非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤（ALT/WDLPS）是一种具有局部侵袭性生物学行为的间叶性肿瘤，肿瘤部分或全部由近似成熟的脂肪组织构成，脂肪细胞常大小不等，至少有局灶的脂肪细胞和间质细胞存在核的异型性，可见数量不等的单泡状/多泡状脂肪母细胞。是成人脂肪肉瘤中最常见的类型，占所有脂肪肉瘤的40%-45%。
1、非典型性脂肪肉瘤（ALT）多适用于浅表皮下或肢体且在手术时能被完整切除者，而高分化脂肪肉瘤（WDLPS）多适用于发生于深部体腔者（特别是腹膜后和纵隔，也包括精索），发生于这些部位的肿瘤常难以彻底清除，容易复发，并且难以控制，最终可导致患者死亡。
2、发生于深部软组织的高分化脂肪肉瘤（WDLPS）容易发生术后复发，但不发生远处转移，虽然在名称中含有肉瘤二字，且ICD-O中的生物学行为编码为3，但在生物学行为上属于中间型局部侵袭性肿瘤。
3、ALT/WDLPS可发生去分化，去分化后肿瘤的恶性程度可明显提高，此时不仅可发生局部复发，还可发生远处转移。
·年龄：多发生于40-80岁的中老年人，偶可发生于青少年（＜5%），发生于儿童者极为罕见，可伴有Li-Fraumeni综合征。男性多见，发生于腹膜后者以女性多见。
·部位：好发于腹膜后和下肢（尤其是大腿），其次为睾丸旁、腹股沟和精索，少数病例位于纵隔、胸腔、头颈部（包括咽喉部和口腔）和外阴等处。部分病例可发生于皮下。
·表现：大多数病例表现为深部软组织内缓慢生长的无痛性肿块，病程数月至数年。10%-15%的病例可伴有疼痛感。发生于腹腔或腹膜后者常不易被发现，临床发现时肿块常已较大，可超过20cm，而临床上可无任何症状。部分患者可表现为腹部巨大膨隆。
·肿瘤体积多较大，多结节状或分叶状，有菲薄的纤维性包膜，位于腹膜后者尚含有多个大小不一的卫星结节。少数情况下，可呈浸润性生长。
·切面呈黄色，似脂肪瘤，可伴有出血和梗死等继发性改变。硬化性脂肪肉瘤切面呈灰白色，质地坚韧，纤维样。
腹膜后肿瘤，包含多个大小不等的肿瘤结节（卫星结节）
根据肿瘤内的细胞组成，分为脂肪瘤样型、硬化型和炎症型三种亚型。
·最多见。主要由成熟脂肪组织和少量散在的脂肪母细胞组成，并由纤维组织分隔成大小不等的小叶，小叶内的脂肪细胞大小不一致是本型的特点之一。
·在纤维性分隔内可见散在的核深染、外形不规则的异型梭形细胞、畸形细胞或多核样细胞。也可出现在较大的血管壁处。
纤维性分隔内可见散在的核深染、外形不规则的异型梭形细胞、畸形细胞或多核样细胞。
·多泡状或单泡状脂肪母细胞在病例之间多少不等，可多而易见，也可极少而难以找见。
1、不能仅凭脂肪母细胞来确诊为脂肪肉瘤，必须结合其他形态，因为脂肪母细胞也可出现在一些良性的脂肪肿瘤内，如脂肪母细胞瘤、棕色脂肪瘤和软骨样脂肪瘤等。
2、脂肪母细胞不是诊断脂肪肉瘤时所必需，即便无明显的脂肪母细胞，根据其他形态特点仍可作出脂肪肉瘤的诊断。
·极少数高分化脂肪肉瘤内同时含有异源性成分，如化生性软骨、骨、平滑肌和横纹肌等，其中伴有平滑肌分化者也称脂肪平滑肌肉瘤。部分发生于腹膜后的脂肪瘤样脂肪肉瘤可伴有黏液样变性，此时容易被误诊为黏液样脂肪肉瘤。少数病例可含有类似棕色脂肪瘤样区域。
·镜下脂肪成分稀少，主要由致密的胶原纤维化区域组成，其内的梭形细胞有一定的异型性，并可见核深染的畸形细胞，以及少量的多泡状脂肪母细胞（S-100标记阳性）。
·当纤维组织占据肿瘤的绝大部分而脂肪细胞很少时，容易被误诊为其他各种类型的梭形细胞肿瘤。
·比较少见，多发生于腹膜后，是指在脂肪瘤样脂肪肉瘤或硬化型脂肪肉瘤内含有数量不等的淋巴细胞和浆细胞浸润，常形成结节状的聚集灶或生发中心。
·有时脂肪成分可被炎症背景所掩盖，易被误诊为其他肿瘤，如炎性肌纤维母细胞瘤、Castleman病和恶性淋巴瘤等，此时肿瘤内特征性的怪异间质细胞是有价值的诊断线索。
