贝赫切特综合征(又称白塞病)是一类可累及全身多脏器的慢性系统性血管炎症性疾病。
临床表现包括复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害等。该病可累及神经系统、消化道、肺、肾、附睾等，并且可累及全身大、中、小血管。
白塞病肠道受累称为肠型贝赫切特综合征(又称肠白塞病)。
肠白塞病分为2种亚型：Ⅰ型为有系统性白塞病，且存在典型肠道溃疡等肠道表现；Ⅱ型为无系统性白塞病，但存在典型肠道溃疡和其他肠道表现。
一、肠白塞病诊断
1.肠白塞病消化道症状以腹痛最常见，腹泻亦较常见
肠白塞病病变以累及回盲部多见，故腹痛部位多位于右下腹，
2.肠白塞病全身表现有发热、复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变、皮肤病变、关节炎、血管损害、神经系统疾病、血液系统疾病等。
3.肠白塞病常见并发症包括肠穿孔、消化道出血、肠瘘、腹腔脓肿、血栓栓塞等，合并骨髓异常增生综合征风险增加。
4.针刺试验对肠白塞病诊断有一定帮助。
60%的白塞病患者针刺试验呈阳性，49%的肠白塞病患者针刺试验呈阳性。
5.人白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)-B51等位基因检测对肠白塞病诊断有一定价值。
肠白塞病的典型结肠镜下表现是圆形或类圆形的深溃疡、火山口样溃疡，溃疡边缘清晰，呈单发或多发，多发数量<5个且互相不融合。最为典型的表现是回盲部边界清晰的单个巨大溃疡。结肠镜下典型的溃疡特征是诊断和鉴别诊断肠白塞病的重要依据之一。以位于回盲部或回肠末段的孤立、边界清晰、底部相对平坦且洁净的深大溃疡最为典型。
肠白塞具有以下五方面重要特征：①孤立溃疡；②大溃疡，直径为1-3cm；③圆形溃疡；④深溃疡；⑤与周围边界清晰。
6.胶囊内镜和小肠镜检查对发现和评估肠白塞病小肠受累有一定价值
小肠计算机断层扫描造影和磁共振小肠造影对辅助肠白塞病诊断和鉴别诊断，以及并发症的发现有一定价值。
小肠计算机断层扫描造影和磁共振小肠造影可以显示病变肠黏膜有无强化，肠壁厚度，以及肠系膜、周围淋巴结等肠管周围组织的病变，辅助医师发现肠道狭窄、肠瘘和腹腔脓肿等并发症。
7.肠白塞病的典型影像学特点：肠道受累节段<3处，受累节段长度一般<5 cm。
8.肠白塞病患者病变节段较短，肠壁增厚不明显，41.43%的患者肠病变节段长度<5 cm，97.14%的病变厚度<1 cm。
9.经腹部肠道超声对于肠瘘、腹腔脓肿、肠壁增厚等有一定监测价值
10.内镜黏膜活体组织检查(以下简称活检)和手术病理发现血管炎是肠白塞病确诊的部分依据，但不建议作为诊断的必要条件。
11.肠白塞病典型病理表现为小血管和中等大小血管炎，淋巴细胞围绕血管浸润，缺乏非干酪样肉芽肿。但血管炎多出现于溃疡基底深部，内镜黏膜活检发现典型血管炎的比例不高，因此，单独依靠病理活检确诊肠白塞病很困难。
12.中国肠白塞病诊断标准：符合2021年中华医学会风湿病学会分会发布的白塞病诊断标准同时具有白塞病相关典型肠道溃疡；或参考2009年韩国肠白塞病协作组提出的肠白塞病诊断标准。
符合上述白塞病诊断标准(≥4分)的同时具有典型肠道病变，如溃疡边缘清晰、呈圆形或类圆形的深溃疡、火山口样溃疡，即可临床诊断为肠白塞病。
肠白塞病疾病活动度评价
1.肠白塞病活动指数(disease activity index of intestinal Behçet′s disease，DAIBD)来评估肠白塞病的疾病活动度。
2.DAIBD评分项目包括患者在评分节点1周内的一般情况、体温、腹痛、腹部压痛程度、腹泻频率、有无腹部包块、合并的肠外表现和肠道并发症。
总分≤19分为临床缓解期
20~39分为轻度活动期
40~74分为中度活动期
≥75分为重度活动期。
肠道并发症包括肠瘘、肠穿孔、腹腔脓肿、肠梗阻，均为10分。
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症状 |
评分 |
症状 |
评分 |
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一般状况 好 一般 差 很差 极差 |
0 10 20 30 40 |
腹痛程度 无 轻 中 重 |
0 20 40 80 |
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腹部压痛 无 轻 中至重 |
0 10 20  |
肠外表现 口腔溃疡、外阴溃疡、眼部病变、皮损、关节痛 血管病变、中枢神经损害 |
(均5分) (均15分) |
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体温 <38 ℃ ≥38 ℃ |
0 10 |
腹泻频率 0 1~7 8~21 22~35 ≥36次 |
0 10 20 30 40 |
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腹部包块 无 有 |
0 10 |
肠道并发症 肠瘘、肠穿孔、腹腔脓肿、肠梗阻 |
均10分 |
3.CRP和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是反映肠白塞病炎症活动度的重要指标。粪钙防卫蛋白可帮助评价疾病活动度，但相关临床研究有限。
