一、概述

1、定义

  • 炎症性肠病（IBD）：特发性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）

  • 溃疡性结肠炎（UC）：结肠粘膜肌粘膜下层连续性炎症，常先累及直肠，向全结肠扩散

  • 克罗恩病（CD）：非连续性全层炎症，常累及末端回肠，结肠和肛周

2、危险因素

  • 环境因素、遗传、微生物因素、免疫失衡

  • 环境作用于遗传易感者，免疫系统无法清除肠腔内微生物或食物等抗原，肠上皮细胞通透性增加，导致过度免疫反应

二、溃疡型结肠炎（UC）

1、诊断标准

  • 缺乏金标准，结合临床、实验室、影像、内镜及病理综合分析，排除感染及其他非感染肠炎后诊断

（1）临床表现

  • 常见诱因

    • 精神刺激，过度疲劳，饮食失调，继发感染等

  • 常发生于青壮年（20-49岁），性别差异不明显

  • 临床表现

    • 持续或反复腹泻、黏液脓血便（最常见症状），伴腹痛、里急后重

    • 直肠乙状结肠炎少出可出现便秘，排便困难

    • 不同程度全身症状

      • 重度UC可因贫血出现乏力，低Alb出现外周水肿，发热等表现

      • 骨病（最常见）：外周关节痛，关节炎，骨软化，强脊

      • 皮肤：结节性红斑，坏疽性脓皮病

      • 眼：结膜炎，虹膜炎

      • 其他：肾结石，PBC，血栓性静脉炎等

  • 病程

    • 多在4-6周以上

    • ＜6周腹泻需鉴别感染性肠炎

（2）肠镜

  • 一般表现

    • 病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布

  • 分度

    • 轻度炎症：红斑、黏膜充血、血管纹理消失

    • 中度炎症：血管形态消失、黏膜糜烂，粗糙颗粒状、接触性出血

    • 重度炎症：黏膜自发性出血及溃疡

（UC轻型：细微上皮缺损小溃疡，血管透见消失）

（UC中型：珊瑚礁状粘膜，弥漫性溃疡，残存粘膜凹凸不平，易出血，粘液附着）

（UC重型：水蛭样假性息肉，溃疡形成，可见息肉样残存粘膜）

  • 缓解期

    • 可见正常黏膜，部分有假性息肉，瘢痕样改变

    • 病程较长：黏膜萎缩致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，炎性息肉

  • 合并感染

    • 伴巨细胞病毒（CMV）感染：可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失

（UC合并CMV）

（3）活检

  • 取材

    • 多段、多点取材

    • 肠道狭窄处多部位活检排除结直肠癌

    • 无法活检时，应完善CT结肠成像检查

  • 组织学表现

    • 活动期

      • 固有膜内弥漫性炎性细胞浸润，隐窝炎（上皮细胞间中性粒细胞浸润），隐窝脓肿

      • 隐窝结构改变，大小形态不规则，杯状细胞减少等

      • 黏膜表面糜烂、浅溃疡形成、可见肉芽组织

    • 缓解期

      • 黏膜糜烂或溃疡愈合

      • 固有膜内炎性细胞浸润减少

      • 隐窝结构改变（隐窝分支、减少或萎缩），Paneth细胞化生

    • 内镜下愈合≠组织学愈合

      • 内镜下缓解的病例，部分组织学炎症反应持续存在

（4）其他检查

  • 钡剂灌肠

    • 无条件行结肠镜检查

    • 主要改变：

      • 黏膜粗乱颗粒样改变

      • 肠管边缘毛刺样，肠壁多发性小充盈缺损

      • 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样

  • CT结肠成像

    • 肠腔狭窄肠镜无法通过

  • 手术标本

    • 病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累

2、诊断步骤

3、鉴别诊断

4、疾病评估

（1）临床类型

  • 初发型

    • 无既往病史，首次发作，

    • 需注意鉴别诊断，涉及缓解后如何维持治疗

  • 慢性复发型

    • 临床缓解期再次出现症状，临床上最常见

（2）病变范围：蒙特利尔分型

（3）活动期严重程度：改良Truelove-Witts分型

（3）肠外表现及并发症

  • 肠外表现

    • 关节损伤：外周关节炎、脊柱关节炎等

    • 皮肤黏膜表现：口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病

    • 眼部病变：虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等

    • 肝胆疾病：脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等

    • 血栓栓塞性疾病

  • 并发症

    • 中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、癌前病变及癌变

5、治疗

（1）治疗目标：诱导并维持临床缓解，防治并发症

（2）活动期治疗

  • 轻度UC

    • 氨基水杨酸制剂

      • 治疗UC主要药物

      • 柳氮磺吡啶（SASP）

