微精选

一名34岁男性患者因追尾事故导致机动车事故后被送往急诊科。到达时，患者意识清醒、警觉且定向力正常，格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为15/15。体格检查发现腿部远端足背动脉搏动消失，多普勒信号无法检测到。

在小腿近三分之一前表面和中三分之一前表面观察到两处撕裂伤，伴有活动性出血。急诊X线检查显示胫骨在上三分之一和中三分之一交界处开放性骨折，骨折线延伸至胫骨近端三分之一，腓骨为节段性骨折（图1）。CT血管造影显示腘动脉损伤（图2）。

患者立即被送往手术室进行多学科团队协作处理。血管团队进行了紧急探查，发现股动脉远端和腘动脉存在大段血栓形成。血栓形成段被切除，并使用静脉移植物修复动脉。骨科团队对小腿上三分之一和中三分之一的所有坏死和不健康组织进行了彻底清创。进行了内侧和外侧筋膜切开术以松解小腿筋膜室，并应用了单平面外固定架（图3）。

术后第一天，小腿变得冰冷无脉，出现缺血迹象，多普勒超声显示动脉血流减少。患者立即接受再次探查，发现静脉移植物血栓形成，股动脉和腘动脉血流再次受损。血栓形成的静脉移植物被切除，重新获取新的静脉移植物并进行吻合。吻合后，血流和远端循环恢复满意。

随访期间，未发现感染迹象，小腿和足部远端血供保持完整。然而，胫骨中三分之一的骨骼被判定为无活力（图4）。

经过五轮伤口清创和负压伤口治疗后，筋膜切开伤口得以闭合。从胫骨中三分之一切除了一段长约11厘米的坏死骨。这导致胫骨上三分之一和中三分之一分别留下了两个巨大的软组织缺损，尺寸分别为5×6厘米和8×7厘米。

最终手术前进行的CT血管造影显示，来自腘动脉的腓肠动脉分支完好，其内侧和外侧分支血流呈层流。这一发现改变了手术方案，从使用游离皮瓣进行软组织覆盖改为采用内侧半腓肠肌和半比目鱼肌联合局部肌瓣。在最终手术中，对胫骨应用了Ilizarov架，并在胫骨近端进行了皮质切开术，为后续骨搬运做准备（图5-7）。

术后第二天，在确认皮瓣存活后，从大腿取断层皮片移植覆盖在肌瓣上（图10）。

三周后，患者开始部分负重。骨搬运过程以每天1毫米的速度进行，耗时约110天（用于填补11厘米的骨缺损）。加上初始愈合期，总搬运周期为117天（约17周）。骨段运输到位后，允许患者完全负重。再生骨需要另外17周时间成熟。

随后，外固定架在四周内逐渐调整（动力化）为拆除做准备。外固定架最终在38周后拆除。患者接受了定期随访，直至伤口完全愈合（图11）。皮瓣保持存活，无需进一步手术干预。患者在随访期结束时恢复了完全负重能力，实现了完全独立，并恢复了正常的日常活动。

传统上，小腿的大面积软组织缺损使用游离皮瓣修复。然而，由于广泛的软组织损伤和血管位于损伤区内，加上缺乏可靠的受区血管，使用游离皮瓣修复伤口可能具有挑战性。使用大型皮瓣和长蒂甚至静脉环路的重建通常需要显微外科专业知识且手术时间长。半腓肠肌和半比目鱼肌联合肌瓣方法具有若干优势，包括无需显微外科技术、简化和加速手术、降低成本，并为广泛的胫骨伤口提供与软组织覆盖相同质量和美观的效果。

Hyodo于2004年首次提出了半腓肠肌和半比目鱼肌联合肌瓣。最初仅限于单蒂，该肌瓣的适应性已通过后续方法得到提高。研究表明使用该肌瓣没有显著的功能缺陷，并且可以有效覆盖小腿的大面积软组织缺损。

在本病例中，患者表现为严重的胫腓骨开放性骨折，并伴有血管损伤。广泛的软组织损伤和腘动脉受累使得传统的游离皮瓣重建具有挑战性。选择半腓肠肌和半比目鱼肌联合肌瓣作为可行的替代方案，因为它能够在最大限度减少复杂显微外科技术需求的同时提供足够的覆盖。

虽然半腓肠肌和半比目鱼肌联合肌瓣具有许多优点，但也存在局限性。一个主要问题是皮瓣的覆盖范围有限，可能无法为延伸至胫骨近端或中三分之一以外的缺损提供足够的覆盖。这种限制源于皮瓣蒂部的解剖学限制，使其不适合更远端的损伤。此外，在广泛的软组织损伤或感染的情况下，局部肌肉组织的质量和活力可能受损，从而降低该方法的成功率。这强调了仔细选择患者和彻底术前评估以确定该技术可行性的重要性。

另一个潜在缺点是供区并发症的风险。尽管研究表明功能损失最小，但切取半腓肠肌和半比目鱼肌可能导致小腿残余无力或功能受损。这可能影响那些需要小腿肌肉具有显著力量或耐力以满足日常活动或职业需求的患者。此外，虽然无需显微外科简化了手术过程，但也限制了应对可能受益于游离皮瓣重建的更大或更复杂缺损的灵活性。这些考虑因素凸显了个体化手术规划和多学科方法在优化具有挑战性病例预后的必要性。

术前CT血管造影在规划手术方案中发挥了关键作用。该影像学检查通过可视化下肢的血流动力学，确定了来自腘动脉的腓肠动脉分支完好无损。这些信息对于确定使用局部肌瓣进行软组织覆盖的可行性至关重要，最终促成了一种侵入性更小、更高效的手术过程。

研究团队建议，在此类手术中进行术前CT血管造影以验证腓肠动脉的完整性。此外，应进行术中肌肉探查以排除任何潜在的肌肉创伤。这两个步骤对于有效规划局部肌瓣至关重要，可带来最佳和满意的结果，并拓宽该技术在复杂病例中的适用性。

皮瓣被成功掀起并转移至缺损处，为暴露的骨骼和软组织提供了充分的覆盖。尽管最初存在血管损伤带来的挑战，但患者最终实现了伤口完全愈合和功能恢复。本病例突显了半腓肠肌和半比目鱼肌联合肌瓣在处理复杂下肢损伤，特别是涉及大面积软组织缺损和血管损伤时的多功能性和有效性。

患者接受了定期随访，直至伤口完全愈合。皮瓣保持存活，无需进一步手术干预。患者在3周时恢复部分负重能力，17周时恢复完全负重能力，并实现完全独立，在17周结束时恢复了正常的日常活动。

本病例强调了半腓肠肌和半比目鱼肌联合肌瓣作为处理复杂下肢损伤（尤其是在存在大面积软组织缺损和血管损伤时）的一种可靠替代方案的有效性和多功能性。该方法无需显微外科技术即可简化重建过程，同时保持了功能和美观效果。

术前CT血管造影和细致的术中规划是确保该技术成功的关键，同时也强调了术前CT血管造影和术中规划在类似病例中的重要性。患者的完全康复和恢复正常活动突显了该方法在具有挑战性的临床情景中取得良好预后的潜力，从而扩大了重建外科中保肢的范围。