联合使用MDM2、CDK4和p16对ALT/WDLPS和DDLPS(去分化脂肪肉瘤)与其他脂肪肿瘤的鉴别诊断中有一定的价值，但最可靠的检测为FISH。
·ALT/WDLPS标志性的遗传学改变为存在巨标记和超额环状染色体，其内有12q14-15的扩增序列，其中MDM2基因为主要的驱动基因，其他基因包括TSPAN31、CDK4(12q14.1)、HMGA2(12q14.3)、YEATS4、CPM和FRS2(12q15)。
·检测MDM2基因扩增被认为是鉴别ALT/WDLPS与良性脂肪肿瘤的“金标准”。
·除12q14-15的扩增序列外，常含有其他片段的共扩增，最常见者为1q21-25。
·另一比较特征的形态是超额环状染色体含有新着丝粒。
有研究者认为，以下病变应加做FISH检测MDM2基因扩增：①复发性肿瘤；②患者年龄在50岁以上，肿瘤位于肢体深部，直径＞10cm；③疑有异型的肿瘤；④位于腹膜后/盆腔/腹腔的病变及其他特殊情形。
【鉴别诊断】
包括良性脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、软骨样脂肪瘤、棕色脂肪瘤和多形性脂肪瘤等。有时良性脂肪瘤也可有细胞大小不等的现象，主要由于坏死或萎缩所致，但此时常伴有泡沫样组织细胞反应，间质不见核增大浓染的非典型细胞。良性肿瘤中偶可见Lochkern细胞(脂滴内陷进细胞核中)，可被误认为是脂肪母细胞。此外，腹膜后也可发生巨大的良性脂肪肿瘤，并不全是脂肪瘤样脂肪肉瘤，需要细胞和分子遗传学的支持。
肿瘤细胞可程度不等表达CD34和S-100蛋白，Rb核表达缺失，FISH检测无MDM2/CDK4基因扩增。
有时可含有脂肪肉瘤样成分，形态上与高分化脂肪肉瘤难以区分，但分子遗传学显示无MDM2和CDK4的扩增。
是一种结膜下眶脂肪脱垂，可为双侧性或单侧性。与正常脂肪不同的是，眶内脂肪疝可含有花环样巨细胞，可被误认为是脂肪母细胞，从而被误诊为脂肪肉瘤。
发生于腹膜后的非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤可发生程度不等的黏液样变性，明显时可被误诊为黏液样脂肪肉瘤。黏液样脂肪肉瘤常见于中青年，极少发生于腹膜后，FISH检测无MDM2扩增，但可显示DDIT3基因易位。
可被误诊为脂肪瘤样脂肪肉瘤，但仔细阅片可在脂肪细胞间或一些血管周围见到梭形或上皮样PEC，加做HMB45、Melan-A标记有助于识别，FISH检测无MDM2基因扩增。
有时脂肪坏死可伴有脂肪细胞之间泡沫样组织细胞反应和多少不等的多核巨细胞反应，巨噬细胞的核通常小、居中，具有良性形态，其内的脂滴多呈小泡状、均匀分布，不挤压巨噬细胞的核。但脂肪坏死中组织细胞也可表达MDM2，可被误认为是非典型性脂肪瘤样肿瘤。
炎症性脂肪肉瘤需注意与之鉴别，IMT含有表达actin和/或desmin的胖梭形肌纤维母细胞，约40%病例尚可表达ALK，肿瘤内无脂肪母细胞。
注意：在ALT/WDLPS的诊断和鉴别诊断过程中，常需要对标本进行广泛取材，以发现特征性改变而明确诊断，困难病例可行MDM2基因扩增以明确诊断。
完整切除肿瘤，位于腹腔内或腹膜后者，有时需行联合脏器切除，包括肠和肾等。无法完整切除者，可行减瘤术。
·为局部侵袭性中间性肿瘤，可局部复发。当进展为去分化脂肪肉瘤时可发生转移。
·肿瘤的复发率、去分化发生率及总体生存率与发生部位密切相关。位于皮下者通过局部完整切除可获治愈，复发率低，去分化发生率低于2%-5%。位于深部者常因不能彻底切除肿瘤而易发生局部复发，其中位于肢体者局部复发率可达43%，位于腹膜后者可高达91%，位于腹股沟者可达79%。
·肿瘤经多次复发可发生去分化，其概率为：位于肢体者为6%，位于腹膜后者为17%，位于腹股沟者为28%。中位死亡时间为6-11年。
注：公众号内容为作者本人学习笔记，本篇内容参考王坚、朱雄增《软组织肿瘤病理学》第2版；王坚、范钦和《临床病理诊断与鉴别诊断-软组织疾病》。如造成侵权，请联系删除。作者能力有限，如有错误之处，请指正。
|