        • 疗效与5-ASA类似，不良反应更多

      • 5-氨基水杨酸（5-ASA）

        • 不同类型5⁃ASA制剂疗效无明显差异

        • 每天1次顿服美沙拉嗪与分次服用等效

        • 一般用法（0.5g/袋）：1g q8h ~ 1g qid

    • 激素

      • 氨基水杨酸制剂治疗无效者，病变广泛，可改用口服激素

  • 中度UC

  • 重度UC

  • 其他类型UC

（2）手术治疗

  • 绝对指征

    • 大出血、穿孔、癌变，及高度疑为癌变

  • 相对指征

    • 内科治疗无效重度UC

    • 合并中毒性巨结肠，内科治疗无效

    • 内科疗效不佳，药物严重不良反应影响生命质量

6、疗效标准

  • 定义

  • 改良Mayo评分

7、缓解期治疗及癌变监测

三、克罗恩病
1、诊断标准

  • 缺乏金标准，结合临床、实验室、影像、内镜及病理分析并密切随访

（1）临床表现

  • 常发生于青春期（18-35岁），男性略多于女性

  • 临床表现

（2）实验室检查

  • 评估炎症反应程度、营养状况

  • 初步检查

    • 血常规（贫血常见，PLT增高）、CRP↑、ESR↑、Alb↓、凝血（纤维蛋白原增加）

  • 有条件

    • 粪钙卫蛋白、ASCA（CD阳性55%，UC15%）、pANCA（UC阳性50%，CD20%）

（3）内镜

  • 肠镜

    • 早期CD为阿弗他溃疡，逐渐融合呈纵行溃疡

    • 非连续改变，病变间黏膜正常

    • 其他常见：卵石征、肠壁增厚伴狭窄、团簇样息肉增生

    • 少见：直肠受累、瘘管开口、环周及连续病变

    • 注：无论是确诊或疑诊CD，均需完善上消化道及小肠评估受累情况

  • 小肠检查

    • 小肠胶囊内镜（SBCE）

      • 适用于疑诊CD但肠镜及小肠影像学检查阴性

      • SBCE阴性倾向排除CD

      • SBCE阳性需综合分析进一步检查证实

    • 小肠镜（BAE）

      • 适用于

        • 其他检查（SBCE、影像学）发现小肠病变

        • 其他检查阴性而临床高度怀疑小肠病变

        • 已确诊CD需要BAE检查指导治疗

      • 小肠CD特征与结肠镜所见相同

  • 胃镜

    • 少部分CD累及上消化道

    • 有上消化道症状、儿童、IBD类型待定（IBDU）应行胃镜检查

（4）病理组织学检查

  • 多点取材：病变和非病变部位

  • 内镜活检诊断

    • 局灶性的慢性炎症反应

    • 局灶性隐窝结构异常

    • 非干酪样肉芽肿

（5）影像学检查

  • CTE/MRE

    • 评估小肠病变的标准影像学检查

    • 可反映：肠壁炎症反应、病变范围、狭窄、并发症（瘘、腹腔脓肿、蜂窝织炎）

    • 活动期CD典型CTE表现

      • 肠壁明显增厚（＞4 mm）

      • 肠黏膜强化伴肠壁分层改变

        • 靶症/双晕征：黏膜内环和浆膜外环明显强化

      • 肠系膜血管增多扩张扭曲，呈木梳征，系膜脂肪密度增高模糊

      • 肠系膜淋巴结肿大

    • MRE与CTE精确性相似，较费时，无射线暴露

      炎症性肠病（IBD）诊断与治疗

    • 直肠MRI：确定肛周病变位置和范围

  • 钡剂灌肠及小肠钡剂造影

    • 钡剂灌肠：已被结肠镜取代，适用于肠腔狭窄无法进镜者

    • 小肠钡剂造影：敏感性低，已被CTE/MRE代替

    • X线所见：多发性、跳跃性病变，裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管

2、诊断步骤

  • 排除其他疾病

  • 诊断思路

  • WHO推荐CD诊断标准

3、鉴别诊断

（1）CD和肠结核

  • 难以鉴别，干酪样坏死性肉芽肿为肠结核特异指标（检出率低）

  • 鉴别困难者

    • 可诊断性抗结核治疗2-4周，症状可明显改善，2-3个月后结肠镜提示病变痊愈或好转，支持肠结核，可继续完成抗结核疗程

倾向CD 倾向肠结核 其他检查

  • 肛瘘、肛周脓肿

  • 腹腔脓肿

  • 反复发作口腔溃疡

  • 皮肤结节性红斑

结肠镜

  • 纵行溃疡

  • 卵石征

  • 病变累及≥4肠段

  • 病变累及直肠肛管

  • 伴活动性肺结核

  • PPD强阳性

结肠镜

  • 环形溃疡

  • 回盲瓣固定开放

活检

  • 肉芽肿在固有层

  • 数目多、直径大

  • 伴融合

  • 抗酸染色阳性

  • 结核DNA检测

  • 干扰素γ释放试验

CT：腹腔肿大淋巴结坏死

（2）CD和UC

  • IBDU：仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD的特征

  • 未定型结肠炎（IC）：结肠手术后病理难无法区分UC和CD

（3）其他

  • 肠白塞、感染性肠炎（HIV、血吸虫、阿米巴、C.diff、CMV等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性（如NSAID）肠病、嗜酸粒细胞性肠炎、风湿性疾病（SLE、原发性血管炎等）、肠道淋巴瘤、憩室炎、转流性肠炎等

