳在靠近腔静脉侧夹住右肝静脉并切断，再用5-0 Prolene线连续缝合关闭右肝静脉残端（与门静脉残端缝合方式一致）（图13、14）。

图13  离断右肝静脉示意图

图14  缝合右肝静脉示意图

采用标准关腹方式，推荐使用粗号可吸收缝线行“Smead-Jones缝合”（一种间断缝合技术，可增强腹壁张力）。

图15  引流管放置示意图

右半肝切除术后需重点关注出血、肝功能、感染等问题，通过密切监测和及时干预降低并发症风险。

术后24小时内，需通过连续检测血红蛋白水平和凝血指标，评估是否存在出血；若出现活动性出血，需及时排查原因并干预。

对所有大肝切除患者（尤其是合并肝硬化者），需密切观察肝功能衰竭迹象：若出现胆红素持续升高（且转氨酶无明显升高，排除梗阻或肝细胞坏死），或血糖急剧下降（提示肝糖原储备耗尽，间接反映肝细胞存活不足），需警惕肝功能衰竭——目前肝功能衰竭的逆转手段有限，若为“剩余肝体积不足”导致，可依赖肝脏后续的再生能力逐渐恢复。

需排查肝功能衰竭的原因：如门静脉血栓（虽肝硬化患者凝血功能通常较差，血栓发生率低，但临床仍需警惕，若确诊可尝试溶栓以恢复血流）。

脓毒症对术后肝脏的代谢负担极大，可能导致严重后果，需密切监测患者体温、血常规等感染指标，必要时采集标本培养并使用抗生素控制感染。

术后可能出现腹水，需通过限制含钠静脉输液、使用利尿剂等常规方法治疗，同时监测电解质平衡。

若引流液中无胆汁，可拔除引流管；若引流液有胆汁，需延长引流时间，待胆汁漏停止后再拔管。

对于术前肝功能储备功能欠佳者（最初用于肝硬化患者，现扩展至所有候选者），可采用“门静脉栓塞术”，即通过栓塞门静脉分支，促进拟保留肝脏的再生，以降低术后肝功能衰竭风险。

右半肝切除术的成功不仅依赖技术，更需关注细节和风险控制：

与所有大手术一样，要严格筛选患者，排除手术耐受性极差的个体。

术中任何阶段出现出血，可将肝脏压迫至脊柱或右侧腰区以临时止血，并及时呼叫有经验的外科医生协助。

切断任何大血管（如肝动脉、门静脉、肝静脉）前，必须再次确认目标血管的正确性，避免误断导致严重后果。

若术后出现腹水且引流管仍在位，可能导致大量电解质和液体丢失（每日引流数升），此时若引流液无胆汁，需拔除引流管并缝合引流管口。

右半肝切除术技术难度较高，从解剖理解到术中操作，再到术后管理，每一个环节都需严谨对待。希望本文能为各位外科医生提供清晰的临床指引，助力大家在实践中不断积累经验，提升手术安全性和患者预后。

本文引自《Atlas of General Surgical Techniques》