4.CRP≥44 mg/L是肠白塞病患者术后复发的独立预测因素
5.ESR与DAIBD、肠白塞病的内镜下溃疡活动程度呈正相关。
鉴别诊断
1.需与肠白塞病鉴别的疾病主要包括克罗恩病、肠结核、肠淋巴瘤、缺血性肠病、药物性肠病和其他感染性肠病等
2.肠白塞病与克罗恩病常有相似的临床特点，如均可出现反复口腔溃疡、腹痛、便血，C反应蛋白(C－reactive protein，CRP)等炎症指标升高，内镜下可见深大溃疡，并发肠穿孔、肠瘘等，影像学表现可见肠壁增厚和强化。
陈述意见1：口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变、皮肤病变如毛囊炎或痤疮样皮损、皮肤针刺试验阳性多见于肠白塞病，肠白塞病较少累及直肠肛管，较少发生肛瘘；克罗恩病则更多见肛周病变(43.3%比11.9%)。
陈述意见2：克罗恩病的典型内镜下表现为纵行溃疡、铺路石征和炎症性息肉；肠白塞病的典型内镜下表现为圆形或类圆形溃疡，溃疡边界清楚，炎症性息肉则较少见。
陈述意见3：肠白塞病的肠壁增厚和强化程度均较克罗恩病轻，多呈轻、中度强化。克罗恩病肠系膜侧肠壁病变往往较对侧更为严重，部分病例可出现肠系膜脂肪增生或脂肪爬行征，这些克罗恩病特征性表现鲜见于肠白塞病。
陈述意见4：肠白塞病典型病理表现为血管炎，但血管炎的检出率仅为21%。克罗恩病典型病理学表现为上皮样肉芽肿，但其检出率仅约30%，二者的典型病理学表现检出率均较低，诊断价值有限。
肠白塞病治疗方案
(一)活动期诱导缓解治疗
推荐意见1
轻、中度肠白塞病患者可使用氨基水杨酸(aminosalicylic acid，ASA)制剂。
中重度活动期肠白塞病患者建议使用糖皮质激素联合免疫抑制剂或应用抗肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α单克隆抗体；
重度和(或)难治性患者应使用抗TNF-α单抗，也可尝试抗TNF-α单抗联合免疫抑制剂。
推荐意见2：伴严重全身症状或肠道并发症如深大溃疡、狭窄、瘘管、出血和穿孔者可短期给予全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)治疗，需警惕静脉导管相关感染和血栓风险，尽快过渡至肠内营养治疗。肠穿孔、严重狭窄致肠梗阻、腹腔脓肿和消化道大出血者需要进行外科治疗；药物治疗反应差，且因肠瘘等肠道并发症生活质量低下者亦建议行外科治疗。
(二)缓解期维持治疗
推荐意见1：活动期使用ASA制剂诱导缓解后可继续用于缓解期维持治疗。
推荐意见2：硫唑嘌呤常用于缓解期维持治疗和预防术后复发。
推荐意见3：活动期对抗TNF-α单抗有应答的患者于缓解期可继续使用抗TNF-α单抗维持治疗。
ASA制剂，包括5-ASA和柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)
建议活动期的5-ASA使用剂量为3~4 g/d，缓解期为2~3 g/d。
因SASP具有抗风湿性关节炎的疗效，合并关节炎尤其是外周性关节炎患者可考虑使用SASP，推荐剂量为3~4 g/d。
糖皮质激素
中重度活动期肠白塞病，尤其伴有严重的全身症状，以及对ASA制剂治疗无效者。治疗方案：0.75~1.00 mg/kg/d，症状完全缓解后逐步减量，每周减5 mg，减至20 mg/d后每周减2.5 mg，直至停用。
免疫调节剂主要包括巯嘌呤类药物(6-巯基嘌呤及其前体药物硫唑嘌呤)、沙利度胺、环磷酰胺、氨甲蝶呤、他克莫司等。
推荐1 巯嘌呤类药物用于中重度、激素依赖或对抗TNF-α单抗无效的肠白塞病患者的缓解期维持治疗，可与抗TNF-α单抗联合使用，也可用于术后维持治疗、预防疾病复发。
推荐2 推荐沙利度胺用于中重度和(或)糖皮质激素依赖、无效的肠白塞病患者。
推荐意见3：推荐环磷酰胺用于糖皮质激素依赖或无效的难治性肠白塞病患者的诱导缓解治
环磷酰胺的推荐使用剂量为≤2 mg·kg/d(口服)或1 g、0.75~1.00 g/m2(静脉输注)，每月1次。环磷酰胺是治疗神经系统和血管白塞病的有效药物，但目前其治疗肠白塞病的证据不多.
推荐意见4：氨甲蝶呤、他克莫司、环孢素等其他免疫调节剂单药治疗肠白塞病的疗效尚不清楚.
推荐意见5：抗TNF-α单抗包括英夫利昔单抗和阿达木单抗。
对中重度疾病活动期，以及对传统治疗如ASA制剂、糖皮质激素和巯嘌呤类药物无效的难治性肠白塞病患者有诱导和维持缓解作用。
推荐英夫利昔单抗使用剂量：活动期第0、2、6周时静脉给药5 mg/kg，有应答的患者进行缓解期治疗(5 mg/kg，8周1次)。
推荐阿达木单抗使用剂量：活动期第0、2、4周分别皮下注射160、80、40 mg，有应答的患者考虑每隔1周进行1次40 mg的缓解期治疗。
推荐意见6：其他生物制剂主要包括IL－1抑制剂[阿那白滞素(anakinra)、康纳单抗(canakinumab)]，IL－12/IL－23拮抗剂可能对治疗白塞病有一定疗效，但证据有限，且缺乏对肠白塞病的相关治疗证据.
目前对肠白塞病患者尚无标准的停药方案。对有重要脏器受累(眼、心血管、肺、消化系统、神经系统等)者，建议根据患者的年龄、性别、疾病严重程度，在疾病缓解2~5年后逐渐减少免疫抑制剂的剂量。任何停药方案都需要专家建议