4、疾病评估

（1）临床类型（蒙特利尔CD表型）

（2）疾病活动性的严重程度：克罗恩病活动指数（CDAI）

  • Harvey-Bradshaw简化CDAI算法

  • Best CDAI算法

（3）其他判断方法

  • 内镜下病变严重程度

    • 简化判断：溃疡的深浅、大小、范围和伴随狭窄情况

    • 精确评估

      • 克罗恩病内镜严重程度指数（CDEIS）

      • 克罗恩病简化内镜评分（SES-CD）

  • 高水平CRP提示疾病活动（除外合并病原体感染），指导治疗及疗效随访的重要指标

5、治疗

（1）活动期

  • 一般治疗

    • 戒烟

      • 吸烟会降低药效，增加手术率和术后复发率

    • 营养支持

      • 检测患者BMI、铁、钙、维生素（特别是VD、VB12）

      • 重症患者首选肠内营养，不足时辅以肠外营养

  • 药物选择

  • 治疗方案制定

    • 病情难以控制高危因素

      • 肛周病变

      • 广泛性病变（累及肠段累计＞100cm）

      • 食管胃十二指肠病变

      • 发病年龄小

      • 首次发病即需激素治疗

    • 有2个或以上高危因素开始时宜早期积极治疗

（2）缓解期

  • 适应症

    • 激素或生物制剂诱导缓解CD患者

    • 激素依赖CD是维持治疗的绝对指征

    • 其他情况考虑维持治疗

      • 重度CD药物诱导缓解后

      • 复发频繁CD

      • 有病情难以控制高危因素

  • 药物

    • 氨基水杨酸制剂

      • 适用氨基水杨酸制剂诱导缓解后

      • 激素诱导缓解后维持疗效不确定

    • 硫嘌呤类或甲氨蝶呤

      • 激素诱导缓解后维持最常用药物

      • 硫唑嘌呤不耐受考虑6-巯基嘌呤，硫嘌呤类无效或不能耐受考虑甲氨蝶呤

      • 维持治疗期间复发

        • 首先检查依从性和药物浓度是否足够

        • 排除后可用抗TNF⁃α单抗诱导缓解维持

    • 抗TNF⁃α单克隆抗体

      • 使用单抗诱导缓解后应以单抗维持治疗

（3）肛瘘

  • 症状、查体（肛门指检）、直肠MRI、超声等

    • 了解是否合并感染以及瘘管的解剖结构

  • 脓肿形成

    • 外科引流，抗菌治疗

  • 无症状单纯肛瘘无需处理

  • 有症状单纯肛瘘、复杂性肛瘘

    • 首选抗菌药物（环丙沙星+甲硝唑）治疗

    • 硫唑嘌呤类维持治疗

    • 必要时手术治疗

    • IFX+外科+抗感染联合疗效较好

（4）手术治疗指征

  • CD并发症

    • 肠梗阻：肠段切除术或狭窄成形术

    • 腹腔脓肿：先经皮引流和抗感染，必要时手术

    • 瘘管形成

    • 急性穿孔

    • 大出血：内科治疗无效而危及生命

    • 癌变

  • 内科治疗无效

    • 激素治疗无效的重度CD

    • 内科疗效不佳，药物不良反应严重影响生命质量

6、疗效标准

（1）CDAI判断标准

  • 疾病活动：CDAI≥150分

  • 临床缓解：CDAI＜150分

    • 撤离激素的临床缓解：缓解期停用激素

  • 有效：CDAI下降≥100分

  • 复发：治疗进入缓解期后，CD症状再次出现

    • 炎症指标、内镜、影像学提示疾病活动

    • 建议以CDAI＞150分且较前升高100分为标准

（2）手术相关评价

  • 术后复发：手术切除后再次出现病理损伤

  • 形态学复发

    • 手术切除明显病变后，内镜及影像学等发现肠道新病变，但患者无明显临床症状

    • 吻合口和回肠新末端处内镜下复发采用Rutgeerts评分

      • 充血和水肿不能单独作为术后复发的表现

  • 临床复发

    • 手术切除明显病变后，CD症状复发伴内镜下复发

（3）黏膜愈合

  • 黏膜愈合是CD药物疗效的客观指标

  • 多数研究以溃疡消失为标准，也有以CDEIS评分为标准

四、IBD治疗药物使用方法

1、氨基水杨酸制剂

2、激素

（1）泼尼松

  • 0.75-1mg/kg/d（其他激素折算）

  • 症状完全缓解开始逐步减量

    • 每周减5mg

    • 减至20mg/d时每周减2.5mg至停用

    • 快速减量会导致早期复发

  • 注意药物不良反应，宜同时补充钙剂和VD

（2）布地奈德

  • 3mg，tid，po

  • 一般8-12周临床缓解后改为3mg，bid

  • 延长疗程可提高疗效，但不超过6-9个月

  • 该药为局部激素，不良反应少于全身作用激素

（3）换算关系

  • 可的松25 = 氢化可的松20 =泼尼松5 = 泼尼松龙5 = 甲泼尼龙4 = 倍他米松0.6 = 地塞米松0.75

  • 口服激素换算原则（一片对一片）：一片地塞米松=一片泼尼松=一片甲基泼尼松龙 =一片氢化可的松）

3、硫嘌呤类

4、甲氨蝶呤

  • 国外推荐诱导剂量

    • 25mg qw im/ih

    • 12周缓解后改为15mg qw im/ih或口服，疗程1年

  • 我国人群的剂量和疗程尚无共识

  • 不良反应

    • 早期胃肠道反应常见，常规使用叶酸减轻胃肠道反应

    • 最初1月内每周、之后每月定期检查全血细胞和肝功能

    • 妊娠为甲氨蝶呤使用禁忌证

5、抗TNF⁃α单克隆抗体（IFX）

（1）使用方法

  • 5mg/kg，ivgtt

  • 第0、2、6周给予作为诱导缓解

  • 随后每隔8周给予相同剂量，长程维持

（2）原治疗药物

  • 激素

    • IFX前使用激素，继续原来治疗

    • 临床完全缓解后，激素逐步减量至停用

  • 免疫抑制剂

    • 原使用无效者，无需继续合用

    • IFX前未行免疫抑制剂治疗者，合用可提高撤离激素缓解率和黏膜愈合率

（3）维持期间复发应查找原因

  • 药物谷浓度不足

    • 增加剂量，或缩短给药间隔时间

  • 抗体产生

    • 未合用免疫抑制剂者，可加用免疫抑制剂

    • 也可换用其他治疗方案

（4）停药时机

  • 暂无共识

  • IFX维持达1年，无激素缓解，黏膜愈合，CRP正常者，可考虑停用，继以免疫抑制剂维持

  • 停用IFX后复发者，再次使用IFX可能仍然有效

参考文献

  1. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018）  中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组

  2. 实用内科学（第15版） 林果为等

  3. 胃肠诊断图谱 II 下消化道 八尾恒良等